ORQUIALGIA CRONICA, DOLOR TESTICULAR CRONICO

ORQUIALGIA CRONICA

1. Especialidad en Urología
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Orquialgia crónica
Víctor Iván Romero Nieto

Universidad Nacional de Colombia

2. Especialidad en Urología
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Contenido
Introducción
Epidemiología
Etiología y fisiopatología
Diagnóstico y Evaluación
Tratamiento
Nuevas terapias
Conclusiones

3. Especialidad en Urología
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Introducción
El dolor testicular crónico es una
discapacidad común a largo plazo
reportada en América del Norte y da
como resultado una pérdida significativa
de productividad laboral y un aumento
en los costos directos e indirectos de
atención médica.

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Introducción

Aunque es una queja común en urología o
andrología, es históricamente y actualmente una
enfermedad difícil de tratar
La Asociación Americana de Urología (AUA) y la
Asociación Europea de Urología (EAU) no
proporcionan pautas formales para el diagnóstico,
evaluación y manejo de la orquialgia crónica

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Definición
La orquialgia crónica se define como un dolor escrotal crónico o intermitente que
dura al menos tres meses e interfiere significativamente con las actividades
diarias del paciente, lo que lo lleva a buscar una intervención médica.
Es de destacar que las definiciones más recientes afirman que la orquialgia
crónica abarca no solo el dolor localizado en el testículo, sino también el dolor que
se localiza en el epidídimo, las estructuras paratesticulares y el cordón
espermático.

6. Especialidad en Urología
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Facultad de Medicina Sistema de clasificación de distribución del dolor para pacientes con dolor testicular crónico y / o ingle

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Epidemiología
La incidencia de la orquialgia crónica ha ido aumentando con el tiempo.
Aunque la incidencia varía geográficamente, es un problema común que ha llevado a
aumentar el tiempo y el costo en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
La mayoría de los pacientes se encuentran en el grupo de edad de 20 a 30 años.
En los Países Bajos, la incidencia se estima en 350 a 400 casos por cada 100.000 hombres
por año.

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Epidemiología
En los EE. UU Afecta a hasta 100,000 hombres por año debido a diversas etiologías.

También se ha encontrado que es la razón urológica más común para el alta médica del
ejército de EE. UU.

En el Reino Unido, la incidencia se ha estimado en torno al 1%.

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Epidemiología
La presentación puede darse por:
6% al 12% después de la vasectomía,
hasta el 18% después de la reparación de la hernia inguinal,
hasta el 5% después de la cirugía escrotal
1% a 2 % después de cirugía abdominal o inguinal.
Idiopático 25-50% de los casos.

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Etiología

Fácilmente reconocibles y reversibles incluyen espermatocele, tumor, infección,
varicocele y torsión.
Las etiologías adicionales son los testículos (trauma, atrofia, cicatrización);
epidídimo (quistes, granuloma de esperma); cordón (vasectomía, hernia, dolor
nervioso, iatrogénico, fístula arteriovenosa); pared escrotal (hidrocele); uretral
(hiperplasia prostática benigna, prostatitis, estenosis uretral); tracto urinario (lito,
infección)

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Etiología
También deben tenerse en cuenta las causas no neurológicas del dolor escrotal.
Estos incluyen estrés psicosocial, peritonitis, hernia encarcelada, rotura de
aneurisma aórtico abdominal, dolor lumbar y dolor escrotal referido

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Fisiopatología
La fisiopatología definida del dolor no se entiende
claramente.
Una teoría comúnmente aceptada es que existe
una hipersensibilidad de las fibras sensoriales del
dolor en las vías neurales periféricas.
La rama ilioinguinal, genital de los nervios
genitofemoral o pudendo son los nervios más
afectados

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Fisiopatología
Otra posible explicación de la hipersensibilidad
es la degeneración Walleriana en estos nervios
periféricos.
Proceso que resulta cuando una fibra nerviosa es
cortada o aplastada, en donde la parte del axón
separada del cuerpo celular de la neurona se
degenera de manera distal a la herida

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Fisiopatología
Una respuesta celular inmune iniciada
por neutrófilos, citoquinas y
macrófagos se activa posteriormente.
Este cambio inflamatorio produce
hipersensibilidad neural.
El mecanismo sigue sin estar claro en
los casos en que no es evidente un
trauma directo.

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Fisiopatología
Parekattil et al. encontraron una alta densidad de nervios con degeneración
walleriana en tres ubicaciones principales en el cordón espermático de pacientes
con orquialgia crónica.
●Fibras musculares cremastericas,
●Tejidos perivasales / vaina vasal
●Tejido lipomatoso peri-arterial posterior.
Llamaron a estas áreas el "complejo del nervio trifecta".
La ablación de este complejo se postula como la posible base del éxito de la
MDSC como tratamiento para la orquialgia crónica.

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Parekattil SJ, Gudeloglu A, Brahmbhatt JV, Priola KB, Vieweg J, Allan RW. Trifecta nerve complex: potential anatomical basis for microsurgical denervation
of the spermatic cord for chronic orchialgia. J Urol. julio de 2013;190(1):265-70.

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Diagnóstico y Evaluación
Las diferencias entre la orquialgia nociceptiva y neuropática deben entenderse
porque su tratamiento difiere significativamente.
Si el dolor es de naturaleza neuropática, se caracteriza por síntomas de ardor,
hiper o hipoestesia y la radiación del dolor en la piel del escroto correspondiente;
sin embargo, la orquialgia provocada por la compresión del testículo suele ser una
sensación nociceptiva que es opaca y dolor. Puede ir acompañado de cambios
anatómicos, como agrandamiento testicular o atrofia

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Diagnóstico diferencial
Un diagnóstico diferencial amplio para la orquialgia crónica incluye etiologías
agudas crónicas y no resueltas del dolor testicular, que incluyen epididimitis,
torsión testicular, tumores, obstrucción, varicocele, quistes del epidídimo,
hidrocele, lesión iatrogénica luego de la reparación de una vasectomía o hernia, y
dolor referido de una variedad de fuentes como un cálculo del ureteral medio, una
hernia inguinal indirecta, aneurismas de la arteria ilíaca aórtica o común,
trastornos de la parte inferior de la espalda, cistitis intersticial y atrapamiento de
los nervios debido a fibrosis perineural

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Evaluación
El dolor escrotal debe evaluarse cuidadosamente con una historia clínica
completa y un examen físico.
La edad, la historia sexual, la duración, la severidad y el inicio (gradual o
repentino) del dolor del paciente son necesarios para centrar la atención del
médico en la ruta diagnóstica correcta .
Las pruebas de laboratorio, que incluyen análisis de orina y cultivos de orina y
semen, deben obtenerse cuando esté indicado (es decir, sospecha de malignidad
o infección)

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Evaluación
Desde el principio, es importante ser honesto con el paciente y hacerle entender
que no existe una "cura mágica" para ganar la confianza del paciente. También se
le informa que pueden ser necesarias más consultas, investigaciones e
intervenciones

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Diagnóstico y evaluación
Adaptado de :Sigalos JT, Pastuszak AW. Chronic orchialgia: epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol. mayo de 2017;6(Suppl 1):S37-43

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Tratamiento
Terapia Conservadora:
Calor, hielo, elevación escrotal, antibióticos con evidencia objetiva de infección,
analgésicos, antagonistas α adrenérgicos, agentes antiinflamatorios, antidepresivos con
doxepina y amitriptilina que parece tener mejor eficacia que otros, anticonvulsivos,
regionales y bloqueos nerviosos locales, fisioterapia, biorretroalimentación, acupuntura y
psicoterapia durante al menos 3 meses.
La terapia conservadora debe considerarse como la terapia de primera línea para estos
pacientes. Aunque se considera la primera línea, las terapias conservadoras son
frecuentemente ineficaces. Los estudios informaron una tasa de éxito deficiente, dos
estudios mostraron una tasa de éxito de 15,2% y 4,2%, respectivamente.

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Tratamiento
El tratamiento inicial debe centrarse en los síntomas y debe ser médico en lugar
de quirúrgico
Se ha recomendado modificar hábitos de esfuerzo y posturales predisponentes, y
el uso de la suspensión escrotal. Algunos recomiendan un tratamiento mínimo de
1 mes con AINEs, con la posible adición de antibióticos orales. Si bien la relación
clínica entre la depresión y el dolor crónico no está clara, muchos pacientes
mejorarán en un ensayo de antidepresivos de dosis bajas

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Tratamiento
Como se detalla en otros capítulos de esta serie, existe evidencia de que la
inflamación neural, como en otros síndromes de dolor regionales complejos,
puede desempeñar un papel en la orquialgia crónica; esto se refleja en algunas
de las opciones de tratamiento que se detallan a continuación. También existe
una relación establecida pero mal entendida entre estos síndromes de dolor
crónico y la enfermedad mental, principalmente la depresión, y esta relación
también puede explotarse terapéuticamente en ocasiones

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Antibióticos:
Si bien la discusión sobre los antibióticos en un capítulo sobre el manejo del dolor
testicular idiopático puede parecer contradictoria, hemos optado por mencionarlo aquí
debido a la frecuencia con la que se utilizan como tratamiento de primera línea en
ausencia de infección clínica. Strebel et al. encontró que hasta el 82% de los urólogos
encuestados en Suiza prescribieron un ensayo de antibióticos de varios tipos para
hombres que presentaban dolor escrotal crónico (2) sin una infección clínica obvia. Esto
se denominó una presunta etiología "post infecciosa" del dolor. En un estudio posterior
realizado por el mismo grupo, los pacientes con CSPS fueron evaluados
prospectivamente, y solo el 22% de estos casos demostraron evidencia de una etiología
infecciosa. Por lo tanto, concluyen que el uso empírico generalizado de antibióticos en
pacientes con CSPS no está indicado

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AINES
La mayoría de los urólogos probablemente incluirían AINE dentro del grupo de primera línea de
farmacoterapia. De hecho, dentro de la misma cohorte suiza descrita anteriormente, la
prevalencia del uso de antibióticos como tratamiento de primera línea fue superada únicamente
por la de los AINE, con el 92% de los pacientes que recibieron tratamiento con AINE para el
dolor escrotal idiopático. El mecanismo de acción de los AINE está bien establecido, al igual que
sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Si bien varios autores han postulado áreas
específicas de inflamación neural o intrascrotal que pueden responder a los AINE, no hay
pruebas sólidas que demuestren tales postulados. Sin embargo, en cualquier caso, las
propiedades analgésicas y el perfil de seguridad generalmente favorable de los AINEs los
convierten en una primera opción simple (especialmente en combinación con terapia no
farmacológica que incluye ropa interior de apoyo o aplicación de compresas frías) para el
tratamiento de la CSPS

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Antidepresivos tricíclicos (ATC)
La asociación entre el dolor crónico de varios tipos y la depresión se publicó por primera vez en 1983 (5).
Algunos de los primeros trabajos que establecieron el papel de los ATC en el tratamiento del dolor crónico
se realizaron poco después, pero la mayoría del dolor tratado en el estudio por Tollison et al. Fue dolor de
espalda crónico (6). Fue publicado en 1991 por Costabile et al. que parecía haber un papel para los TCA
en la gestión de la CSPS (7), y desde ese momento, los TCA, incluidas la amitriptilina y la doxepina, se
han convertido en parte del paradigma de tratamiento de la CSPS. Más recientemente, Sinclair et al.
publicaron un ensayo prospectivo de nortriptilina en el tratamiento de la CSPS, y encontraron que el
66.6% de los pacientes tenían una reducción de más del 50% en su dolor escrotal después de tres meses
de terapia. Sobre la base de una escala de dolor numérica de 11 puntos, la reducción promedio del dolor
fue de 51.8%. La dosis de nortriptilina se inició a 10 mg / día y se ajustó hasta 150 mg / día según sea
necesario en función de la respuesta. Es de destacar que todos los pacientes en este estudio habían
fallado previamente la terapia con antibióticos empíricos y AINE

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Neuromoduladores
De acuerdo con la teoría de que la CSPS representa un subtipo de síndrome de dolor regional complejo
en los órganos genitourinarios, es lógico pensar que el tratamiento de tal síndrome podría incluir fármacos
neuromoduladores que se usan para tratar otras afecciones similares (9). El arquetipo y el mejor
estudiado de estos en este contexto es la gabapentina. Originalmente prescrito como un antiepiléptico, la
gabapentina es un medicamento que se cree que limita la excitación neural y aumenta la inhibición al
bloquear los canales iónicos activados por voltaje en el sistema nervioso central (8). Desde su
introducción en la década de 1990, la gabapentina y sus derivados han demostrado ser efectivos para
una variedad de afecciones neuropáticas que incluyen la neuralgia posherpética y el dolor neuropático
diabético (10). En un estudio relacionado con el de nortriptilina al que se hizo referencia anteriormente,
Sinclair et al. también demostró que en un grupo similar de pacientes previamente tratados con AINE y
antibióticos, la gabapentina produjo una reducción de> 50% en el dolor en el 61,5% de los pacientes
tratados. Cuando se combinaron con los tratados con nortriptilina y excluyeron a los pacientes con dolor
post-vasectomía, estos fármacos dieron como resultado una reducción de> 50% en el dolor en el 80% de
los pacientes tratados (8). La dosis de gabapentina descrita en el estudio fue de 300 mg / día ajustada
hasta 1,800 mg / día según sea necesario según la respuesta

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Vitamina B12 y Testosterona
En un estudio publicado recientemente, Cui y Terlecki fueron los primeros en examinar la
relación entre la deficiencia de vitamina B12 y / o testosterona y la CSPS. Citando la relación
establecida entre la deficiencia de B12 y la deficiencia de neuropatía y testosterona con el
aumento de la inflamación, examinaron retrospectivamente los niveles de cada uno en los
hombres que presentaban CSPS. Encontraron que el 76% de los pacientes tenían una
deficiencia en uno o ambos niveles. También es interesante que aquellos que optaron por la
eliminación de los bioquímicos deficientes (s), el 65% de los pacientes reportaron "una mejora
significativa" en sus síndromes de CSPS, mientras que un 16% adicional reportó "alguna
mejora" (11). Si bien estos hallazgos no han sido estudiados por otros o de manera prospectiva,
brindan una nueva e interesante dirección que podría ayudar a guiar el tratamiento de la CSPS
refractario a otras terapias farmacológicas

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Bloqueo Alfa-adrenérgico
Una variedad de proyectos de investigación de ciencia básica han aclarado que el
receptor alfa-adrenérgico, especialmente los subtipos de receptor alfa-1 y alfa-2,
está presente y activo en el conducto deferente y en el epidídimo tanto en
roedores como en humanos. Se ha planteado la hipótesis de que la sensibilidad
excesiva a la acción alfa-adrenérgica podría aumentar la actividad neural y / o los
espasmos del músculo liso asociado, lo que podría dar lugar a la percepción de
dolor (1). Si bien en el momento de escribir este artículo, la aplicación clínica del
bloqueo alfa en el tratamiento de la CSPS sigue siendo teórica y no estudiada,
puede proporcionar una nueva dirección para futuros estudios de terapia de la
CSPS.

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Tratamiento
Opciones quirúrgicas
Para aquellos pacientes que no logran una terapia conservadora, se debe
considerar el tratamiento quirúrgico.
La posible causa del dolor ayudará a guiar las opciones quirúrgicas.
Los pacientes que se hayan sometido a una vasectomía deben considerar la
reversión de la vasectomía si el dolor parece ser de naturaleza congestiva con la
plenitud del epidídimo y la asociación del dolor con las relaciones sexuales. Tasa
de éxito hasta del 69%

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Tratamiento
El diagnóstico de varicocele debe conducir a una varicocelectomía en pacientes
con orquialgia crónica. Los estudios han demostrado que los varicoceles están
presentes en 2 a 10% de hombres con orquialgia.

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Tratamiento
Denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC)
El objetivo de la operación es dividir todas las estructuras que pueden llevar fibras
neurales, pero preservar las arterias (testicular, cremasterical, deferente), varios
linfáticos para reducir la probabilidad de hidrocele y el conducto deferente para
prevenir la obstrucción y preservar la fertilidad .
La razón de este enfoque es que al interrumpir las vías neuronales hacia y desde
los contenidos escrotales, esto disminuye la estimulación del nervio aferente y
regula hacia abajo los centros de dolor

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Tratamiento
Denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC)



Las complicaciones incluyen atrofia testicular, infección de la herida, hidrocele y
hematoma incisional

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Tratamiento
La epididimectomía y la orquiectomía son opciones quirúrgicas de último recurso
con resultados mixtos.
Un estudio mostró mejores resultados (92% de satisfacción del paciente) en
aquellos pacientes con dolor por quistes del epidídimo que en pacientes con
epididimitis o epididimalgia (43% de satisfacción del paciente).
Otro estudio a largo plazo mostró un 90% de satisfacción del paciente con la
epididimectomía en pacientes con dolor epididimario postvasectomía o dolor
obstructivo por reparación previa de la hernia.
Se ha demostrado que la orquiectomía disminuye significativamente el dolor en
40 a 75% si los pacientes

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Nuevas terapias
Microcroablación dirigida guiada por ultrasonido del cordón periespermático
Los estudios han demostrado que los nervios son sensibles a las lesiones por congelación. Los nervios pueden desensibilizarse completamente cuando el nervio está expuesto
a una temperatura de entre -15 ° C y -20 ° C.

Procedimiento
La microcroablación dirigida guiada por ultrasonido (UTM) se realiza bajo anestesia general. El paciente se coloca en posición supina con la región inguinal y genital preparada
para el procedimiento. Se realiza un bloqueo del cordón espermático. Se utiliza una sonda de ultrasonido para identificar el cordón espermático en el anillo inguinal externo.
Una Cryoprobe redonda de hielo Endocare ™ de 1,7 mm se coloca por vía percutánea en el tejido periespermático en la cara medial y lateral del cordón espermático bajo guía
ecográfica en el anillo inguinal externo. El tejido se enfría a -40 ° C durante 90 s. El cryoprobe es descongelado y eliminado pasivamente.

Resultados
Una cohorte de 60 pacientes se sometió a UTM desde noviembre de 2012 hasta agosto de 2014. Todos los pacientes habían fallado antes del MDSC. El 74% de los pacientes
experimentan una reducción significativa en el dolor (9% de resolución completa, 65% informó una reducción de> 50% en el dolor) en una mediana de seguimiento de 11
meses. A los 6 meses y al año de seguimiento, el objetivo PIQ-6 se completó con los siguientes resultados: Reducción significativa del dolor en el 59% de los pacientes a los 6
meses y el 56% en el año postoperatorio. Las únicas complicaciones fueron una infección de la herida y un paciente desarrolló dolor en el pene.

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Bajo la guía de ultrasonido
percutáneo, determine el cordón
espermático izquierdo del lado
lateral al nivel del anillo inguinal
externo

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Nuevas terapias
Inyección de botox
Se ha demostrado que la toxina botulínica A modula la liberación de neuropéptidos (péptido relacionado con el gen de la
sustancia y la calcitonina) que conduce a la inhibición de la inflamación neurogénica y el dolor crónico. [45] La inflamación
neurogénica que conduce a la degeneración de Wallerian de las fibras neurales en el cordón espermático se ha discutido
como una posible causa patológica de dolor en pacientes con orquialgia crónica. El efecto inhibitorio de Botox en la
inflamación neurogénica proporciona un efecto antinociceptivo. Botox se ha utilizado en ortopedia para tratar el dolor
intraarticular y en neurología para migrañas.

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Procedimiento
Se diluyeron 100 unidades de botox en 10 cc de solución salina. La mezcla se inyectó medial y lateral al cordón
espermático en el anillo inguinal externo . Esto se realizó con el paciente bajo sedación consciente.

Resultados
Una cohorte de 25 pacientes se sometió a inyección de botox. Según la escala analógica visual, el 70% de los
pacientes experimentaron una reducción significativa del dolor (14% de resolución completa, el 56% informó una
reducción>> 50% en el dolor) con una mediana de seguimiento de 8 meses. El análisis con el cuestionario PIQ-6
más objetivo reveló una reducción significativa del dolor en el 40% de los pacientes a los 6 meses y en el 20% al año
del postoperatorio. No hubo complicaciones en nuestra pequeña cohorte.

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Sitios de inyección para inyecciones de botox y amniofix

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Inyección de amniofix
El aloinjerto inyectable de membrana amniótica / coriónica deshidratada (AmnioFix®) es una sustancia derivada de la membrana amniótica humana. Se ha demostrado que
Amniofix reduce la formación de tejido cicatricial, reduce la inflamación y mejora la curación. Se ha demostrado que los pacientes con orquialgia tienen una inflamación
neurogénica alrededor del cordón espermático. Debido a sus propiedades antiinflamatorias, puede ofrecer otra opción de tratamiento no invasivo para pacientes con
orquialgia difíciles.

Procedimiento
La forma inyectable de Amniofix se inyecta en la parte media y lateral del cordón espermático al nivel del anillo inguinal externo

Resultados
Una cohorte de 14 pacientes se sometió a tratamiento con inyección de amniofix durante un período de seguimiento medio de 6 meses. Amniofix se inyectó medial y lateral
al cordón en el anillo inguinal externo. La inyección se realizó bajo guía ultrasónica. Durante este período, el 50% de los pacientes expresaron una reducción significativa en
su dolor después del tratamiento con amniofix. Todos los pacientes se sometieron a tratamientos conservadores, bloqueos del cordón espermático y neurólisis
microquirúrgica antes de intentar con amniofix. No hubo complicaciones en esta cohorte de pacientes.

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Estrategias de manejo
actuales para el dolor
escrotal crónico
utilizadas en Men´s
Health Center
(Indianapolis). La
duración de las
estrategias de
tratamiento y la
navegación a través del
diagrama de flujo es
modificable en función
de la respuesta
individual del paciente.
En todas las etapas, los
pacientes pueden
experimentar una
resolución permanente
y completa de su dolor.

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Conclusiones
La orquialgia crónica ha sido y seguirá siendo una enfermedad difícil de tratar debido a sus múltiples etiologías y
resultados de tratamiento variables
La terapia conservadora es la primera línea de tratamiento que intenta permitir que el paciente regrese a sus actividades
de rutina.

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Conclusiones

Cuando el tratamiento conservador falla, los pacientes ahora pueden recurrir a opciones quirúrgicas como la denervación
microquirúrgica del cordón espermático (MDSC), que tiene una tasa de éxito publicada en el rango de 60 a 85% y terapias
mínimamente invasivas como la microcroabulación del cordón espermático. Inyección de Botox o Amniofix.
La verdadera patogenia aún no está clara y el camino hacia la recuperación completa no es seguro para ciertos pacientes

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Bibliografía
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