Pós Operatório e Complicações Cirúrgicas

Seminário sobre Cicatrização de Feridas apresentado por Francisco Doria, Laís Cole e Roberta Fernandez no oitavo período do curso de medicina da UFRJ, campus Macaé, como pré-requisito na disciplina de Cirurgia Geral, abordando aspectos gerais sobre o período pós-operatório, ações benéficas e cuidados no pós-operatório, complicações cirúrgicas e pós-operatório de cirurgia torácica.

1. Pós-Operatório e Complicações
Cirúrgicas
Trabalho realizado por:
Francisco Doria
Laís Cole
Roberta Fernandez

2. Sumário
Definições
Introdução
Avaliação Geral no Pós-Operatório
Reposição Hidroeletrolítica
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda
Cuidados com Cateteres
Cuidados com Sondas
Cuidados com Drenos
Cuidados com a Ferida Operatória
Complicações no pós-operatório
Febre
Hipotermia
Complicações Respiratórias no Pós-
Operatório
Insuficiência Respiratória
Atelectasia
Pneumonia
Tromboembolismo Pulmonar






Pós-Operatório de Cirurgia Torácica
Aspectos Morfológicos e
Fisiopatológicos das complicações
cardiopulmonares
Cuidados no pré-operatório
Ventilação
Fisioterapia
Drenagem
Dor

3. Definições


•Pós operatório começa no Período da admissão do paciente na sala
pós- anestésica e estende-se até o período após a alta do paciente.

•É divido em três fases: PO mediato, PO Imediato e PO tardio.

–Pós-operatório Imediato - Período crítico onde se deve ter muita
atenção, começa ao final da cirurgia e dura 24hs.
–Pós-operatório Mediato - Período em que o paciente se encontra
internado, das 24h iniciais até 7 dias depois(geralmente quando
obtém a alta).
–Pós- operatório Tardio – Tem início após os primeiros 7 dias e o
reconhecimento da alta.

4. Introdução
•“O tratamento cirúrgico promove graves consequências, dentre as quais as mais
importantes são Destruição Tecidual, alterações pulmonares, orgânicas,
hidreletrolíticas e infecciosas.”
Fonte: Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo 6

•Grau de complexidade dos cuidados a serem tomados no pós-operatório depende:

–Porte da Cirurgia
–Condições Clínicas do paciente
–Comorbidades
–Faixa etária*

5. Avaliação Geral no Pós-
Operatório
•Diária
•Análise de queixas procedentes
•Exame Físico
•Exames Subsidiários
•Prescrições Médicas Direcionadas

“O período pós operatório é caracterizado por uma
fase catabólica intensa. Cuidados intensivos visam
evitar complicações no pós-operatório”

6. Reposição Hidroeletrolítica
e Volêmica
•Determinação dos parâmetros deve ser
dinâmica e repetida a curtos intervalos.

•Atentar para:

–Pressão Arterial
–Pulso
–Diurese (!)
–Turgor e Elasticidade da Pele
–Edema
–Curva de Peso
–Pressão Venosa Central

7. Ringer-Lactato


Composição:

•cloreto de sódio ............................................................................ 0,6 g
•cloreto de potássio ...................................................................... 0,03 g
•Cloreto de cálcio diidratado ......................................................... 0,02 g
•lactato de sódio ........................................................................... 0,31 g
•água para injeção q.s.p. ............................................................ 100 mL
•• Conteúdo Eletrolítico:

•sódio (Na+) ........................................................................ 130,0 mEq/L
•potássio (K+) ......................................................................... 4,0 mEq/L
•cálcio (Ca 2+) ......................................................................... 3,0 mEq/L
•cloreto (Cl-) ....................................................................... 109,0 mEq/L
•lactato (C3H5O3) ................................................................... 28,0 mEq/L
•Osmolaridade ................................................................ 272 mOsmol/L
•pH ............................................................................................ 6,0 - 7,5

8. Soro Fisiológico 0,9 %

•Soro fisiológico é uma solução
isotônica em relação aos líquidos
corporais que contem 0,9%, em
massa, de NaCl em água destilada,
ou seja, cada 100mL da solução
aquosa contém 0,9 gramas do sal
(0,354 gramas de Na+ e 0,546
gramas de Cl-, com pH = 6,0). A
solução estéril é normalmente
usada para infusão intravenosa
(devido à isotonicidade com
relação ao sangue humano).

9. Soro Glicosado 5%

•Soro glicosado é uma solução isotônica em
relação ao sangue, que contém 5%, em massa,
de glicose (C6 H12 O6) em água destilada, ou
seja, cada 100 mL de soro glicosado contém 5
gramas de glicose.

10. Reposição Hidroeletrolítica
e Volêmica

11. Profilaxia da Trombose
Venosa Profunda (TVP)
•Repouso prolongado predispõe a
TVP
•Fisiopatologia – Tríade de Virchow
•Principal complicação – Embolia
Pulmonar (EP)
•Risco depende de alguns fatores:
–Idade
–Porte da Cirurgia
–Comorbidades

12. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte,
Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

13. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte,
Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

14. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte,
Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

15. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte,
Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

16. Profilaxia da Trombose
Venosa Profunda (TVP)
•Pacientes de Baixo Risco:
–Operações Menores
–Idade Inferior a 40 anos
–Sem comorbidades
•Pacientes de Risco Moderado
–Idade entre 40 e 60 anos, sem comorbidades
–Idade <40 anos em uso de estrógenos
•Pacientes de Alto Risco
–Cirurgias Médio Porte
–Idade entre 40 e 60 anos
–Presença de comorbidades
–Ou idade acima de 60 anos
•Pacientes de Muito Alto Risco
–Idade superior a 40 anos submetidos a cirurgias ortopedicas maiores OU
aqueles com antecedentes de TVP, EP, trombofilias ou traumas múltuplos

17. Profilaxia da Trombose
Venosa Profunda (TVP)
•Conduta

1 – Baixo Risco: Deambulação precoce, medidas gerais como
movimento no leito
2 – Risco Moderado: Medidas gerais associadas a Heparina
5000 UI a cada 12 horas ou Heparina de Baixo Peso
Molecular (HBPM) em sua menor dosagens, ambas iniciadas
2 horas antes da cirurgia
3 – Alto Risco: Suporte + Heparina 8.000 UI a cada 8 horas,
iniciada 2 horas antes da cirugia OU HBPM em sua maior
dosagem profilática, iniciada 12 horas antes da cirurgia.
4 – Muito Alto Risco: Suporte + HPBM. Pode-se usar
Compressão Intermitente ou Meias Pneumáticas

18. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte,
Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

19. Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte,
Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

20. Cuidados com Cateteres
•Cateteres vasculares são portas de entrada
para microrganismos
•Principal causa de Infecção Nosocomial [Raad,
1994]

21. Cuidados com Cateteres
•Cuidados:
–Preferir Membros Superiores aos Inferiores em
adultos
–Inserir cateter preferencialmente no couro cabeludo,
mão ou pé em pacientes pediátricos.
–Lavar as mãos antes e após o procedimento
–Usar luvas estéreis no procedimento
–Uso de antisséptico adequado no local antes da
colocação do cateter
–Aplicar curativo seco e estéril
–Inspecionar o local diariamente

22. Cuidados com Sondas
•Sondas nasogastricas – complicações:
–Pirose
–Disfagia
–Odinofagia
–Infecções Respiratórias
–Atelectasia Pulmonar
–Lesões Traumáticas do Nariz

23. Cuidados com Sondas
•Sondas nasogastricas – cuidados:
–A colocação deve ser cuidadosa
–Lubrificação
–confirmação de posicionamento
–calibre adequado
–fixação correta
–elevação da cabeceira em 30 graus.
–Retirada o mais precoce possível

24. Cuidados com Sondas
•Sonda Vesical – complicações
–ITU
–Trauma
–Sangramentos
–Uretrite
–Estenose Uretral

25. Cuidados com Sondas
•Sonda Vesical – Cuidados:
–Colocação correta
–Higienização genital prévia
–Uso de geleia anestésica no cateter
–Encher o balonete com 5 mL de água destilada
–Usar sistema de drenagem
–Retirada precoce!

26. Cuidados com Drenos
•Drenos – Complicações:
–Infecção
–Perfuração de Vísceras Ocas
–Escarificações
–Sangramentos e Fístulas
–Hérnias Incisionais
–Entre outras...

27. Cuidados com Drenos
•Drenos – Cuidados:
–Exteriorização por contra-abertura e não pela
incisão cirúrgica
–Largura e comprimento proporcionais à loja
drenada
–Utilizar bolsa plástica estéril quando grande
volume for drenado
–Observar e mobilizar o dreno diariamente
–Fixação da extremidade do dreno à borda inferior
do orifício cutâneo com fio inabsorvível

28. Cuidados com a Ferida
Operatória
•Curativo: Retirada da incisão
nas primeiras 24/48 horas.
Trocas frequentes.
•Avaliar FO todos os dias.
Verificar se houve deiscência da
sutura.
•Retirada dos pontos –
sexto/sétimo dia de Pós
operatório para pontos sem
infecção.
•Caso infectar, tomar medidas
como drenagem de pus e
retirada dos pontos no local.
•Na vigência de complicações da
FO, retirada dos pontos tardia.
Fonte: Thiago Souza Et Al. - Giant proliferating trichilemmal
cyst with latissimus dorsi bilateral myocutaneous flap closure -
Surg Cosmet Dermatol 2011;3(4):355-7

29. COMPLICAÇÕES NO PÓS -
OPERATÓRIO
•Imediatas
•Mediatas
•Tardias
Complicações gerais e específicas

30. FEBRE NO PÓS -
OPERATÓRIO
•2/3 dos pacientes apresentam febre no pós-operatório,
mas apenas 1/3 é decorrente de infecção.
•Considerar:
Tipo de cirurgia;
Estado imunológico do
paciente;
Doenças de base;
Duração da internação
hospitalar;
Epidemiologia das infecções
hospitalares.

31. •Até 72 horas no pós operatório:
Atelectasia
Pneumonite
•Do 3º ao 6º dia:
Infecção de cateteres vasculares
Infecção urinária
Infecção incisional
Peritonite localizada ou generalizada
Tromboflebite de membros inferiores
•Do 6º ao 10º dia:
 Complicações sépticas
Abcessos incisionais
Coleções purulentas
Fonte:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/
cursos/atm_racional/modulo3/corrente.htm

32. •Diagnóstico:
Avaliação dos “seis w”:
1.Wind
2.Wound
3.Water
4.Waste
5.Wonder drug
6.Walker

Hemograma completo
EAS
Urinocultura
Hemocultura
Raio-x tórax

*TC de abodome: exames inconclusivos e continuação da febre.
•Tratamento: antibiticoterapia, substituição de cateter, antifúngicos.

33. HIPOTERMIA
•Rápida administração parenteral de fluidos ou
sangue;
• Irrigação intracavitária com fluidos frios;
•Procedimentos cirúrgicos prolongados em sala
com baixa temperatura ambiente;
•Fármacos anestésicos.

34. HIPOTERMIA
DEFICIÊNCIA
NA PERFUSÃO
TECIDUAL
HEMORRAGIA
DEFICIÊNCIA
NA
CICATRIZAÇÃO
Taquiarritimia
ventricular

35. Profilaxia e tratamento
•Colocação imediata de cobertores sobre o
paciente;
•Aumentar a temperatura do ambiente;
•Infundir fluidos e sangue aquecidos;
•Aquecimento e umidificação de gases
inalatórios.

36. COMPLICAÇÕES
RESPIRATÓRIAS NO PÓS -
OPERATÓRIO
•Insuficiência respiratória
•Atelectasia
•Pneumonia
•Tromboembolismo pulmonar
Fonte:galeria.sld.cu/main.php?g2
_itemId=48670

37. COMPLICAÇÕES
RESPIRATÓRIAS
Fatores predisponentes:
•Dor pós-operatória;
•Anestesia e analgesia;
•Toracotomias e incisões abdominais altas;
•Maior demanda de oxigênio;
•Disfunção cardíaca pré-existente;
•Resposta inflamatória sistêmica.

38. INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
•Tipo I ou hipoxêmica: PaO2 PaCo2 ou normal.
Causas:
Distúrbio ventilação-perfusão: pneumonia, DPOC, crise
asmática, atelectasia, síndrome da angústia respiratória
do adulto.
Shunt arteriovenoso pulmonar: edema cardiogênico e
síndrome da angústia respiratória do adulto.

39. •Tipo II ou hipercápnica: PaO2 PaCo2

HIPOVENTILAÇÃO
RETENÇÃO DE
CO2
(HIPERCAPNIA)
ACIDOSE
RESPIRATÓRIA
AGUDA
SÍNDROME DE
CARBONARCOSE
OBS: pode ocorrer insuficiência ventilatória aguda ou agudizada
na ausência de hipoxemia em pacientes que recebem oxigênio por
máscara ou catéter nasal.

40. •Principais causas no pós-operatório:
 Rebaixamento da consciência;
Bloqueio neuromuscular.
•Tratamento: ventilação mecânica com pressão
positiva invasiva ou não invasiva, dependendo
do nível de consciência e do pH arterial.

41. ATELECTASIA
•Definição
•Fisiopatologia
•Quadro clínico

Fonte: Guyton e Hall. Tratado de Fisiologia
Médica. 11ª. Edição, capítulo 42.

42. •Diagnóstico radiológico

Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.

43. •Prevenção
Cirurgias minimamente invasivas;
Analgesia adequada;
Mobilização precoce
no pós-operatório;
Estimular o paciente a tossir
e expectorar;
Exercícios respiratórios com inspiração profunda;
•Tratamento

Fonte: internet – CPAP imagens.

44. PNEUMONIA
Aspiração do
conteúdo gastro-
intestinal e oral
Inflamação
pulmonar
Atelectasia
Disfunção
respiratória
progressiva
1- Pneumonite aspirativa

45. •Quadro clínico:
Assintomático;
Dispneia, estertores, sibilos ou roncos.
Febre baixa;
•Diagnóstico:
Raio-x tórax: infiltrado alveolar bilateral mais
pronunciado nas regiões peri-hilares e/ou basais.
Tratamento

46. 2- Pneumonia bacteriana nosocomial pós-operatória

•Infecção polimicrobiana
•Sinais clínicos sugestivos:
Infiltrado pulmonar novo ou progressão de um pré-
existente;
Febre;
Leucocitose > 10.000/mm3;
Escarro purulento
Piora da função respiratória;
Obtenção do patógeno através da hemocultura ou lavado
brônquico.

•Tratamento

47. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Fonte: Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-
1052.

48. •Classificação:
Baixo risco
Risco intermediário
Alto risco

Fonte: Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da
moderna pratica cirúrgica. 18ª. Edição, capítulo 14.

49. • Diagnóstico: probabilidade pré-teste
Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.

50. Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.

51. •Tratamento
Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.

53. Aspectos Morfológicos e
Fisiopatológicos das
complicações cardiopulmonares
Déficit de oxigênio Disfunções, falências
orgânicas e morte

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 99.

54. Fatores de risco clínico que podem agravar o
pós-operatório:

1)Sintomas respiratórios (tosse, expectoração, dispneia)
2)Doença pulmonar crônica, tabagismo, obesidade
mórbida e outras morbidades (doença cardíaca, renal,
diabetes, HAS etc.

55. Cuidados no pré-
operatório

Cessação do tabagismo poucos dias antes da cirurgia;

Fisioterapia pré-operatória;

Antibioticoprofilaxia (cefazolina);

Profilaxia da TVP;

56. Ventilação
Rápido desmame da ventilação mecânica:
-Paciente acordado;
-PImáx em torno de 30 cmH2O.

Entre 20-30 cm H2O: gradativamente desmamado.

Índice de Tobin (FR /V corrente) <105.

57. Fonte: Clínica
Cirúrgica - Colégio
Brasileiro de
Cirurgiões. 2010; 6: 100.

58. Extubação imediata no Centro Cirúrgico
contraindicada em:

-Suspeita de obstrução parcial laríngea ou traqueal
por edema;
-Paralisia diafragmática comprovada;
-Ventilação paradoxal;
-Hipercapnia pré-operatória;
-Instabilidade hemodinâmica.

59. Fisioterapia

nos volumes pulmonares
Prevenir alterações na mecânica respiratória
nas trocas gasosas


Objetivos:
1) Manter a permeabilidade das vias aéreas por higiene
broncopulmonar;
2) Promover a reexpansão pulmonar pelo recrutamento de
alvéolos colapsados;
3) Reestabelecer a independência funcional do paciente

60. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.

61. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.

62. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 103.

63. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 104.

64. Drenagem
Número de drenos depende do tipo de cirurgia
realizada e, consequentemente, maior ou menor
possibilidade de fuga aérea e coleções líquidas.

Pode ser importante fator associado ao
desenvolvimento de complicações pulmonares pós-
operatórias.

65. Cuidados: manutenção do sistema fechado
+
resistência mínima de 2cmH2O

Falhas:
-Inserção do dreno na pele;
-Orifício subcutâneo alargado;
-Conexões mal adaptadas;
-Defeitos no frasco coletor.

66. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 105.

67. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.

68. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.

69. Retirada dos drenos:
-Após expansão pulmonar;
-Ausência de fuga aérea;
-Baixo débito em 24 horas


OBS: Em casos de fuga aérea prolongada


tratamento com sangue autólogo

70. Dor
Principal motivo de queixa do paciente e de
complicações nos primeiros dias após cirurgia.

Controle da dor aguda:
1)Conforto ao paciente;
2)Restauração das funções primárias da
respiração, tosse e deambulação .

71. Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 107.

72. Analgesia individualizada

Fármacos:
-Opioides
-Agonistas alfa-2
-Inibidores da síntese de óxido nítrico
-Anestésicos locais (via epidural)
-Antiinflamatórios

Método mais comum: injeção de opioides + anestésicos
locais por via epidural ou intratecal.

Outros: Bloqueio paravertebral; estimulação transcutânea
nervosa; aplicação de calor local e crioanalgesia.

73. Bibliografia
1 – Blackbook Cirurgia; Andy Petroianu, Marcelo Eller
Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira – Belo Horizonte:
Blackbook Editora, 2008. (Pág. 603 a 616).
2 – Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da
moderna pratica cirúrgica/ Courtney M. Towsend... [et al],
2009. 180 edição – Capitulo 14 – complicações cirúrgicas.
3 – Complicações Respiratórias no Pós-Operatório,
Rodrigues AJ, et al. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a
parte, Capitulo V. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de
revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).
4 – Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE.
Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI.
Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP
Ribeirão Preto/ internet).
5 - Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina
(Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.
6 - Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New
England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-1052.
7 - Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição,
cap. 47.
8- Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010