NEUROINFEKSI ..............ppt (1).pptx

.

1. NEUROINFEKSI

2. ENCEPHALITIS

3. Definition Encephalitis, an inflammation of the brain parenchyma which presents as diffuse and/or focal neuropsychological dysfunction

4. Etiology Infectious : Viral (HSV-VZV-CMV-EBV-Arboviruses- Ticoviruses ) Parasitic ( Toxoplasmosis) Bacterial rare ( Mycoplasm )​​ ​Non-infectious : Post infection ( demylinating process) Autoimmune

5. Epidemiology Determining the true incidence of encephalitis is impossible HSE is relatively rare; the overall incidence is 0.2 per 100,000, with neonatal HSV infection occurring in 2-3 per 10,000 live births The arbovirus group is the most common cause of episodic encephalitis

6. Pathophysiology Infectious : Many viruses are transmitted by humans, though most cases of HSE are thought to be reactivation of HSV lying dormant in the trigeminal ganglia Mosquitoes or ticks inoculate arbovirus, and rabies virus is transferred via an infected animal bite or exposure to animal secretions With some viruses, such as varicella-zoster virus (VZV) and cytomegalovirus (CMV), an immune-compromised state is usually necessary to develop clinically apparent encephalitis In general, the virus replicates outside the CNS and gains entry to the CNS either by hematogenous spread or by travel along neural pathways ( eg , rabies virus, HSV, VZV)

7. Non-infectious : The etiology of slow virus infections, such as those implicated in the measles-related subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) and progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), is poorly understood

8. Presentation Presentation The classic presentation is encephalopathy with diffuse or focal neurologic symptoms, including Behavioral and personality changes, with decreased level of consciousness Neck pain, stiffness Photophobia Lethargy Generalized or focal seizures (60% of children with CE) Acute confusion or amnestic states Flaccid paralysis (10% of patients with WNE) Focal findings, such as hemiparesis, focal seizures, and autonomic dysfunction Movement disorders (St Louis encephalitis, eastern equine encephalitis [EEE], Ataxia Cranial nerve defects

9. Diagnostic Gram staining to rule out bacterial meningitis PCR for HSV DNA 100% specific and 75-98% sensitive within the first 25-45 hours. Types 1 and 2 cross-react, but no cross-reactivity with other herpes viruses occurs Virus culture when viruses other than HSV are suspected( Mumps, Measles, Influenza, Parainfluenza) or in case PCR is not available In HSE, electroencephalography (EEG) often documents characteristic paroxysmal lateral epileptiform discharges (PLEDs), even before neuroradiography changes. Eventually, PLEDs are positive in 80% of cases; however, the presence of PLEDs is not pathognomonic for HSE Brain Biopsy: Although most histologic features are nonspecific, brain biopsy is the criterion standard because of its 96% sensitivity and 100% specificity.

10. Complications ​Seizures ​​Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) ​​Increased intracranial pressure (ICP) ​Coma

11. (a) CT in the early stages of herpes encephalitis showing reduced attenuation in the right temporal lobe. (b) MR image showing bilateral changes involving the temporal lobes and right cingulate gyrus.

12. bilateral frontal cortex and subcortical white matter This is a typical pattern for viral encephalitis

13. Treatment For acutely ill patients is administration of the first dose or doses of acyclovir, with or without antibiotics or steroids, as quickly as possible. Steroid Empiric adult emergency treatment for herpes simplex virus (HSV) meningoencephalitis and varicella-zoster virus (VZV) encephalitis consists of acyclovir 10 mg/kg (infused over 1 h) q8h for 14-21 days In HIV-positive patients, consider foscarnet, given the increased incidence of acyclovir-resistant HSV and herpes zoster virus (HZV)

14. MENINGITIS

15. I NTRODUCTION Meningitis is a disease caused by the inflammation of the the meninges. The inflammation is usually caused by an infection of the fluid surrounding the brain and spinal cord. Meningitis can be life-threatening  medical emergency . 15

16. MENINGES 17 The meninges is the system of membranes which envelops the central nervous system. It has 3 layers: Dura mater Arachnoid mater Pia mater Subarachnoid space - the space which exists between the arachnoid and the pia mater, which is filled with cerebrospinal fluid.

17. CEREBROSPINAL FLUID Parameter Value Pressure 5 – 15 cmH 2 O Volume 100 – 160 ml Cl 116 – 122 mmol/l Glucose 45 – 80 mg/dl CSF/ serum glucose ratio >0,6 Lactate 1,0 – 2,0 mmol/l Total Protein 50 g/dl WBC <4/ ul Normal values of some CSF parameters in adults

18. APPROACH TO CNS INFECTION PATIENTS Asses for risk factors Physical examinations Determine the probable Infection sites Laboratory assesment Neuroimaging Lumbar puncture & CSF analysis

19. CAUSES OF MENINGITIS - Bacterial Viral Fungal Ricketsial ( Rocky mountain spotted fever) - Parasitic/ protozoal - Physical injury - Cancer - Certain drugs ( mainly, NSAIDs) 20

20. Bacterial - Haemophilus influenzae Listeria Meningococcus   Pneumococcus etc 6/19/2017 21

21. Premature babies and newborns (< 3 months):  group B streptococci, Listeria monocytogenes (serotype IVb ). Older children:  Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae  (serotypes 6, 9, 14, 18 and 23) and those under five by  Haemophilus influenzae  type B Adults:  N. meningitidis  and  S. pneumoniae  (80% of all cases) of bacterial meningitis, with increased risk of  L. monocytogenes  (>50yrs) 6/19/2017 22 ACUTE BACTERIAL MENINGITIS

22. PATHOGENESIS

23. CLINICAL FEATURES Headache Fever Loss of consciousness Photofobia Malaise Vomiting Seizure Meningeal signs: mis. tanda Kernig & Brudzinski Papiledema Occular nerve paralysis Rash Limb paresis 24 Clinical features are usually more rapid and severe. Often lead to death by 5 – 7 days

24. Kernig’s sign - is assessed with the patient lying supine, with the hip and knee flexed to 90 degrees. In a patient with a positive Kernig's sign, pain limits passive extension of the knee. Brudzinski I signs -A positive Brudzinski I sign occurs when flexion of the neck causes involuntary flexion of the knee and hip.

25. 6/19/2017 26

26. HAEMOPHILUS INFLUENZAE MENINGITIS Occurs mostly in children (6 months to 4 years). Gram-negative aerobic bacteria, normal throat microbiota Capsule antigen type b Prevented by Hib vaccine 27 Reduction in H.influenzae meningitis due to development of Hib vaccine

27. NEISSERIA MENINGITIS, (MENINGOCOCCAL MENINGITIS) Gram-negative aerobic cocci, capsule 10% of people are healthy nasopharyngeal carriers Begins as throat infection, rash Serotype B is most common in the United States Vaccination is recommended 28

28. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MENINGITIS, PNEUMOCOCCAL MENINGITIS Gram-positive cocci 70% of people are healthy nasopharyngeal carriers Most common in children (1 month to 4 years) Mortality: 30% in children, 80% in elderly Prevented by vaccination

29. Fungal Cryptococcus Coccidiodes Histoplasma Mucormycosis Aspergillus Candida (yeasts) Parasitic/protozoal Angiostrongylus Toxoplama Hydatid Amoeba Plasmodium Cysticercosis Viral Enterovirus (coxsackie, echovirus) Arboviral (mosquito-borne diseases) Influenza Herpes simplex virus type2 (especially in infants) Varicella zoster HIV Mumps Measles Other Etiologies Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis

30. VIRAL MENINGITIS Incubation period : 3 to 6 days. Duration of the illness : approx 7 to 10 days. Milder and occurs more often than bacterial meningitis. Affects children and adults under age 30. Most infections occur in children under age 5. Most viral meningitis is due to enteroviruses, that also can cause intestinal illness. Diagnosed by laboratory tests of a patient’s spinal fluid

31. 32

32. COMPLICATIONS Brain damage Buildup of fluid between the skull and brain ( subdural effusion) Hearing loss Hydrocephalus Seizures 33

33. DIAGNOSTIC Lumbar puncture (for CSF examination) > asses for contra indications CSF examination for cell count, glucose, and protein Gram stain, other special stains, and culture of CSF Chest x-ray MRI or CT scan of the head 34

34. DIAGNOSTIC Blood tests  are performed for markers of inflammation (e.g. C-reactive protein, complete blood count), as well as blood cultures. Most important is CSF examination by LP. Blood tests are done when it is C/I In severe forms of meningitis, monitoring of blood electrolytes may be important 35

35. CSF findings in different forms of meningitis Type of meningitis    Glucose  Protein Cells Acute bacterial low high PMNs often > 300/mm³ Acute viral normal normal or high mononuclear < 300/mm³ Tuberculous low high mononuclear and PMNs, < 300/mm³ Fungal low high < 300/mm³ Malignant low high usually mononuclear 36

36. TREATMENT Antibiotics for bacterial meningitis :Type vary depending on the bacteria causing the infection. Antibiotics are not effective in viral meningitis. Dexamethasone. Other medications and   intravenous   fluids will be used to treat symptoms such as brain swelling,   shock, and   seizures. General & nutrition care. 37

37. 38

38. TREATMENT Antiviral Pleconaril picornavirus (enterovirus and rhinovirus) Pocapavir enterovirus (poliovirus) Amenavir  VZV

39. 6/19/2017 40

40. PREVENTION Haemophilus vaccine ( HiB vaccine) in children. The pneumococcal conjugate vaccine is now a routine childhood immunization and is very effective at preventing pneumococcal meningitis. Household members and others in close contact with people who have meningococcal meningitis should receive preventive antibiotics. 41

41. MENINGITIS TB

42. MENINGITIS TB MTB: meningitis subakut tersering di klinik Insidens berbeda-beda di setiap negara Lebih banyak di negara berkembang Bandung: 80% dari kohort Vietnam: 56% pada kohort

43. DIAGNOSIS MENINGITIS TB Gejala meningitis: Demam Nyeri kepala Kaku kuduk Dengan / tanpa penurunan kesadaran ) Kelainan cairan serebrospinal (CSS): Leukositosis yang predominan limfosit Protein yang meningkat Perbandingan glukosa CSS:plasma < 50% Hal yang dapat menunjang diagnosis: Riwayat pengobatan TB Ada TB di tempat lain ( klinis , radiologis ) Thwaites et al, J Infect 2009; 59 : 167-187

44. DIAGNOSIS MENINGITIS TB LP penting untuk diagnosis MTB. Untuk meningkatkan keberhasilan : Jumlah CSS yang cukup (7mL-10mL) Prosedur laboratorium yang baik Sentifugasi 3000x G 20 menit 1 slide diperiksa 30 menit Kultur adalah diagnosis definit . Waktunya lama ( di atas 3 minggu ) Metoda baru (MODS): waktu diagnosis jadi < 2 minggu dan masih sulit dikerjakan tanpa alat yang memadai

45. DIAGNOSIS MENINGITIS TB PCR Belum jadi sarana diagnostik standar Metaanalisis (Pai) Sensitivitas 56% (95% CI: 46 - 66%) Spesifisitas 98% (95% CI: 97 - 99%) Positif mengkonfirmasi diagnosis, negatif tidak serta merta menyingkirkan diagnosis Kelebihan PCR: hasil positif setelah pengobatan sampai 1 bulan PCR kuantitatif untuk memeriksa respon pengobatan ( bukan untuk diagnostik ) Pai et al, Lancet Infect Dis 2003; 3(10) : 633-43

46. DIAGNOSIS MENINGITIS TB Algoritme diagnostik Pasien anak Hal yang berhubungan dengan diagnosis MTB: Riwayat sakit > 7 hari Atrofi papil Defisit neurologi fokal Gangguan gerak ekstrapiramidal Persentase netrofil di CSS < 50% Sensitivitas 98%, spesifisitas 98% ( jika didapatkan > 3 kriteria ) Kumar et al., Arch. Dis. Child. 1999; 81 ; 221-4

47. DIAGNOSIS MENINGITIS TB Algoritme diagnostik Pasien dewasa Hal yang berhubungan dengan diagnosis MTB: Usia < 36 tahun Leukosit darah perifer < 15.000 Riwayat sakit > 6 hari Leukosit di CSS < 760 Netrofil di CSS < 75% Sensitivitas 86%, spesifisitas 79% Thwaites 2002, Lancet; 360: 1287-92)

48. SISTEM SKORING KLINIS Sensitivitas untuk diagnosis TBM 99% Belum diujikan terhadap kelompok HIV+

49. DIAGNOSIS MENINGITIS TB Kategori diagnostic Thwaites MTB definite : Gejala klinis meningitis dan Gambaran LCS abnormal dan BTA di LCS ( mikroskopi ) dan/ atau kultur TB positif (PCR?) MTB probable : Gejala klinis meningitis dan Gambaran LCS abnormal dan Didapatkan setidaknya satu dari 2 hal berikut : Kecurigaan TB paru aktif (thorax foto ), Didapatkan BTA dari sampel lain selain LCS MTB possible : Gejala klinis meningitis dan Gambaran LCS abnormal dan Didapatkan setidaknya 4 dari 7 hal berikut : Riwayat menderita TB, Predominansi MN di LCS, Lama sakit > 5 hari , Rasio glukosa LCS: darah < 0.5, Penurunan kesadaran , Warna LCS kuning / xanthochrome, Didapatkan defisit neurologi fokal

50. GRADING MENINGITIS TB (MIRC) Grade I Sadar penuh , tanpa defisit neurologis fokal Grade II Grade 2a: GCS 15 dengan defisit neurologi fokal Grade 2b: GCS 10 – 14 dengan atau tanpa defisit Grade III GCS < 10 dengan atau tanpa defisit neuro fokal

51. PENGOBATAN MTB Rejimen pengobatan TBM di banyak negara berbeda-beda Sebagian besar mengikuti pola pengobatan TB paru fase inisial selama 2 bulan menggunakan 4 obat fase rumatan 7 – 10 bulan .

52. PENGOBATAN MTB Nama obat Dosis harian Rute Anak Dewasa Isoniazid 10-20 mg/kgBB (max. 500 mg) 300 mg Oral Rifampisin 10-20 mg/kgBB (max. 600 mg) 450 mg (< 50kg) 600 mg ( > 50kg) Oral Pirazinamid 30-35 mg/kgBB (max. 2 gram) 1,5gram (<50kg) 2,0 gram ( > 50 kg) Oral Etambutol 15-20 mg/kgBB (max. 1gram) 15 mg/kgBB Oral Thwaites et al, J Infect 2009; 59 : 167-187

53. PENGOBATAN MTB Linezolid  untuk TB resisten obat Bedaquiline TB resisten multi obat Delamanid dan pretomanid -> lini ke 2 atau 3

54. PERBANDINGAN CARA PEMBERIAN STEROID Thwaites et al, J Infect 2009; 59 : 167-187

55. STEROID PADA ORANG DEWASA Dari India, membandingkan dexa sesuai Thwaites dengan rejimen metilprednisolon Primary outcome: meninggal atau cacat berat dalam 6 bulan setelah randominasi Hasil: Tak ada perbedaan signifikan antara kelompok dexa , kelompok metilprednisolon dan kelompok kontrol Mungkin karena kecilnya sampel Malhotra, Annals Trop Med Parasitol; 103 (7) : ,625–34

56. KOMPLIKASI MTB Karena perjalanan penyakitnya : Arteritis infark otak (30-40% kasus ) Hidrosefalus Tuberkuloma Arachnoiditis: spinal, okuler Karena keadaan metabolik yang menyertai: Hiponatremi : SIADH atau CSWS Komplikasi akibat obat : drug induced hepatitis Interaksi obat TB dan ARV

57. KO-INFEKSI TB DAN HIV MTB di Indonesia: 20% HIV+ Sebagian besar tahu diagnosis HIV dalam perawatan perlunya dipikirkan skrining HIV pada setiap penderita dengan kecurigaan MTB Prinsip pengobatan antara pasien HIV- positif dengan HIV- negatif sama Infeksi HIV memperluas diagnosis diferensial ART mempengaruhi manajemen TB secara umum

58. Klinis berat dengan prognosis yang buruk Vietnam: Klinis : Median lama keluhan : 11 hari ( (range 2–90 hari ) 21,8% punya riwayat TB 41,4% datang dengan grade 3 Darah/CSF Median CD4 32 cells/mm3 Median sel LCS 438 sel /L 69% ZN + 87.9% kultur positif Drug resistance rate tinngi Outcome 67,2% meningal (median 20 hari ) Prediktor kematian : Grade TBM Kadar Na yang rendah Persentase limfosit yang rendah MTB TERKAIT HIV

59. KAPAN MEMULAI ARV? HIV dengan CD4 < 350 Antiretrovirus (ARV) dimulai tanpa melihat stadium HIV HIV stadium klinis 4 ARV dimulai tanpa melihat CD4 CD4 < 200 + IO : Terapi IO dahulu , ARV 2 minggu kemudian Kematian yang lebih rendah dari pada yang memulai ARV setelah 2 minggu

60. KAPAN MEMULAI ARV? Pasien TB paru dengan CD4 200-500 sel / μl Yang diberi ARV selama dalam pengobatan TB lebih banyak yang bertahan hidup dibanding dengan yang diberi ARV setelah selesai pengobatan OAT Pasien MTB tidak ada perbedaan survival antara yang menunda dengan yang menyegerakan ARV Pasien meningitis kripto ARV terlalu cepat ~ kematian lebih banyak

61. KAPAN MEMULAI ARV? Rekomendasi untuk memulai pengobatan ARV (derajat rekomendasi B, II) Kadar CD4 Tindakan yang direkomendasikan >200 sel/μl Tunda pemberian ARV selama mungkin, kalau bisa sampai selesai pengobatan TB. Mulai pemberian ARV jika didapatkan penurunan CD4 hingga < 200 selama terapi TB 100-200 sel/μl Mulai terapi ARV setelah kurang lebih 2 bulan pengobatan TB <100 sel/μl Mulai terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB Thwaites et al, J Infect 2009; 59 : 167-187

62. MALARIA SEREBRAL

63. PENDAHULUAN Malaria serebral 🡪 salah satu jenis malaria berat yang ditandai oleh adanya penurunan kesadaran dan atau kejang Mampu menyebabkan kematian Risiko resistensi obat antimalaria meningkat Penyebab utama: Plasmodium falciparum Lebih jarang: Plasmodium knowlesi 12/24/2017 64

64. Malaria serebral merupakan manifestasi malaria berat tersering: 21 – 50% Penyebab mortalitas utama pada kasus malaria pada anak Mortalitas: 1 – 3 juta orang meninggal per tahun di seluruh dunia karena malaria setiap tahun. Sebagian besar karena malaria serebral

65. 66 Definisi Malaria Berat

66. 67 Siklus Hidup

67. 68 PATOGENESIS Malaria serebral Parasit Lingkungan Host Hasil interaksi dari faktor parasit, host/ pejamu, dan lingkungan Menentukan manifestasi klinis, penyulit, dan prognosis Kompleks 🡪 pemahaan sampai ke tingkat molekular Beberapa hipotesis: Penyumbatan kapilar otak (sludging) Peningkatan permeabilitas kapilar otak Hipotesis mekanik Hipotesis sitokin/toksin

68. HIPOTESIS MEKANIK Hipotesis yang paling banyak diterima. Sekuetrasi 🡪 obstruksi mikrovaskular otak 🡪 iskemia & anoksia. Sekuestrasi : Eritrosit terinfeksi yang matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Dipengaruhi oleh sitoadherensi, rosetting , dan aglutinasi. Sitoadherensi : Melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada permukaan endotel pembuluh darah dengan perantaraan tonjolan-tonjolan ( knobs ) yang timbul di permukaan membran eritrosit yang terinfeksi tersebut. Terdapat molekul adhesif yang berperan sebagai ligan di permukaan knob yang dinamakan Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1 (PfEMP-1). Strain P. falciparum dengan kemampuan melakukan variasi antigenik besar pada PfEMP-1 akan lolos dari penghancuran sistem imun 🡪 proses sekuetrasi berjalan terus 🡪 malaria berat. Berbagai reseptor Pf.EMP-1 di endotel pembuluh darah adalah CD36, ICAM -1, ELAM-1, VCAM-1, trombospondin, asam hialuronat, dan kondroitin sulfat. Ekspresi ICAM-1 meningkat pada pasien malaria berat dibanding pada pasien malaria tanpa komplikasi . Ekspresi ICAM-1 dipengaruhi oleh beberapa sitokin seperti Il-1, TNF-α, IFN-γ. Ekspresi molekul adhesif paling tinggi di otak 🡪 Sitoadherensi terutama terjadi di otak

69. Rosetting : Perlekatan sebuah eritrosit terinfeksi parasit dengan beberapa eritrosit tidak terinfeksi sehingga berbentuk seperti bunga 🡪 obstruksi aliran darah lokal 🡪 mempermudah sitoadhrensi pada infeksi P. falciparum . Antibodi Plasmodium falciparum histidine rich protein-1 (Pf.HRP-1) menghambat pembentukan roset. Rosetting berperan penting dalam virulensi parasit dan ditemukan juga pada infeksi Plasmodium yang lain. Aglutinasi : Perlekatan dua atau lebih eritrosit terinfeksi parasit

70. HIPOTESIS SITOKIN/ TOKSIN Ruptur merozoit menyebabkan pelepasan sejumlah zat antigen/toksin yang memulai rangkaian produksi sitokin dari makrofag, monosit, dan endotel. Zat toksin yang penting adalah sejenis glikolipid bernama glycosylphosphatidylinositols (GPI). Pengikatan GPI dengan reseptornya (CD14) mengaktifkan makrofag dan sel-sel imunitas lain untuk menghasilkan sitokin proinflamasi. Sitokin –sitokin penting yang diproduksi pada malaria serebral adalah Il-1, Il-3, Il-6, leukotrien, TNF -α , dan IFN- γ . Produksi sitokin berkorelasi dengan parasitemia dan rosetting . Kadar TNF- α serum >100 pg/ml berhubungan dengan gangguan otak dan kematian. Peran oksidat nitrat ( nitric oxyde = NO) masih bersifat kontroversial karena berefek negatif terhadap fungsi sel namun juga memiliki efek positif. Plasmodium falciparum juga secara langsung ternyata mampu menghasilkan mediator radang seperti prostaglandin yang dapat menyebabkan panas dan penurunan kesadaran secara langsung.

71. Biopsi otak memperlihatkan kapilar tersumbar oleh parasit P. falciparum

72. GAMBARAN KLINIS Penurunan kesadaran (GCS <15) Koma Kejang Perubahan perilaku 73 Demam Menggigil Berkeringat Nyeri kepala Mual-muntah Nyeri otot Badan lemas Pucat, kuning, perdarahan hidung, gusi, GIT Riwayat kontak

73. PENYEBAB GANGGUAN SSP Hipoglikemia Demam tinggi saja Gagal ginjal Gagal hati Septikemia Syok

74. 12/24/2017 75 DIAGNOSIS Ditemukannya P. Falciparum stadium aseksual dengan manifestasi klinis berupa penurunan kesadaran hingga koma Gambaran klinis malaria Defisit neurologis Pemeriksaan darah tepi tetesan tebal/ DDR Pemeriksaan darah tepi tetesan tebal dgn Giemsa QBC Rapid diagnostic test

75. 76 BEBERAPA BENTUK P. FALCIPARUM PADA HAPUSAN DARAH Gametosit Cincin/ ring Skizon

76. REKOMENDASI Setidaknya 3 hapusan yang dibuat dalam interval 6 jam selama 3 hari berturut-turut harus dibuat sebelum menyingkirkan diagnosis malaria serebral Untuk semua kasus dengan kecurigaan malaria direkomendasikan untuk melakukan konfirmasi patologis diagnosis malaria yang dibuat dengan pemeriksaan mikroskopi berkualitas tinggi atau, jika tidak bisa dikerjakan, dengan Rapid Diagnostic Test  

77. TERAPI Tindakan umum: ABC Pengobatan simptomatik: antipiretik, antikejang Pemberian obat antimalaria: Derivat artemisinin parenteral Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral Penanganan penyulit: anemia, hipoglikemia, syok, cedera ginjal akut, koagulopati, asidosis, edema paru 78

78. 12/24/2017 79 Pemberian artesunat IV: Perhatikan cara pengenceran Berikan di RS atau Puskesmas perawatan. Loading dose bolus 2m4 mg/kgBB iv 2 menit Diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama Selanjunya diberikan 1x/ hari sampai penderita mampu minum obat Bila sudah bisa minum obat 🡪 berikan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin Tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester I Pemberian artemeter IM: Loading dose bolus 3,2 mg/kgBB im hari I. Selanjunya diberikan 1,6 mg/kgBB per hari sampai penderita mampu minum obat Bila sudah bisa minum obat 🡪 berikan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin Tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester I

79. SEKUELE Sekuele Neurologis Sepintas: Ataksia, hemiparesis, gangguan memori, defek lapangan pandang, gangguan kognitif, abnormalitas perilaku yang terjadi sementara Sindrom Neurologis Pascalamaria: Ditandai oleh awitan akut confusion , bangkitan, ataksia, mioklonus, tremor, afasia, dll.

80. PROGNOSIS Beratnya gangguan kesadaran Adanya gangguan organ lain Adanya bangkitan berulang Adanya tanda deserebrasi Adanya perdarahan retina Usia <3 tahun Parasitemia berat (>20%), Adanya asidosis laktat Peningkatan kadar laktat cairan serebrospinal Peningkatan kadar enzim-enzim transaminase serum

81. TERIMA KASIH