Obstetricia

Obstetricia

1. Clínica de Embarazo de Bajo Riesgo Alumna: Diana Lucia Hernández Rodríguez

2. ¿Qué debe saber el Médico Familiar?

3. ¿Qué debemos conocer sobre el embarazo?

4. Atención Preconcepcional Consulta dentro del año previo al inicio de la gestación y/o exprese deseo de tener hijos

5. Atención Preconcepcional: Consejo Genético

6. Atención Preconcepcional : Evaluación de Riesgo Gestacional

7. Atención Preconcepcional: Promoción de la Salud

8. Atención Preconcepcional: Infecciones de Transmisión Materno-Fetal Toxoplasma. Si Ac negativos, evitar carne y pescado crudo, embutidos, lácteos no pasteurizados y contactos con gatos no domésticos, en especial excrementos. Sífilis y VIH. Revisar calendario vacunal. Valorar vacunación VHB, rubeola y varicela. No virus vivos 3 meses previos al embarazo.

9. Atención Preconcepcional: Profilaxis con Ácido fólico Prevalencia DTN en España 8-10/10.000 RN. Evidencia científica 2 meses previos concepción12 semanas gestación. Madre bajo riesgo → 0,4 mg/d (400mcg/d)

10. Primera Consulta

11. VISITAS SUCESIVAS: Diagnóstico prenatal. Programa de detección de cromosomopatías. Método integrado 1º y 2º trimestre: 96% tasa detección, FP 5% Si >1/270 ó madre >35a → considerar biopsia corial , amniocentesis, cordocentesis.

12. Visitas Sucesivas: Test O’Sullivan Diabetes Gestacional: Complicación + frecuente Sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina y complicaciones neonatales. Toda embarazada 24-28 semanas. Si glicemia > 140 mg/dl → Prueba tolerancia oral: Basal < 105 mg/dl 60´ < 190 mg/dl 120´ < 165 mg/dl 180´ < 145 mg/dl

13. Visita Sucesiva: S. Agalactiae

14. Visitas Sucesivas: Isoinmunización Rh Mujeres Rh(-) y feto Rh(+): Dosis Inmunoglobulina anti-D a la madre entre la 28-34 semana. Dosis Inmunoglibulina anti-D al RN antes de las 72h de vida

15. Visitas Sucesivas: Ecografías Edad gestacional, embarazo múltiple, malformaciones fetales. Consenso tres exploraciones (controversia*)

16. Visitas Sucesivas: Vacunas

17. Fármacos NINGÚN FÁRMACO INOCUO, incluidos tópicos. Cambios fisiológicos modifican farmacocinética (absorción, metabolismo, eliminación).

18. Educación Sanitaria

19. Educación Sanitaria

20. Placenta, Cordon y Membranas

21. Placenta Órgano donde la circulación fetal y la circulación materna establecen relaciones estrechas, que permiten el intercambio de gases y sustancias nutritivas. Tiene una actividad metabólica y endocrina. Actúa como interface inmune entre la madre y el aloinjerto fetal.

22. Desarrollo

23. Acontecimientos entre día 21 y 4to mes Formación de cotiledones fetales: hay 60 y 70 troncos vellositarios de primer orden que forman cotiledones. Hay 10-30 cotiledones Se forma el corion liso y frondoso (este da origen a placenta) El citotrofoblasto involuciona, los vasos de la vellosidad se aproximan a la periferia Aparecen tabiques entre los cotiledones fetales, que dividen incompletamente el espacio intervelloso ( solo en su base)

24. Aspecto Macroscópico Diámetro: 13 y 20 cm y su espesor: 2 y 6 mm. Peso: 500-600 gr

25. Aspecto Microscópico

26. Circulación fetal en la placenta Al entrar los vasos se anastomosan y se incorporan a las vellosidades Los capilares de las vellosidades de la placenta madura forman sinusoides

27. Circulación Materna en la Placenta Hacia el día 17 de la fecundación, las arterias espirales (uteroplacentarias) que son de 100-120 conectan con el espacio intervelloso , de modo que se establece la circulación materna placentaria. La sangre del espacio intervelloso es recogida o drenada por venas (entre 50 y 60), cuyo orificio de salida está situado en la placa basal, preferentemente en la periferia de los cotiledones fetales

28. Funciones de la Placenta Función de transferencia o de intercambio maternofetal. Función secretora, que comporta la producción de diferentes tipos de hormonas y proteínas. Función inmunológica.

29. Función Secretora de Hormonas Proteicas Gonadotropica corionica ( hCG ): se produce en el sincitio, es una glucoproteina . Se inicia a los 8 días Lactogeno placentario (HPL) o somatomamotropina corionica humana (HCS): se produce en el sincitio, vida media 30min. Hormona liberadora de corticotropina (CRH) y hormona adenocorticotropa (ACTH): La CRH estimula la producción de ACTH. En el plasma materno se detecta CRH, que en el segundo trimestre del embarazo alcanza niveles de 250 pg /ml.

30. Función Secretora de Hormonas Esteroideas

31. Cordón Umbilical y Membranas Ovulares El embrión esta constituido por cavidad amniótica y la vitelina. Al avanzar el embarazo la cavidad amniótica crece y el saco vitelino disminuye y parte queda dentro del embrión (intestino). La alantoides se forma por un extremo del saco vitelino, ambos involucionan

32. Cordón Umbilical Mide: 50cm Color blanco Revestido por el amnios 2 arterias, 1 vena, el tejido de sostén es edematoso y se llama gelatina de Wharton

33. Membranas Ovulares Corion: membrana adherida al amnios, se origina del corion liso • Amnios: a partir del ectodermo del disco embrionario, llega a ocupar todo el útero, participa en el paso de agua y solutos al líquido amniótico

34. Propedéutica Obstetricia

35. Objetivo Aplicar los distintos medios de exploración para fundar el diagnóstico durante el embarazo, parto y puerperio, no solo en lo que se refiere al producto y sus envolturas, sino también y muy especialmente al estado que guarda la mujer durante esos tres periodos de la vida vaginal

36. Historia Clínica Registro de los datos derivados del interrogatorio sistemático y las diversas exploraciones efectuadas al paciente Contiene: Anamnesis: Interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde su ingreso, hasta los informes de las exploraciones realizadas Antecedentes personales y familiares, hábitos y todo aquello vinculado a su salud Proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente: Documentos, radiografías, exámenes de laboratorio, procedimientos, hoja de evolución

37. Datos de Identificación Personal Nombre completo y apellidos Domicilio Estado civil Ocupación Grado de estudios Identificación para evitar confusiones en la administración de documentos y realización de exámenes Localización de paciente / familiares Conocimiento del estado socioeconómico y cultural Edad Realizar estudio hormonal / por infertilidad / trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la vida en que se encuentre el paciente Precisar si los síntomas que presenta son propios de una etapa perimenopausia Tipo de entrevista (directa / indirecta) Fecha de elaboración Religión Fecha y lugar de nacimiento

38. Motivo de Consulta

39. Antecedentes Familiares Enfermedades padecidas por el compañero sexual / esposo Enfermedades crónicas de los padres, sobre todo DM,HTA y cáncer (de mama en la madre, especialmente) Así como los datos de la menopausia de la madre y abuela

40. Patológicos y Medicación

41. Antecedentes Personales: Hábitos y modo de vida

42. Antecedentes Personales: Gineco - Obstétricos

43. Enfermedad Actual El interrogatorio se realiza con una secuencia lógica y detallando todos los síntomas tanto subjetivos como objetivos que tengamos de la paciente Nos permitirá establecer un diagnóstico probable Analizar ubicación, irradiación, intensidad, forma de comienzo, evolución, horario, periodicidad, tipo (cólico, punzante, miccional), dismenorrea

44. Flujo Vaginal Características: Aspecto, color, cantidad, olor, prurito vulvovaginal, ocasiones anteriores, vida sexual, posible sintomatología de la pareja, tratamientos recibidos, etc

45. Hemorragia Genital Características: Menorragia o intermenstrual Sinusorragia Postmenopáusica Antecedida de amenorrea (Retraso menstrual) Con / sin dolor abdominal (Contracciones uterinas) Cantidad Fluida / con coágulos Color

46. Trastornos de la Menstruación

47. Examen Ginecológico

48. Duración del embarazo

49. Terminología Gesta: Toda mujer que está embarazada Nuligrávida : Mujer que no está embarazada ni lo ha estado Primigesta: Grávida por 1era vez Primigesta añosa: 35-29 años Primigesta muy añosa: 40 años < Primigesta joven: 15-19 años Primigesta muy joven: < 15 años Multigesta: Mujer en su 2do o posterior embarazo

50. Terminología

51. Paridad

52. Fórmula Obstétrica - G: TEPAN G: GRAVIDEZ Te: Embarazos a término P: Prematuros A: Abortos N: Nacidos Vivos

53. Cálculo de la Edad Gestacional y Fecha Probable del Parto

54. Cálculo de la Edad Gestacional Por examen físico: Altura del fondo uterino: Se puede calcular la edad del embarazo de acuerdo a la altura del fondo uterino en la pared abdominal

55. Cálculo de la Edad Gestacional 8-10 semanas: Cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente sobre la sínfisis del pubis 12-14 semanas: Está en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo 20-22 semanas: A la altura del ombligo 26-28 semanas: Entre el ombligo y el apéndice Punto medio de xifoides 36 semanas: Por debajo del borde costal En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente a 4 dedos del reborde costal

56. Auscultación de Latidos Cardíacos Fetales Se pueden auscultar por medio del estetoscopio de Pinrad o de Lee- Hills ( a partir de las 18 SDG) Por medio del ultrasonido es posible ausculrar LCF desde las 9-10 SDG

57. Actitud Fetal

58. Vamos a poder distinguir:

59. Situación Fetal

60. Situación Longitudinal Es la relación que guardan entre sí los ejes de la madre y el feto Coinciden paralelamente Es la más frecuente

61. Situación Oblicua El eje longitudinal fetal forma un ángulo de 45° con respecto al eje longitudinal de la madre La cabeza fetal la encontramos en una de las fosas iliacas de la madre

62. Situación Transversal Eje longitudinal del feto se coloca en sentido perpendicular al eje longitudinal de la madre

63. Posición Fetal Relación existente entre una parte del feto y uno de los flancos maternos Si la situación es longitudinal, la posición indica en que flanco materno se encuentra el dorso del feto Posición izquierda 66% Posición derecha 34%

64. Presentación Fetal Parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis Se distinguen 3 tipos: Cefálica: Más frecuente - 96% De hombro: 0.5% Podálica: 3.5% Cefálica Podálica De Hombro

65. Variantes que ofrece la presentación según la actitud del feto Se presenta cuando el feto ingresa a la pelvis con la cabeza intensamente flexionada Es la más frecuente y fisiológica Diámetro cefálico más pequeño Sub Occipito Bregmático (SOB): 9.5 cm Punto de reparo: Vértice De vértice: 96.6%

66. Variantes que ofrece la presentación según la actitud del feto La cabeza está parcialmente extendida Es la parte más adelantada Occipito Mentoniano (OM): 13.5 cm Punto de reparo: La frente De Frente: 0.03%

67. Variantes que ofrece la presentación según la actitud del feto Indiferente o militar, en esta modalidad la cabeza se haya en una posición intermedia Fontanela bregmática es la parte más adelantada Occipito Frontal (OF): 12 cm Punto de reparo: Bregma De Bregma: 0.06%

68. Variantes que ofrece la presentación según la actitud del feto Se presenta cuando el grado de extensión es máximo, de modo que el occipucio y el dorso del feto entran en contacto Submento Bregmático (SMB): 9.5 cm Punto de reparo: Mentón De Cara: 0.19%

69. Maniobras de Leopold Es necesario que la paciente permanezca con el abdomen desnudo, acostada en una superficie firme y dura, haber vaciado la vejiga y de ser posible, el recto Durante las primeras 3 maniobras el médico debe estar al lado derecho, viendo hacia la cara de la paciente

70. Primera Maniobra Objetivo: Identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede ser el polo cefálico / pélvico Técnica: Colocarse a la derecha de la embarazada y de frente a ella, y ubicar las manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar, apoyada en el borde cubital, de esta manera palparás el contenido (feto) y el continente (útero) Se palpa suavemente la superficie de este, para determinar que polo se encuentra en él, si fuesen las nalgas del feto, palparíamos una superficie nodular y blanda; en cambio, si s tratara de la cabeza se percibiría duro y redondo, con movimiento libre y peloteo

71. Con esta maniobra se podrá identificar el polo fetal que se encuentra en el Fondo uterino Cefálico: Redondo, rígido y regular Pélvico: Irregular, impreciso (en su demarcación y contorno) e irritable, por que fácilmente se estimula y activa sus movimientos

72. Segunda Maniobra

73. Si el dorso es derecho, apreciarás una plana y convexa y del lado izquierdo, percibirás partes irregulares, con una mayor movilidad en la palpación (manos y pies) Sí se dificulta, apoyarnos de la maniobra de budín., que consiste en aumentar la flexión del feto ejerciendo una presión sobre el fondo uterino con la mano izquierda, evidenciando con ello el dorso, el cual se tratará de identificar por palpación con la mano derecha

74. Tercera Maniobra o Maniobra del Peloteo Cefálico

75. Empleando el pulgar y los otros dedos de una mano el examinador toma una porción del abdomen materno inferior , justamente por encima de la sínfisis del puis coma para palpar el contenido del polo inferior y a su vez confirmar el resultado de la primera maniobra. Sí la parte que se presenta no está encajada se percibe un cuerpo desplazable coma haciendo este generalmente la cabeza Con el desarrollo de las primeras 3 maniobras coma como conocemos la situación de la cabeza coma nalgas , dorso y extremidades.

76. Pinza en la parte inferior del abdomen de la madre, inmediatamente por arriba de la síntesis del pubis Al tomarse, fija y desplaza lateralmente con la muñeca haciendo movimientos de prono – supinación (peloteo) Si la presentación pelotea coma está libre. Sí la presentación no pelotea está encajada Estos datos se podrán verificar a través del tacto vaginal.

77. Cuarta Maniobra Objetivo: Identificar la presentación y corroborar la altura de la presentación (Libre, abocado y encajado) Técnica: Cambiar la posición y colocarnos viendo hacia los pies de la embarazada ,dándole la espalda y dirigiéndonos hacia el pubis. Colocar las manos con la cara palmar y apoyada en el borde cubital por encima del pubis, de esta manera se palpará el contenido (feto) y el continente (útero)

78. Mirando hacia los pies, el examinador coloca la yema de los 3 primeros dedos de cada mano en la parte inferior del abdomen, dónde se ejercerá presión profunda hasta el estrecho superior de la pelvis, para poder determinar hacia aquel lado se encuentra el polo cefálico, lo que determina la actitud de la cabeza fetal

79. Vigilancia Fetal: Latidos Cardiacos Fetales (FCF) Es importante porque nos orienta hacia el bienestar fetal o su alteración Auscultación con Pinnard : 16-20 semanas Doppler: 12 semanas (flujo circulatorio cardiaco) 6-8 últimas semanas puede servirnos como una prueba no estresante al variar con los movimientos fetales Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) Permite determinar un registro continuo y simultáneo de la FCF y variabilidad de las contracciones uterinas Con ella se pueden determinar 3 parámetros: FCF Variabilidad Aceleraciones y desaceleraciones

80. FCF > 160 lpm nos hace sospechar de patologías como:

81. Variabilidad Oscilaciones o fluctuaciones de la FCF ya sea por arriba o por debajo de la línea base en lpm Clasificación: Ausente: 0-2 lpm Mínima: 3-5 lpm Moderada: 6-25 lpm Notoria: > 25 lpm

82. Evaluación de la FCF durante el trabajo de parto Se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60 segundos como mínimo, cada 15-30 minutos en el periodo de dilatación y cada 5 minutos en el periodo expulsivo La auscultación intermitente deberá interrumpirse y sustituirse por la monitorización electrónica continua cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la evolución del parto

83. Monitoreo Fetal Electrónico Proceso diagnóstico complementario biofísico, no invasivo para evaluar la condición fetal mediante la valoración de los diferentes parámetros de la FCF y de la contractibilidad uterina

84. Monitoreo Fetal Intra Parto Se basa en el registro de la FCF asociada a contracciones, o sea durante el trabajo de parto, sea espontáneo / inducido. En este caso sí es útil para determinar la adecuada oxigenación fetal, lo que nos permite proseguir el trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, así como para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo, e indicar oportunamente la inhibición de las contracciones y finalizar el mismo mediante una operación cesárea evitando secuelas neurológicas

85. Tacto Vaginal Es la técnica bimanual que consiste en la introducción de los dedos índice y medio de la mano del explorador en la vagina, mientras que la otra mano presiona a través de la parte baja del vientre Nos aporta información como: Condiciones del cuello: Posición, consistencia, longitud, dilatación Características de la pelvis materna Presentación fetal Estación fetal Posibilidades de que la inducción tenga probabilidades de ser exitosa o no

86. Diagnóstico de Embarazo

87. Introducción La clínica obstétrica tiene como base el embarazo, su diagnóstico es fundamental en la propedéutica; expresarlo con seguridad y certeza conlleva aspectos sociales, médicos y legales de trascendencia

88. Componentes

89. Clasificación

90. Signos y Síntomas de Presunción Aparecen como consecuencia de las modificaciones fisiológicas de madre gestante, con mayor frecuencia es la opsomenorrea o amenorrea

91. Signos y Síntomas de Presunción Aparecen como consecuencia de las modificaciones fisiológicas de madre gestante, con mayor frecuencia es la opsomenorrea o amenorrea Son inespecíficos, pueden tener un alto nivel neurovegetativo, implica una buena medida los aspectos psicológicos, en la cual puede aparecer la seudociesis

92. Signos y Síntomas de Probabilidad Los efectos hormonales y mecánico a nivel uterino por el embarazo alteran desde etapas tempranas la consistencia, volumen y circulación Se detectan en exploración abdominovaginal Crecimiento del abdomen

93. Signos de Certeza Son todas aquellas que permitan identificar al feto en la exploración física

94. Prueba de Embarazo Esta prueba trata de detectar la presencia de la hGC , que es producida por la placenta y esta se detecta en sangre o bien, en la orina de la mujer embarazada Puede ser: Cualitativa Cuantitativa Es una prueba muy sensible y específica de un 2% de fN y 1% de fP Consiste en hacer reacción a un suero con anticuerpos anthgc y orina rica en hGC la cual se dará la formación complejos antígeno-anticuerpo, dando asó una prueba positiva

95. En 1928 Los ginecólogos alemanes Selmar Aschheim y Bernhard Zondek desarrollaron lo siguiente:

96. En 1942 El citólogo Eduardo de Robertis determino que: En 1960 se reconoce la capacidad antigénica de la hCG al sensibilizar conejos, del cual se sacaban anticuerpos

97. Fracción Beta A través de radioinmunoanálisis permite cuantificar la hCG , esta se puede reconocer en suero de mujeres en etapas tempranas de embarazo: 1 semana después de la fecundación en concentración de 10 a 50 mUI /ml Estos valores se duplican cada 3 días

98. Falsos Positivos y Falsos Negativos Una mujer a quien se ha aplicado una inyección de hCG como parte de un tratamiento de infertilidad dará resultados positivos, algunos medicamentos para la infertilidad Cuando la prueba la realizan, siguiendo las instrucciones del paquete, mujeres que no han recibido una inyección de hCG , los resultados positivos falsos son muy raros en las pruebas de embarazo Enfermedades que pueden generar un resultado falso positivo: Coriocarcinomas Deficiencia de inmunoglobulina A Anticuerpos heterófilos Enterocistoplastias Enfermedades trofoblásticas gestacionales (GTC)(Neoplasias) Tumores de células germinales Otros tipos de cáncer (Ca de pulmón)

99. Ultradonido Permite establecer un diagnóstico de embarazo certero desde la 5ta semana de gestación Los ruidos cardiacos son audibles desde la 6ta semana

100. Adaptaciones Maternas al Embarazo

101. Introducción Durante la gestación el organismo materno, sufre un conjunto de modificaciones anatómicas, funcionales, bioquímicas y metabólicas necesarias para el desarrollo y el crecimiento del producto de la concepción Son generalizadas, reversibles y de magnitud variable. Es indispensable conocer estos cambios para detectar los patológicos

102. Modificaciones Adaptativas Gestacionales Alza de peso acelerado Galactorrea Cefalea Palpitaciones Disnea Nauseas Nicturia Gingivorragia Incontinencia Urinaria Edema Pirosis Constipación Claudicación Hemorroides Pigmentación Várices Telangiectasias Flatulencia Lumbalgia Labilidad

103. Aparato Genital: Útero

104. Aparato Genital: Cuello Uterino Edema y remodelación Hiperplasia mucosa endocervical

105. Genitales: Ovarios

106. Genitales: Vagina Congestión venosa y edema El pH vaginal ácido 3.5-6 con el fin de evitar la proliferación microbacteriana Elongación y aumento de la elasticidad Hiperpigmentación

107. Mama

108. Piel

109. Pared Abdominal

110. Cambios Metabólicos: Peso Corporal Aumento normal en un valor promedio de 9.5-12.5 kg Responsable: Feto, placeta y líquido amniótico Útero y mamas Aumento del líquido extracelular

111. Metabolismo Acuoso El aumento en el líquido circulante provoca retención de agua durante el embarazo, que puede llegar en promedio a 6.5 litros Edema (en tobillos y piernas) Formación de fóveas en tobillos y piernas con mayor frecuencia al término del día Puede alcanzar hasta 1 L por la depresión venosa debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava Depresión coloidosmótica favorece presencia

112. Metabolismo de Proteínas El feto, la placenta y todo el contenido uterino es proteína. El aumento del metabolismo proteico es de aproximadamente 1000 gramos

113. Metabolismo de Carbohidratos Estado diabetógeno propio del embarazo: Hipoglicemia leve en ayunas Hiperglicemia e hiperinsulinemia post prandial . Resistencia Insulinica .: Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón. Asegura un aporte postprandial sostenido de glucosa al feto. Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores. La sensibilidad a la insulina en una mujer embarazada es 45- 70% menor que a la de una mujer no gestante. Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac. grasos libres > resistencia tisular a la insulina. AYUNO: plasmática ác . grasos libres, TGL y colesterol es mayor.

114. Metabolismo de las Grasas Aumenta la concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma. Almacenamiento de grasa (mitad de gestación) La reserva materna decrece (etapas posteriores del embarazo) Lipostato en el Hipotálamo (acción, progesterona). El colesterol de LDL (su máximo semana 26) estradiol y progesterona El colesterol de HDL (su máximo semana 25 y decrece en la 32) estrógenos. 3er Trimestre (cifras promedio del colesterol sérico total): Colesterol sérico total =245 +- 10mg/100ml LDL = 148 +- 5mg/100ml HDL = 59 +- 3mg/100ml Después del parto decrecen las concentraciones.

115. Metabolismo de Minerales Como la paciente embarazada está en un estado de Hemodilución o Anemia relativa debemos estar pendientes del aporte diario de hierro y ácido fólico. El hierro, lo ideal es que se den suplementos de 7 mg/día, aunque en nuestro medio solo hay presentaciones de alrededor de 3O, 60 y 70 mg. como mínimo y esto lo que trae es sobrecarga innecesaria de hierro y que la paciente termine estreñida y con heces "duras" y negras. Las vitaminas pueden suplementarse (especialmente el ácido fólico) a l mg/día en tanto que otros minerales como el Sodio y el Calcio van contenidos en la comida y no es necesario darlos en forma exógena

116. Cambios Hematológicos El cambio hemodinámico más importante durante la gestación es el aumento de hasta un 45% del volumen sanguíneo principalmente a expensas del plasma. Al creer el organismo que está bajo en glóbulos rojos se da un aumento de Eritropoyetina, pero no se alcanza a compensar, por lo que vamos a tener Hipervolemia relativa (hemodilución) y un Ht y Hb ligeramente disminuidos

117. Sistema Cardiovascular Síntomas

118. Vías Respiratorias

119. Sistema Urinario

120. Sistema Gastrointestinal Sistema gastrointestinal: Aumento apetito (200-300 kcal/día). Hiperémesis Gravídica (Gestosis): (70%) Hiperplasia y tumefacción gingival. Estómago: Disminución tono y motilidad. Sin modificación tiempo de vaciamiento. Pirosis Disminución tono esfínter gastroesofágico. Aumento secreción mucina y Cambios secreción histamina. Intestino Delgado: disminución del peristaltismo y tránsito intestinal. Colon: disminución del peristaltismo y tránsito intestinal: aumento de la reabsorción de agua constipación hemorroides

121. Glándulas Endócrinas

122. Sistema Musculo - Esquelético La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal, para compensar la posición del útero en crecimiento, Ocurre un declive en la memoria vinculado a la gestación, limitado al tercer trimestre, sin ser atribuible a depresión, ansiedad, privación del sueño ni otros cambios. Sistema musculo –esquelético

123. Control Prenatal (Control de Riesgo )

124. Definición Conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el nacimiento y la crianza del recién nacido.

125. Objetivos

126. Características

127. OMS La OMS establece que las mujeres embarazadas deben asistir como mínimo a 5 consultas de atención prenatal

128. NOM-007-SSA2- 1993 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, establece: “Que toda paciente con embarazo de bajo riesgo, se deben de programar mínimamente 5 consultas prenatales”

129. Consultas

130. Actividades Elaboración de Historia Clínica. Identificación de Signos y Síntomas de Alarma. Medición, Registro, Interpretación y Valoración de Peso y talla, TA, Riesgo Obstétrico, Crecimiento Uterino. Determinación de BH, Glucemia, VDRL, ABO y Rh, EGO (24,28,32 y 36) Detección de VIH. Prescripción de hierro, ácido fólico y medicamentos. Aplicación de Vacuna Td (2 dosis). Orientación nutricional. Promoción de consulta con familiar, lactancia materna exclusiva, planificación familiar, autocuidado de la salud

131. 1era Consulta Debe ser previa a las 12 sdg . Identificar mujeres con riesgo alto Descartar incompatibilidad Grupo y Rh y anemia Solicitar BHC, VDRL , EGO y Grupo y RH, Hepatitis B y VIH Enviar a tamiz si hay factores de riesgo Trisomía 21 Calcular FPP y EG. IMC y Presión Arterial

132. 16 Semanas Revisar y discutir todos los resultados de los exámenes. En Hb menores de 11g/dl considerar suplementación con hierro. Ofrecer información verbal apoyada en clases prenatales e información escrita.

133. Cribado Bioquímico A partir de las 14 y las 20 semanas de gestación, uso de marcadores bioquímicos. Doble test: AFP (alfafetoproteína) y B- hCG . Triple test: AFP, B- hCG y uE3 (estriol no conjugado). Cuádruple test: AFP , B- hCG , uE3 e Inhibina-A

134. 18 - 20 Semanas Debe de realizarse ultrasonido para detectar anormalidades estructurales . Para las mujeres en quienes la placenta se encuentre alrededor del orificio cervical interno, realizar otro ultrasonido a la semana 36. Medir y registrar la presión arterial.

135. ECO 18 – 20 SDG Diagnostico morfológico, confirmación vida fetal y embarazo único/múltiple. Fetometria (BPD, longitud femoral y diámetros abdominales).

136. 25 SDG en Primigestas Medir FU. Presión arterial Descartar presencia de proteínas en orina. Resolver dudas. Ofrecer información apoyada en clases prenatales.

137. 28 SDG Nuevo examen para detectar anemia y células atípicas. Investigar nivel de Hb. Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso necesario. Medir fondo Uterino. Medir Presión Arterial Realizar tamiz para diabetes gestacional.

138. Diabetes Gestacional Diagnóstico

139. 31 SDG Medir FU. Medir PA. Dar oportunidad de discutir dudas y resolver problemas. Identificar mujeres embarazadas que requieran cuidados especiales

140. Consideraciones Especiales Bajo peso materno (menor a 51kg) se asocia con neonato pequeño para la edad gestacional. LA GANANCIA DE PESO TOTAL DURANTE EL EMBARAZO EN UNA MUJER SANA ES DE 7 A 18 KG. Incrementos de IMC se ha asociado a preeclampsia. Realizar USG transabdominal a toda embarazada a las 36 sdg para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática. Maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y una especificidad del 96%, existe una correlación positiva entre los años de experiencia del médico y mejores resultados.

141. Nutrición Durante el embarazo se estima que una mujer puede aumentar 9-12 kgs de peso en la siguiente forma: 1.5kgs-primer trimestre 1kg/mes en el 2º trimestre 1.5kgs/mes 3er trimestre Calorías: 80 000 calorías adicionales, se recomienda un aumento de 100 a 300kcal al día Ingesta proteica mínimo debe de ser 70- 80g/día

142. Medicamentos

143. Hierro Hierro 7mg /día por lo cual se recomienda administrar 27mgs de hierro ferroso al día En mujeres con Hb normal la suplementación rutinaria no ofrece beneficios.

144. Vitaminas ACIDO FOLICO. La dosis recomendada es de 400mcg. Se recomienda antes de la concepción y hasta la semana 12 del embarazo. (reduce riesgo a DTN) VITAMINA A. Considerada teratogenica . Ingesta puede ser peligrosa en el primer trimestre. Una dosis recomendada es de 10,00 y 25 000 UI puede ocasionar efecto teratogenico .

145. Cafeína Concentraciones equivalentes a mas de 5 tazas de café al día se relacionaron con aborto. La AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION 2002 aconseja limitar la cafeína a 300mgs al día o alrededor de 3 tazas de café de 150ml

146. Tabaquismo Incremento en mortalidad perinatal. Muerte súbita infantil. RPM Embarazo ectópico, placenta previa, parto pretermito, bajo peso al nacer.

147. Marihuana Se ha estimado que un 5% de las embarazadas reportan fumar marihuana, lo cual se ha asociado con bajo peso al nacer y muerte perinatal , parto pretermino . Por lo cual se debe aconsejar evitar el consumo

148. Alcohol El exceso del alcohol tiene efectos adversos en el feto. La mujer embarazada DEBE LIMITAR su consumo a ocasiones esporádicas en cantidades de no mas de una unidad estándar por día

149. Vacunas

150. Cuando Referir Edad Materna o igual a 17 años o mayor de 35 años. STV del segundo o tercer trimestre. Presentación pelvica , embarazo gemelar. Amenaza de parto prematuro. Aborto en evolución. Comorbilidades. Pacientes con RH negativo y pareja Rh positivo. Sospecha de embarazo ectopico o molar, u obito .

151. Clínica de Atención de Parto Eutócico

152. Objetivo Mejorar la calidad asistencial en la paciente obstétrica con Embarazo ectópico. Disminuir la morbilidad y mortalidad en las pacientes con embarazo ectópico, ya que es uno de las causas de hemorragia de la primera mitad del embarazo, siendo la hemorragia obstétrica la principal causa de muerte mundial.

153. Introducción El embarazo ectópico es la implantación del blastocito fuera del revestimiento endometrial de cavidad uterina. La primera descripción fue realizada por el medico árabe Albucassi en el año 963 D.C. y hoy en día constituye una de las afecciones gineco-obstétricas de mayor morbimortalidad.

154. Definición El embarazo ectópico o extrauterino es aquel en el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina. La localización más frecuente es en la trompa de Falopio otras de localizaciones menos habituales son el abdomen, ovario, el cérvix, porción intersticial de la trompa de Falopio y en cicatriz de cesárea.

155. Incidencia La incidencia de Embarazo Ectópico ha aumentado considerablemente en la población generalmente durante los últimos años, principalmente en los países desarrollados, presentándose actualmente entre el 0.8 % y el 2.0% de todos los embarazos.

156. El sitio más común de Implantación: Trompas de Falopio 95%; de este el 70% corresponde a implantación en la ampolla, istmo: 12.0%, fimbria 11,1% e intersticial 1.9 % . La implantación ectópica fuera de la trompa de Falopio es rara, solo el 1.3% de estos embarazos es abdominal y el 3.2% es ovárico.

157. Factores de Riesgo Daño a trompas de Falopio por antecedentes de cirugía tubárica  Cirugía pélvica (cesárea, ooforectomia ) Cirugía intestinal (apendicetomía) Enfermedad inflamatoria pélvica (por chlamydia trachomatis se ha relacionado en 30 a 50 %) EE heterotópico es mas común en las mujeres que asisten a clínicas de infertilidad. La fertilización in vitro se asocia con EE entre 2 a 5%. Tabaquismo (sus efectos relacionados es la ovulación retrasada, alteraciones en la motilidad tubarica y uterina) Edad materna avanzada > 35 años. Antecedentes de Embarazo Ectópico

158. Cuadro Clínico de Embarazo Ectópico Roto La manifestación clínica depende de la localización del embarazo ectópico y su evolución no roto y roto que van desde asintomática hasta abdomen agudo y shock hemorrágico. El diagnostico de ruptura de las trompas es evidente cuando las pacientes están hemodinamicamente inestable Toda paciente con abdomen agudo por embarazo ectópico roto debe ser hospitalizada de inmediato, corregir la hipovolemia presente y ser preparada para laparotomía exploratoria.

159. Cuadro Clínico de Embarazo Ectópico No Roto Síntomas inusuales dolor abdominal vago y sangrado vaginal irregular, son los síntomas tempranos de un embarazo ectópico no roto. A la exploración ginecológica habrá presencia de dolor a la movilización del útero y anexos, así como escaso sangrado.

160. Diagnóstico En el 50% de los casos se puede llegar a establecer un diagnostico con base en los hallazgos clínicos; en los demás casos es necesario apoyarse en exámenes clínicos. La ecografía suele ser útil para confirmar la sospecha clínica de un embarazo ectópico y detecta la ubicación precisa de este. La medición de los niveles séricos de B-HCG se debe utilizar conjuntamente con la ecografía transvaginal detectan embarazos ectópicos con una sensibilidad del 84% y una especificidad de 95%. La ausencia de una gestación intrauterino en el ultrasonido transvaginal con concentraciones de B-HCG superiores a 1.500 mUl /ml es diagnostico de embarazo ectópico.

161. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Se identifica una masa anexial que contiene un saco vitelino o un embrión viable. Una masa anexial extraovarica se visualiza en el 89 al 100% de los casos. El movimiento independiente de la masa y el ovario demostrado mediante un suave estudio con el transductor ecográfico. El anillo tubárico, que es la presentación de un anillo hiperecogénico alrededor del saco gestacional y la hemorragia pélvica, con o sin masa anexial . Embrión sin evidencia de actividad cardíaca (flecha), dentro de un anillo tubárico . EMBARAZO TUBÁRICO:

162. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Los datos ecográficos incluyen un saco gestacional separado de la cavidad uterina con un fino anillo de miometrio a su alrededor. Criterios ecográficos Cavidad uterina vacía Saco gestacional de localización excéntrica y a >1 cm de la pared mas lateral de la cavidad uterina Una capa de miometrio delgado (< 5mm) que rodea el saco gestacional. Ecografía multiplantar en 3D y 4D excelente modalidad de imagen para el diagnostico de embarazo intersticial. RNM: también es de gran utilidad para el diagnostico de un embarazo intersticial EMBARAZO INTERSTICIAL

163. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Se identifica un saco gestacional en el cuello uterino. Se confirma también al demostrar el “signo del deslizamiento” cuando se aplica presión suave sobre el cuello uterino con la sonda ecográfica durante la exploración transvaginal para descartar aborto en evolución con aborto retenido por el orificio cervical externo resistente EMBARAZO CERVICAL

164. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Spiegelberg describió cuatro criterios: Trompa ipsilateral ilesa, separada del ovario Saco gestacional que ocupa la posición del ovario Saco conectado al útero por el ligamento ovárico Tejido ovárico histológicamente demostrado situado en la pared del saco. Aparece sobre el ovario o dentro de él como un quiste con un anillo externo ecogénico ancho. Es menos común visualizar un saco vitelino o un embrión. El contenido muestra un aspecto retrasado comparado con la edad gestacional. EMBARAZO OVÁRICO

165. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Los criterios diagnósticos incluyen útero y un conducto cervical vacíos, desarrollo del saco gestacional en la parte anterior del segmento uterino inferior y adelgazamiento del miometrio situado entre la pared vesical y el saco gestacional a consecuencia del crecimiento del saco gestacional. El adelgazamiento del miometrio causado por la distensión del saco gestacional predispone a la rotura uterina. EMBARAZO CICATRICIAL

166. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Por lo general solo se diagnostican durante la exploración quirúrgica. También se han descrito el embarazo en el ligamento ancho en mujeres que se han sometido a salpingooferectomia . EMBARAZO ABDOMINAL

167. Datos ecográficos en el embarazo ectópico por ecografía endovaginal Es la presentación simultanea de un embarazo intrauterino y extrauterino, el examen ecográfico de la pelvis y del abdomen en una mujer sintomática ayuda a detectar un embarazo heterotopico de forma precoz. Ecografía Doppler color, ayuda a confirmar el diagnostico pero raras veces se utiliza como el único estudio en un embarazo ectópico. EMBARAZO HETEROTÓPICO

168. Características Principales del EE crónico Es una forma rara de embarazo ectópico que se manifiesta con escasos síntomas y un valor de B-HCG bajo o nulo. El aspecto de la masa pélvica que se forma como resultado de las hemorragias recidivantes (coágulos sanguíneos antiguos y hematomas con adherencias periféricas). Su aspecto ecográfico semeja a la enfermedad inflamatoria pélvica, la endometriosis o los leiomiomas uterinos. Ante la duda de embarazo ectópico crónico se debe realizar laparoscopia o laparotomía exploradora, para su extirpación. Confirmar el diagnostico mediante estudio patológico. La frecuencia de presentación de esta patología es extremadamente baja.

169. Tratamiento El tratamiento puede ser expectante, médico o quirúrgico, dependiendo del momento en que se realice el diagnostico

170. Consideraciones del tto médico con metotrexato para el embarazo tubárico

171. Seguimiento Antígeno D intramuscular si el factor Rhesus es negativo. Alivio del dolor con paracetamol Monitorización de la B-HCG sérica hasta que el nivel sea indetectable Ecografía transvaginal Recuentos sanguíneos completos Pruebas de funcionamiento hepático y renal Retraso del embarazo durante al menos tres meses después del tratamiento debido a la teratogenicidad del metotrexato.

172. Esquema

173. Tratamiento Quirúrgico EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO: La salpingectomia : es la resección segmentaria o completa de la trompa de Falopio. Indicaciones: incluyen la recidiva del embarazo ectópico en la misma trompa, una trompa gravemente lesionada, la hemorragia no controlada ( antes o después de la salpingostomia ). Salpingostomia : es el método de elección en las mujeres en edad reproductiva que desean preservar su fertilidad. Estas dos técnicas, se pueden realizar mediante vía laparoscopia o laparotomía. En la actualidad la laparoscopia es el tratamiento de elección, se asocia con una recuperación mas rápida, un tiempo mas breve de hospitalización, reducción de los costos globales y menor dolor, hemorragia y formación de adherencias.

174. Mecanismo de Trabajo de Parto

175. ¿Cómo se inicia? Desde el punto de vista teórico, hay dos inicios: Inicio de parto fisiológico: Todos los cambios que se producen en el organismo y que dan lugar a la preparación e inicio del mismo Inicio de parto clínico: Actividad uterina rítmica, progresiva y de cierta intensidad, con un mínimo de 2 contracciones uterinas cada 10 minutos y modificación del cuello Uterino (50 % borrado de su trayecto ycon 2 cm dilatación nulíparas y 3 cm multíparas) Máximo 6 horas en trabajo de parto = Sino se puede crear una infección

176. Actividad Uterina: Fases del Embarazo El líquido amniotico está integrado por orina del bebé Pretérmino = Líquido citrano Término: Transparente con grumos

177. Maniobra de Hamilton

178. ¿Qué o Quién Inicia el Parto?

179. Fisiología del Parto FORMACIÓN SEGMENTO INFERIOR FORMACIÓN BOLSA DE LAS AGUAS Tipos de rotura Espontanea: Amniorrexis Provocada: amniotomía Prematura: antes del inicio del parto Precoz: durante la dilatación Tempestiva: al final de la dilatación Tardía: durante el expulsivo

180. Mecanismos del Parto Movimientos que realiza el feto para atravesar la pelvis materna. Estos movimientos se dividen en: Mecanismo del parto de la cabeza Mecanismo del parto de los hombros Mecanismo del parto del resto del cuerpo 1.Acomodación 2.Descanso 3. R. interna 4.Flexión 5.Deflexión 6. R.externa

181. Acomodación y Encajamiento en el Estrecho Superior 1

182. Tipos de Encajamiento Este movimiento es frecuente (75% de los partos) El Polo cefálico está encajado cuando el punto guía alcanza 3º plano de hodge .

183. Descenso y Rotación Superado el ES, la cabeza desciende por la excavación pelviana. A la vez que desciende gira, para dirigir el occipucio hacia la sínfisis del pubis. Objetivo: adaptar el diámetro subocciopobregmatico al diámetro AP del estrecho inferior de la pelvis Para explicación de la rotación existen varias teorías: Teoría clásica o latina (sincrónica y obligada por adaptación D.Transverso al ES) Teoría de Sellheim (Debido a la incurvación del canal del parto) Teoría de Reydberg (La forma ovoide de la cabeza fetal sería la responsable de la rotación) Teoría de Borrel y Fernstrom (es, la más aceptada, es la que responsabiliza a la inserción de los músculos elevadores del ano) 2

184. Flexión Al flexionarse el mentón toca con el tórax Se opone el diámetro subocciopobregmático Estudios actuales muestran que el encajamiento se realiza en una ligera flexión y que la flexión total no se finaliza hasta que el ecuador de la presentación supera las espinas ciáticas. Con el TV se comprueba en que solo en un IV p d H se encuentra la fontanela centrada. 3 El grado de flexión dependerá de la proporcionalidad entre el feto y la pelvis: la pelvis límite obliga a una flexión mas precoz

185. Extensión y Desprendimiento • Cuando la cabeza atraviesa el orificio vulvar , inicia su deflexión, va apareciendo en la horquilla de la vulva la frente, los ojos, la boca y el mentón, y queda completada la exteriorización del polo cefálico. Actualmente se sugiere que la deflexión no tiene lugar sólo a nivel de la articulación occipitoatloidea , sino que participa toda la columna cervical 4

186. Rotación Externa Rotación de 90 que tienen como objetivo situar el diámetro bisacromial en el diámetro AP del estrecho inferior de la pelvis Asoma así primero por debajo de la uretra el hombro anterior y posteriormente por la horquilla vulvar se desprende el posterior 5

187. Parto de los Hombros

188. Fisiología del Parto

189. Segunda Fase del Parto: Expulsivo Es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal.

190. Duración del Expulsivo

191. Medidas de Asepsia

192. Posiciones Durante el Expulsivo

193. Posiciones: Verticales

194. Posiciones Horizontales o Neutras

195. Resumen de P. Verticales vs. P. Suinas

196. Pujos

197. Kristeller La maniobra es ineficaz en la reducción de la 2da etapa del parto (Maniobra no indicada)

198. Prevención del Trauma Perineal 1: Masaje perineal vs no masaje perineal

199. Prevención del Trauma Perineal 2: Hand ON vs. Hand Off Posicionando las manos en modo protección del periné y controlando la deflexión de la cabeza, comparando con la técnica en la que las manos se mantienen preparadas, pero sin tocar ni la cabeza fetal ni el periné, se observa un menor dolor a los 10 días, así como un mayor número de episiotomía a pesar de que la tasa de trauma perineal global sea similar en ambos grupos. La protección manual de periné, mediante deflexión controlada de la cabeza fetal, disminuye el número de roturas del esfínter anal. Recomendaciones: protección activa del periné y deflexión controlada de la cabeza en el momento del expulsivo y animando a la mujer a que no empuje

200. Prevención del Trauma Perineal 3: Epistomía Existe Indicaciones maternales- indicaciones fetales. Tipo de Episiotomía : media, la lateral y la mediolateral . RECOMENDACIONES: No se ha observado beneficio en la realización rutinaria de la Episiotomía . EPISIOTOMÍA SELECTIVA. Está recomendada su uso en partos con alto riesgo de laceración perineal grave, distocia de parte blandas o necesidad de facilitar el parto a un feto posiblemente comprometido. La técnica recomendada es la episiotomia mediolateral , comenzando en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho. Un ángulo de 45-60 gr. Reducción del 50 % de Riesgo de Desgarros de 3º gr por cada 6 grados de angulación respecto a la línea media. La episiotomía hacia la línea media está asociada a un mayor número de lesiones del esfínter anal. Se recomienda una incisión única y limpia en su trayecto para facilitar la sutura posterior

201. Prevención del Trauma Perineal 4: Termoterapia La aplicación de compresas calientes durante la 2ª etapa del parto no previene traumas perineales . La aplicación de compresas calientes iniciada durante la segunda etapa del parto, reduce el riesgo de laceraciones perineales de tercer y cuarto grados, pero no la tasa de suturas perineales. Además, reduce el dolor durante el parto y los primeros 3 días posparto, pudiendo reducir también el riesgo de incontinencia urinaria durante los primeros 3 meses posparto. RECOMENDACIÓN: APLICACIÓN DE COMPRESAS CALIENTES DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO

202. Referencias Bibliográficas Guía practica clínica de diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención Guía de la Practica Clínica atención al Parto Normal. Guía de práctica clínica en el SNS. Ministerio de sanidad y Política social. Octubre 2010 Kilpatrick SJ, Laros RK. Charecteristics of normal labor. Obstet Gynecol.1989, 741: 85-7 Benito-González E, Rocha-Ortiz M. Posiciones Maternas durante el Parto. Alternativa a la posición Ginecológica . Biociencias (Universidad Alfonso X el Sabio. 2005; 3. Calais Germain B, Vives N. La movilidad de la Pelvis en el expulsivo. Matronas Profesión 2010;11 (1): 18-25 Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto (revisión de la Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrene Plus, 2008 número 4. Oxford: Update Software ltd. Disponible en: http://updatesofware.com Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during firtst stage labour . Cochrane database Syst Rev 2009 Apr 15; (2): CD 003934 Evidence Based Guidelines for Midwifery -Led Care in Labour . Royal college ofvMidwives , 2012 Guía de la Practica clinica sobre la Atención Al Parto Normal. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010 MELCHOR MARCOS J. Recomendaciones Sobre la Atención al Parto. SEGO 2008 Cunningham F., Leveno K., Boom S., Hauth J., Rouse D., Spong C.; Fisiología materna, Williams Obstetricia, 23ª Ed, México, Mc Graw Hill, 2011, p 107-31. Schwarcz R, Duverges C, Gonzalo A. Obstetricia. 5a edición. Ed. El Ateneo, Argentina. 1995; 47-72. Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan women , NICE 2003