NOM 004 EXPONE felix uriel perez lo.pptx

para que aprendan la normativa importante

1. NOM 004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO Expone: Perez López Félix Uriel. La normativa establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Uso manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, herramienta de uso obligatorio en el personal de salud, del sector público, social y privado.

2. EXPEDIENTE CLINICO : al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. DEFINICIONES IMPORTANTES RESUMEN CLINICO : al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico estudios de laboratorio y gabinete. PRONÓSTICO : al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA: al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes.

3. GENERALIDADES DE LA NORMATIVA Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. C ONSERVAR EL EXPEDIENTE CLINICO DATOS GENERALES. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años , contados a partir de la fecha del último acto médico. Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales.

4. GENERALIDADES De la Normativa C ONTENIDO DE LAS NOTAS MÉDICAS NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables . Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.   Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.

5. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad historia clínica

6. 6.1 Historia Clínica. 1 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas. y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.

7. 6.1.2 Exploración Física 1 Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Diagnósticos o problemas clínicos . Indicación terapéutica .

8. 6.2 Nota de Evolución 1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). Signos vitales, según se considere necesario. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad. Diagnósticos o problemas clínicos. Pronóstico.

9. Nota de Referencia o Traslado 1 Establecimiento que envía. . Establecimiento receptor. Resumen clínico que incluya mínimo. Motivo de envío. Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas). Terapéutica empleada, si la hubo.

10. Nota Preoperatoria. 1 Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas. Deberá contener como mínimo. Fecha de la cirugía; Diagnóstico; Plan quirúrgico; Tipo de intervención quirúrgica. Riesgo quirúrgico. Cuidados y plan terapéutico preoperatorios. Pronóstico.

11. Notas Quirúrgicas. Nota Postoperatoria. D eberá elaborarlo el cirujano. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante, Estado postquirúrgico inmediato. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; pronóstico Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. Que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: Diagnóstico preoperatorio. Operación planeada. Operación realizada. Diagnóstico postoperatorio. Descripción de la técnica quirúrgica. Hallazgos transoperatorios. Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico. Incidentes y accidentes. Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;

12. Otros Documentos Cartas de consentimiento informado. Deberá de contener como mínimo: Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso. I NSTITUCIÓN. Nombre, razón o denominación social del establecimiento N OMBRE. Título del documento; Lugar y fecha en que se emite. T ITULO DEL PROC. Acto Autorizado, Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado. I NTERVENCIÓN.

13. REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO

14. IRREGULARIDADES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

15. PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONCENTIMIENTO INFORMADO .

16. GRACIAS POR ESCUCHAR. Referencias. Diario Oficial de la Federación . ( n.d .). DOF - Diario Oficial de la Federación. Retrieved August 23, 2025, from https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787.