Pâncreas 2011

1. Seminário: PÂNCREAS
14/07/2011
MR2 ROBERTO CORRÊA

2. PÂNCREAS
“Estou cansada de toda essa bobagem sobre a
beleza estar à flor da pele. O que é que você quer
afinal, um pâncreas adorável? ”
Jean Kerr

3. PÂNCREAS
Órgão exócrino e endócrino
Mede aproximadamente 15 cm de comprimento
Relação anatômica com estômago, duodeno, cólon
e baço
São possíveis variações consideráveis no tamanho,
forma e localização
Situa-se no espaço pararrenalanterior do
retroperitônio
Divide-se em cabeça, processo uncinado, colo,
corpo e cauda

10. PÂNCREAS-FORMA
Mais comum: pâncreas afinando-se
gradativamente;
Pâncreas em forma de ampulheta;
Em alguns pacientes, a flexura esplênica está
posterior à cauda e está no hilo do baço; nesses
casos, a cauda e o baço estão parcialmente
peritonializados.

12. Ampulheta

14. TCMD: contorno lobulado

15. PÂNCREAS-TAMANHO
Melhores medidas por Kreel e Sandin
Cabeça: 23 ±3 mm;
Colo: 19 ±2,5 mm;
Corpo: 20 ±3 mm;
Cauda: 15 ±2,5 mm;
Medidas no US tendem a ser menores;
A glândula diminui com a idade, mas razão cabeça
e corpo é constante.

16. PÂNCREAS-DENSIDADE
Pâncreasnãointensificadoporcontraste:
Densidadeigualàdotecidomole:30-50HU;
Aumentapara100-150HUcomcontraste;
Intensificaçãohomogêneadaglândulanormalé
umsinalútilparaafastarnecrosenapancreatite;
Algumascondiçõespatológicasproduzem
infiltraçãoadiposaeatrofia:fibrosecísticae
pancreatitecrônica;
Opâncreasnãotemcápsulafibrosaeseucontorno
podeserregularoulobulado.

17. PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL
Oductopancreáticoprincipal(WIRSUNG)éformado
pelafusãodoductodorsalnocorpoenacaudacomo
ductoventralnoprocessouncinado,queseuneao
ductobiliarcomumnaampoladeVateredesemboca
noduodenopelapapilamaior.
Essaéaprincipalviadedrenagemem91%.
Todooductopancreáticopodeservisualizadonum
únicoplanocomasreformataçõescurvasproduzidas
comosaparelhosdeTCMD.

18. PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL
Oductopancreáticoacessório(SANTORINI)está
localizadonapartesuperior(cabeça)dopâncreas,
émaishorizontalqueductodeWirsungedrena
proximalmenteàpapilamaiornapapilamenor.
Estápresenteem44%daspessoas.
Essaéaprincipalviadedrenagemem9%.

20. PÂNCREAS-VASOS
AORTA
TRONCO CELÍACO
MESENTÉRICA SUPERIOR
ESPLÊNICA
PANCREÁTICA DORSAL, MAGNA E TRANSVERSA
PANCREATICODUODENAIS SUP E INF
VEIA PORTA

33. ANATOMIA RM NORMAL
Depende da sequência de pulsos escolhida;
T1: sinal mais forte que tecidos não adiposos,
como o fígado e os músculos, devido ao conteúdo
proteico aquoso.
T1 com supressão de gordura: ↑sinal;
T2: ligeiramente hiperintenso em relação ao
músculo;
T2 com supressão de gordura: contraste com a
gordura adjacente é mínimo.

34. T1 com supressão de gordura

35. T1 com contraste

36. T1 em fase e fora de fase

37. T2: ducto pancreático

38. ANATOMIA RM NORMAL
GRE T1 em fase: hiperintenso devido ao conteúdo
adiposo;
Fora de fase: queda do sinal;
T1 com contraste: realce intenso e eliminação
rápida;
O DPP é visualizado como uma estrutura de sinal
forte em T2 e na CPRM.
Os ramos laterais não são vistos à RM ou CPRM;
Uso de secretina

39. Anomalias congênitas do pâncreas
Pâncreas bífido
Pâncreas anular;
Agenesia do pâncreas dorsal;
Lobulações da cabeça do pâncreas;
Pâncreas ectópico;
Lipomatose pancreática Irregular.

40. Pâncreas bífido
Mais comum variante congênita do pâncreas,
encontrada em 5% a 14% da população;
Caracteriza-se pela não fusão dos ductos dorsal e
ventral, que drenam separadamente;
Drenagem predominante pelos ductos
dorsais(Santorini) para a papila menor.
O espectro de sintomas clínicos é amplo, variando
de assintomático a dores abdominais leves e a uma
pancreatite aguda, aguda recorrente ou crônica.

41. Pâncreas bífido
A CPER tem sido tradicionalmente considerada o
padrão ouro para o diagnóstico dessa condição;
Canulaçãoda papila maior: ducto ventral mais
curto que o normal(1 a 4 cm), não cruza a linha
média e conserva a sua ramificação normal;
Canulaçãoda papila menor: sistema dorsal
permeável drenando o colo, o corpo e a cauda do
pâncreas;
CPRM: 73% de acurácia;
TCMD: pode ser diagnóstica com o uso de
reconstruções multiplanares.

44. Pâncreas anular
Rara anomalia congênita
1 em cada 20.000 nascimentos
Caracteriza-se por uma parte de tecido
pancreático, em continuidade com a cabeça, que
circunscreve parcial ou totalmente o duodeno;
Circunda habitualmente a 2ª. porção(74%) e em
menor proporção a 1ª. (21%);
Associa-se comumente a anomalias duodenais
como atresia, estenose ou atrofia.

45. Pâncreas anular
Até 36% tem pâncreas bífido concomitante;
Suspeita-se que o pâncreas anular ocorra devido à
persistência do broto pancreático ventral esquerdo
ou da não rotação do broto pancreático ventral
direito;
Geralmente diagnosticado na infância devido à
obstrução gastrointestinal;
Pode ser diagnosticado na idade adulta: obstrução,
úlcera péptica ou, mais comum, pancreatite.

46. Pâncreas anular
A CPER mostra um ducto pancreático aberrante
circundando o duodeno.
O local de drenagem desse ducto é variável;
A RM e a TCMD mostram tecido pancreático
circundando o duodeno, que conserva a densidade
e a intensidade de sinal do pâncreas normal
remanescente, tanto no exame basal como após a
administração de contraste.
Imagens T1 com supressão de gordura são úteis.
Diferenciação com neo pancreática ou duodenal.

47. T1: tecido pancreático ao redor da segunda porção

48. CPRM: compressão extrínseca

50. Agenesia do pâncreas dorsal
A agenesia completa do pâncreas é uma anomalia
congênita associada a outras malformações e não
é compatível com a vida.
A agenesia do pâncreas ventral é extremamente
rara(1 caso na literatura);
Agenesia do pâncreas dorsal: 20 casos!!!
Na forma completa estão ausentes o corpo e a
cauda e todo sistema dorsal de ductos, incluindo a
papila menor e o ducto acessório.
Associa-se à síndrome de poliesplenia, rotação
intestinal anômala e a síndrome de heterotaxia.

51. Agenesia do pâncreas dorsal
Diagnóstico diferencial com:
Câncer pancreático com atrofia distal
Diminuição normal associada ao envelhecimento
Ducto dorsal de tamanho normal à CPRM: afasta
agenesia do ducto dorsal;
Agenesiaparcial:ddxcomPAI,pancreatitedorsal
crônicanopâncreasbífidoeatrofiasecundáriaà
pancreatitedocorpodoórgão.

53. Lobulações da cabeça do pâncreas
Alterações do contorno da cabeça e do colo do
pâncreas, compostas de tecido pancreático normal
Pode ser associado ao pâncreas bífido
Lobulações discretas na cabeça com mais de 1 cm
de dimensão máxima foram encontradas em 35%
da população geral
Não causa sintomas clínicos
Sua importância: podem ser erroneamente
interpretadas como neoplasia

54. Lobulações da cabeça do pâncreas
A RM e a TCMD mostram densidade e a
intensidade de sinal do pâncreas normais das
lobulações, tanto no exame basal como após a
administração de contraste, acompanhando
paralelamente as características do pâncreas
normal
As margens são bem definidas e não há sinais de
infiltração de estruturas ao redor, dilatação de
ductos biliares ou circundamentovascular.
Classificadas em 3 tipos em relação à artéria
gastroduodenal ou pancreaticoduodenal

56. Pâncreas Ectópico
Tecidopancreáticoectópicopodeserencontrado
emdiferentespartesdoTGI,maiscomumentenos
segmentosproximaisenodivertículodeMeckel.
Essetecidopodeserresponsávelporsintomas
clínicosrelacionadosàsecreçãodeenzimas
pancreáticas.
Nãoéfácilfazerodiagnóstico.

57. Lipomatose pancreática Irregular
Emboranãosejaumavariantecongênita,essa
entidadepodeserconfundidacomcondiçõesmais
graves.
Ainfiltraçãogordurosadopâncreaséaalteração
histológicamaiscomumenteobservada.
Emgeral,esseéumprocessorelacionadoàidade
quecausaumareduçãonotamanhodopâncrease
tornamaisevidentesuaestruturalobular.
AFCeoDMseassociamaumasubstituição
adiposaaumentadadopâncreas.

58. Lipomatose pancreática Irregular
Quandoasubstituiçãoadiposaéfocaloudistribui-
sedemodonãouniformepeloórgão,acondiçãoé
denominadalipomatosepancreáticairregular.
Classifica-seem4tipos
Diagnósticodiferencialcomagenesiapancreática
dorsaleumamassapancreática.
Aregiãoperibiliarpoupadaeumsistemade
ductospancreáticosnormalmentedesenvolvidosà
CPRMpermitemodiagnósticocorreto.

60. Protocolos de aquisição de imagens
A TCMD pancreática bifásica é considerada como a
técnica mais sensível tanto para a detecção como
para a classificação do estágio do adenocarcinoma
pancreático;
A TCMD pancreática bifásica consiste em uma fase
do parênquima pancreático(FP) e uma fase venosa
portal(FVP);
Fase portal: ↓ sensibilidade para T, mas ↑
sensibilidade para invasão vascular.

61. Protocolos de aquisição de imagens
Os retardos de exame para a FP e a FVP podem ser
fixos ou individualizados;
Na primeira abordagem:
Retardo de exame de 40 e de 70 segundo para a FP e a
FVP respectivamente.
Preferência: retardo individualizado.
TCMD de 16 ou 64: 150 ml de contraste, razão de fluxo
de 8 ml/ s, 500 ml de água 20-30 minantes e 250 ml
imediatamente antes do exame;
Fase sem contraste: detectar calcificações e
determinar claramente a localização e extensão do
pâncreas.

67. PANCREATITE AGUDA
Processo inflamatório agudo seguido da
restauração completa da normalidade estrutural e
funcional depois que o ataque remite, desde que
nenhuma parte do pâncreas tenha sido destruída
por necrose.
Causas mais comuns: coledocolitíase e etilismo.
Outras causas: trauma, pós CPER, transtornos
metabólicos(hiperlipidemia, hipercalcemia),
drogas(azatioprina, sulfonamidas), tumores e
anomalias congênitas(pâncreas bífido).

68. PANCREATITE AGUDA
Classificação:
1.Pancreatite aguda leve (edematosa ou
intersticial);
2.Pancreatite aguda grave(necrosante).

69. PANCREATITE AGUDA LEVE
Doença autolimitadacom disfunção inexistente ou
mínima do órgão, sem nenhuma complicação, com
rápida resposta à terapia médica conservadora
apropriada e pronta resolução das manifestações
clínicas e das anormalidade laboratoriais, com
recuperação sem maiores problemas.
Exame de imagem: para detectar coledocolitíase;
TC indicada se não houver resposta em 48-72
horas;

70. PANCREATITE AGUDA LEVE
Achados na TC
Glândula normal ou minimamente aumentada;
Atenuação baixa ou heterogênea, devido ao
edema intersticial, e um contorno irregular;
Tecido adiposo peripancreáticopode se mostrar
normal ou indistinto devido à inflamação;
É comum o envolvimento difuso, mas podem haver
formas focais;
Após contraste: intensificação uniforme da
glândula devido à rede capilar intacta com
vasodilatação.

78. PANCREATITE AGUDA GRAVE
Ocorre em 20-30% dos pacientes com PA;
Caracteriza-se por evolução protraída, insuficiência
de múltiplos órgãos e necrose pancreática;
Necrose pode ser difusa ou esparsa, superficial ou
profunda, e pode afetar qualquer parte do
pâncreas;
A necrose ocorre logo de início, em 24-48 horas,
ela permanece estável, com raras exceções.
Os resultados TC são melhores indicadores
prognósticos que sistemas de escores numéricos,
devido a sua maior sensibilidade e especificidade.

79. PANCREATITE AGUDA GRAVE
A administração de contraste IV é essencial,
especialmente em pacientes com PA grave, para
visualizar o pâncreas, diferenciar a glândula de
coleções líquidas adjacentes e do tecido
inflamatório peripancreático e demonstrar a
necrose pancreática.
Áreas focais ou difusas de realce diminuídas ou
ausente à TC contrastada dinâmica constituem
áreas de isquemia ou necrose.
TC tem precisão geral de 87% com S e E de 100%
para necrose extensa e 50% com áreas menores.

85. Complicações da PA
1.Coleções líquidas agudas
2.Abscesso pancreático
3.Necrose
4.Hemorragia

86. Coleções líquidas agudas
Ocorrem em cerca de 40% dos casos;
Podem ser em torno da glândula ou extra-
pancreático;
Carecem de cápsula e são confinadas ao espaço
anatômico onde se encontram;
Podem dissecar para outros locais: mediastino,
pararrenal posterior, órgãos sólidos ou parede de
alça intestinal.

87. Coleções líquidas agudas-TC
Hipodensas
Mal definidas
Sem cápsula ou parede reconhecível
Resolução espontânea em 50% dos casos;
Complicações: dor, infecção secundária e
hemorragia;
São passíveis de drenagem percutânea caso não
regridam ou se tornem infectadas.

90. Pseudocistos
Coleções encapsuladas e uniloculadas de líquido
pancreático e material necrosado e proteináceo;
São necessárias 4 semanas ou mais para que um
pseudocisto evolua de uma coleção líquida aguda;
Mais comumente peripancreáticos, mas podem ser
observados no mediastino e na pelve;
Importância do contraste oral positivo;
Metade dos pseudocistos regride
espontaneamente;
Sintomas dependem

91. Pseudocistos-TC
Coleção líquida redonda ou oval, com uma parede
fina ou espessa, que apresenta intensificação pelo
contraste;
RM: lesão uniloculada bem definida, hipointensa
em T1 e hiperintensa em T2;
Bolhas de gás: infecção, fístula ou à cistostomia
interna;
Hemorragia aguda dentro do cisto: hiperdensa
Estenose ou oclusão venosa, com formação de
varizes ou pseudoaneurismas.

99. Pseudocistos-complicações
Obstrução biliar
Obstrução do TGI
Invasão do baço ou do fígado
Ruptura no peritônio
Pseudocistos < 5 cm: podem se resolver
espontaneamente e devem ser monitorados
Pseudocistos > 5 cm, em expansão, causando
fortes dores ou obstruindo: drenagem

103. Abscesso pancreático
Coleções intra-abdominais de pus circunscritas;
Formam-se 4 semanas ou mais após PA;
Origem da infecção: hematógena ou linfática;
TC: coleção focal de atenuação baixa, com uma
parede relativamente espessa e contendo
frequentemente bolhas de gás;
As bolhas de gás não são específicas de infecção;
Diagnóstico final depende da condição clínica do
paciente e da confirmação por aspiração.

106. Necrose pancreática
O tecido pancreático ou peripancreático pode se
tornar infectado;
O processo pode ser focal e mínimo ou
disseminado e grave;
Pode ocorrer de início ou tardiamente e é
reconhecido por bolhas de gás ou bolsões no
interior das áreas de necrose(pancreatite
enfisematosa).
A TC é sensível na detecção até mesmo da menor
quantidade de gás.

107. Necrose pancreática
Quando o tecido necrosado pancreático ou
peripancreático não contém gás, a infecção não
pode ser diagnosticada pela TC, a não ser que seja
feita uma aspiração percutânea;
É importante distinguir o abscesso de uma necrose
infectada, porque a mortalidade da necrose é
quase o dobro da mortalidade do abscesso e a
terapia específica de cada condição é diferente;
A aspiração com agulha é crucial, porque a
aparência TC de uma zona de necrose infectada de
atenuação baixa pode ser similar ao abscesso.

112. Hemorragia
Geralmente uma consequência tardia, devido a um
vazamento difuso do tecido de granulação
inflamado ou às lesões vasculares produzidas pelas
enzimas pancreáticas ativadas e extravazadas.
Artéria esplênica e seus ramos e artérias das
arcadas pancreaticoduodenais.
TC: líquido com alta atenuação na cavidade
peritoneal ou no retroperitônio, numa coleção
líquida preexistente ou num pseudocisto;
Tratamento: angiografia de emergência, com
embolização seletiva.

113. Pancreatite Crônica
Transtorno fibroinflamatório progressivo
caracterizado por dor abdominal ou lombar(ou
ambas) intermitentes ou contínuas, devido à
persistência de danos estruturais após ter sido
eliminada a causa primária;
Esses danos acarretam perda do parênquima
pancreático, insuficiência funcional e complicações
como estreitamento biliar, pseudocisto e
pseudoaneurisma.

114. Pancreatite Crônica
Classificação
1.Pancreatite crônica calcificante;
2.Pancreatite crônica obstrutiva;
3.Pancreatite autoimune.

115. 1. Pancreatite crônica calcificante
Caracteriza-se por destruição acinar e fibrose
perilobular, com células inflamatórias agudas e
crônicas;
Clínica: surtos recorrentes de dor abdominal e pela
formação eventual de cálculos intraductais na
maioria dos casos;
Fatores causais: etilismo e tabaco;
Há formas hereditárias, tropicais, idiopáticas e
senis(essa última com frequência indolor).

121. 2. Pancreatite crônica obstrutiva
Nessa forma, a obstrução persistente do ducto
pancreático devido a um tumor ou a uma
estreitamento ductal pós-inflamatório acarreta a
atrofia do pâncreas distal;
Embora com frequência indolor, manifesta-se
ocasionalmente por PA;
Geralmente não são vistos cálculos intraductais.

123. 3. Pancreatite autoimune
Processo inflamatório linfoplasmocitário sistêmico
envolvendo o pâncreas e outros órgãos;
Descrita pela primeira vez em 1961(Sarles e cols);
“Esclerose inflamatória primária”
Aumento da IgG( especialmente IgG 4);
Associação de PAI com:
Sjögren, colangite esclerosante primária, CBP,
colite ulcerativa e o LES;
Resposta boa a esteroides
Pode mimetizar uma lesão maligna

125. Pancreatite Crônica
TC: dilatação e estreitamentos ductais irregulares,
atrofia do parênquima e calcificações pancreáticas;
Dilatação é frequente, mas não é específica:
carcinomas pancreáticos e ampulares;
Um ducto uniforme e dilatado, com uma razão do
diâmetro do ducto para o diâmetro total da
glândula superior a 0,5 é sugestivo de carcinoma.
Cálculos ou calcificações pancreáticas são as
manifestações na TC mais específicas da PC e não
se encontram em associação à obstrução
neoplásica.

126. Pancreatite Crônica
Embora a história clínica, calcificações na massa,
cálculos ductais e ramos laterais ductais dilatados
possam ajudar a diferenciar as massas benignas
das malignas, isso pode não ocorrer sempre,
porque uma pancreatite obstrutiva aguda e crônica
pode preceder um carcinoma demonstrável;
Uma fibrose pancreática simples, sem inflamação
ou destruição do parênquima, pode ocorrer em
associação ao envelhecimento, ao etilismo e ao
tabagismo. Clinicamente silenciosa e deve ser
distinguida da pancreatite crônica.