PAE DIAPOSITIVA.pptx ENFERMERIA UCB N U N

ENFEERMERIA

1. PROCESO DE ATENCION ENFERMERO PRESENTADO POR: ANGELA CARITA SARSURI DOCENTE ASISTENCIAL: LIC. YUSMEY PERALTA V. AREA PRACTICA: Hospital Villa Dolores

2. 1.DATOS GENERALES 2 . Diagnósticos de ingreso Nombre del paciente: N.E.M.Q. Edad : 4 años Peso : 18.850 Kg Talla : 100 cm Procedencia : Hospital municipal modelo coreo Fecha de nacimiento: 23/02/2021 Sexo : femenino Estado civil: soltera Servicio : UCIP Fecha de admisión: 13/04/25 horas 23:55pm Fecha de valoración: 17/04/2025 Fuente de información: Historia clínica TRAUMA CRANEO ENCEFALITICO SEVERO FRACTURA CRANEAL PARIETAL DERECHA HEMATOMA EPIDURAL PARIETAL DERECHO HIPERTENSION INTRACRANEAL ANEMIA CLINICA DEL DIA DE LA VALORACION POST OPERADA DE HEMATOMA EPIDURAL DERECHO SOMETIDO A CRANIECTOMIA Y EVACUACION DE HEMATOMA (14.04.25) TEC SEVERO BAJO MANEJO HIPERTENSION INTRACRANEAL EN REMISION FRACTURA CRANEAL PARIETAL DERECHA ANEMIA MODERADA HEMOTRANSFUNDIDA

3. MOTIVO DE INTERNACION. Paciente femenina de 4 años de edad, referida en estado crítico por: Caída accidental desde aproximadamente 1 metro de altura. Deterioro del estado de conciencia (Glasgow 12/15) Vómitos alimenticios Llanto intenso.

4. 3.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente N. E.M.Q. de sexo femenino de 4 años de edad ingresa en estado crítico referido del Hospital Municipal Modelo Corea, con cuadro clínico de 3 horas de evolución, caracterizado por sufrir caída de aproximadamente 1 metro de caída al bajar las gradas, nadie evidencia la caída, encuentran a la niña en decúbito lateral derecha, con llanto intenso, presenta 4 vómitos expulsivos de característica alimenticia, con deterioro del estado de consciencia con Glasgow de 12/15.

5. 4. EXAMEN FISICO Cabeza y Cuello Vendaje tipo capelina con puntos de sutura sagitales y drenaje tubular (hemático).Cuello: sin masas palpables . Cara y Ojos Simetría facial conservada. Leve edema y lesiones costrosas.Pupilas 1/1 mm hiporeactivas , edema palpebral y equimosis bilateral . Oídos y Nariz Pabellones auriculares íntegros, sin secreción.Narinas permeables, sin sangrado ni secreciones . Boca Mucosa ligeramente seca.TET por cavidad oral sin lesiones visibles . Tórax Movimientos torácicos simétricos.Murmullo vesicular bilateral con roncus en hemitórax derecho.Intubado , con ventilación asistida. Secreción blanquecina por tubo . Columna y Mamas Columna alineada, sin deformidades.Mamas no valorables, sin anomalías palpables. AbdomenBlando , depresible , ruidos hidroaéreos normales . ExtremidadesPálidas , frías, con actividad motora disminuida.Movilidad reducida por alteración neurológica . Genitales y Piel Genitales femeninos adecuados para la edad.Leve palidez generalizada.Piel normotérmica . Neurológico Glasgow: 3 (inconsciente).Sin movimientos voluntarios.Diagnóstico asociado: Hipertensión intracraneal. FC:90 Ipm FR: 29rpm. PA: 118/79mmhg PAM: 71mmHg T: 36.8C. Peso: 18.850Kg Talla: 100cm SIGNOS VITALES

6. 5. DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICOS ESTABLECIDOS: • POST OPERADA DE HEMATOMA EPIDURAL DERECHO SOMETIDO A CRANIECTOMIA Y EVACUACION DE HEMATOMA (14.04.25) • TEC SEVERO BAJO MANEJO • HIPERTENSION INTRACRANEAL EN REMISION • FRACTURA CRANEAL PARIETAL DERECHA • ANEMIA MODERADA HEMOTRANSFUNDIDA

7. 6.CUADRO COMPARATIVO 1°. DIAGNOSTICO MEDICO TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO, CON FRACTURA CRANEAL PARIETAL DERECHA, HEMATOMA EPIDURAL PARIETAL DERECHO E HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL DEFINICIÓN El trauma craneoencefálico (TCE) severo es una lesión cerebral provocada por un impacto externo que altera la función cerebral. Se clasifica como severo cuando la Escala de Coma de Glasgow es ≤ 8. Suele asociarse a lesiones como fracturas craneales, hematomas intracraneales (epidural, subdural o intraparenquimatoso ), y hipertensión intracraneal (HIC), que es un aumento patológico de la presión dentro del cráneo (>20 mmHg ), generando riesgo de herniación cerebral y muerte. SITUACIÓN DEL PACIENTE El paciente presenta TCE severo con Glasgow 3, inconsciente, sin respuesta motora voluntaria, fractura parietal derecha, hematoma epidural (confirmado por drenaje hemático), con signos clínicos de HIC (edema palpebral, pupilas hiporeactivas , palidez, alteración neurológica grave).   CAUSA CAUSA Golpe contundente en la cabeza (accidente, caída, agresión, etc.) que provoca daño estructural en el cráneo y tejido cerebral Trauma contuso en región parietal derecha por caída de un golpe de 1 metro, ocasionando fractura ósea, sangrado intracraneal epidural y aumento de presión intracraneal.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS) MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS) Disminución del nivel de conciencia, anisocoria , vómitos, cefalea intensa, rigidez, alteración motora, convulsiones, edema, pupilas no reactivas, signos de fractura. . . Glasgow 3, pupilas 1/1 mm hiporeactivas , edema facial y palpebral, equimosis en ambos ojos, cabeza con vendaje y drenaje hemático, actividad motora disminuida, inconsciente, piel pálida EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS . Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo, fondo de ojo, control de signos vitales, presión intracraneal, hemograma, coagulograma . TAC craneal con hallazgos de fractura parietal derecha y hematoma epidural. Monitoreo clínico de HIC. Se observa drenaje tubular hemático, indicativo de intervención neuroquirúrgica . TRATAMIENTO TRATAMIENTO Intubación, manejo en UTI, monitoreo de presión intracraneal, cirugía de evacuación de hematoma, sedoanalgesia , manitol o solución hipertónica, neuroprotección , anticonvulsivantes. . Paciente intubado (TET), en ventilación mecánica con secreción por tubo, vendaje a capelina postquirúrgico, drenaje a guante. Manejo en estado crítico, monitoreo neurológico continuo.

9. La presión intracraneal (PIC) es la  presión dentro de la bóveda craneal, que contiene el cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la sangre

10. MEDICAMENTO PRESENTACIÓN EFECTOS ADVERSOS MECANISMO DE ACCIÓN CUIDADOS DE ENFERMERÍA     MIDAZOLAM Inyectable 5 mg. Ampolla de 15mg. Frascos. somnolencia, disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria; náuseas y vómitos. las benzodiazepinas actúan sobre el sistema límbico, talámico e hipotalámico del sistema nervioso central produciendo sedación, hipnosis, relajación muscular al mismo tiempo que ejercen una actividad anticonvulsiva. Controlar ECG, FR, TA y Sat O2. Puede producir depresión respiratoria, taquicardia, hipotensión. Disminuir dosis en mayores de 60 años y pacientes con insuficiencia hepática y renal. La máxima sedación se manifiesta a los 2-5 minutos. Vida media 30 – 60 min. FENTANYL FA de 1oml-0,5mg FA de 2ml-0,1 Depresión respiratoria, bradicardia, rigidez muscular, náuseas Agonista opioide µ, inhibe transmisión del dolor Evaluar dolor con escala pediátrica. Controlar SatO ₂ y FR. Observar signos de depresión respiratoria. Usar en ambiente monitorizado. Tener naloxona disponible. ADRENALINA FA de 1ml-1mg Taquicardia, hipertensión, temblores, palpitaciones Agonista alfa y beta adrenérgico, aumenta PA y broncodilata Usar en caso de paro cardiorrespiratorio o shock. Vigilar PA y FC. Revisar compatibilidad con otros fármacos. Administrar en vía central si es posible. NORADRENALINA FA de 4mg /4ml Hipertensión, arritmias, necrosis por extravasación Agonista alfa 1, potente vasoconstrictor Administrar diluido por vía central. Monitorizar PA continua. Usar en caso de shock con hipotensión refractaria. Evaluar perfusión periférica y signos de extravasación. MEDICAMENTOS

11. DEXMEDETOMIDINA 4 mcg (base)por ml Hipotensión, bradicardia, boca seca Agonista alfa-2, sedación sin depresión respiratoria Monitorizar nivel de sedación y signos vitales. Útil para sedación prolongada sin alterar tanto la FR. Evaluar respuesta neurológica. Suspender lentamente. CEFOTAXIMA 1gm Diarrea, rash, elevación de enzimas hepáticas Cefalosporina 3ª generación; inhibe síntesis pared bacteriana Administrar diluido IV. Evaluar signos de infección y vigilar reacciones alérgicas. Dosis ajustada por peso. Puede prevenir infecciones asociadas al TCE. VANCOMICINA 500mg-1000mg Nefrotoxicidad, ototoxicidad, fiebre, "síndrome del hombre rojo" Inhibe síntesis pared celular de bacterias gram + Administrar lento (al menos en 60 minutos). Monitorizar PA y función renal. Vigilar signos de toxicidad y controlar niveles plasmáticos si es tratamiento prolongado. CLORANFENICOL OFTALMICO Gotas /10ml Irritación ocular, visión borrosa Inhibe síntesis proteica bacteriana Aplicar con técnica estéril. Evaluar enrojecimiento ocular o secreciones. Útil si hay infección ocular secundaria o profilaxis en UCI. OMEPRAZOL 40mg/10ml Náuseas, dolor abdominal, cefalea Inhibidor de la bomba de protones, reduce secreción ácida gástrica Usar para prevenir úlcera por estrés en TCE grave. Administrar IV lento. Evaluar signos de sangrado GI. Controlar función hepática si se administra varios días. METAMIZOL FA de 2ml-1gm Hipotensión, agranulocitosis, alergias Analgésico y antipirético, inhibe síntesis de prostaglandinas Evaluar dolor y temperatura. Controlar PA. Administrar lentamente IV. Vigilar signos de alergia. Puede usarse para dolor posquirúrgico o cefalea por hipertensión intracraneal. FENITOINA FA de 5ml-250mg Ataxia, rash, hipotensión, arritmias, nistagmo Antiepiléptico, bloquea canales de sodio, estabiliza membrana neuronal Administrar lento (≤50 mg/min). Monitorizar ECG. Vigilar niveles séricos y signos de toxicidad. Prevenir convulsiones post-TCE.

12. VITAMINA K FA de 1ml:10mg Reacciones alérgicas, dolor local Esencial para síntesis de factores de coagulación II, VII, IX, X Administrar IM o IV según indicación. Evaluar coagulación. Útil si hay sangrado intracraneal o uso de antibióticos que interfieren con flora intestinal. ACIDO TRANEXAMICO Ampolla 500mg /5ml Trombosis, náuseas, hipotensión si rápida Antifibrinolítico , estabiliza coágulos al inhibir plasmina Administrar lentamente. Evaluar signos de sangrado activo. Vigilar signos de trombosis. Útil en hemorragia intracraneal en contexto de TCE severo. FUROSEMIDA FA de 1ml/10mg Hipopotasemia, ototoxicidad, deshidratación Diurético de asa, inhibe reabsorción de Na + en el asa de Henle Controlar diuresis, PA, electrolitos. Puede usarse para reducir presión intracraneal. Vigilar signos de deshidratación o hipotensión.   GLUCONATO DE CALCIO FA de 10 ml Náuseas, bradicardia, necrosis local Aporta calcio y estabiliza membranas celulares Administrar lento IV, con monitoreo cardíaco. Verificar vía permeable. Usar si hay alteración de electrolitos o necesidad de cardioprotección .     METOCLOPRAMIDA FA de 2ml-10mg Somnolencia, inquietud, diarrea, reacciones extrapiramidales (distonías) Antiemético: bloquea receptores dopaminérgicos en zona gatillo del SNC Administrar diluido lentamente. Observar signos de distonía (muy frecuente en niños). Evaluar efectividad en vómitos postraumáticos. Monitorizar nivel de conciencia. Suspender si hay reacciones extrapiramidales . DEXAMETASONA FA de 1 ml-4mg Hiperglucemia, retención de líquidos, hipertensión, inmunosupresión Corticoide: efecto antiinflamatorio, estabiliza membrana celular y reduce edema Administrar IV lenta. Controlar glucemia, PA y signos de infección. Evaluar disminución de presión intracraneal. Útil en edema cerebral postraumático. Usar con precaución en tratamiento prolongado.   ESPIRONOLACTONA Tabletas 25mg Hiperpotasemia, náuseas, ginecomastia, deshidratación Diurético ahorrador de potasio, antagonista de la aldosterona en túbulos renales Monitorizar K+ sérico, función renal y diuresis. Evaluar signos de deshidratación. Útil como coadyuvante en tratamiento de hipertensión intracraneal asociada a retención de líquidos.

13. 7.EXAMENES C0MPLEMENTARIOS Parámetro Valor Normal Valor del Paciente Glóbulos rojos (mm³) 4.900.000 – 6.000.000 4.601.000 Glóbulos blancos (mm³) 6.000 – 9.000 13.700 Hematocrito (%) 44 – 55 43 Hemoglobina (g/dL) 14.5 – 18 13.76 Linfocitos (%) 20 – 40 (aprox.) 11 Glicemia (mg/dL) 70 – 110 115 Potasio (K⁺) (mmol/L) 3.5 – 5.5 3.05 Sodio (Na⁺) (mmol/L) 135 – 145 149.58 Cloro (Cl⁻) (mmol/L) 96 – 106 108.79 Calcio iónico (iCa) (mmol/L) 1.10 – 1.35 0.95 Calcio normal (nCa) (mmol/L) 1.10 – 1.35 1.02 Calcio total (tCa) (mmol/L) 2.20 – 2.70 2.04 pH 7.35 – 7.45 7.55

14. 8.LISTADOS DE PROBLEMAS Patrón respiratorio ineficaz (Código NANDA: 00039) – Se prioriza en primer lugar por tratarse de una necesidad vital básica relacionada con la oxigenación. Cualquier alteración respiratoria compromete directamente la vida del paciente. Riesgo de infección (Código NANDA: 00004) – Se coloca en segundo lugar debido a la alta probabilidad de infecciones secundarias a intervenciones invasivas, fractura craneal y estado crítico del paciente. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (Código NANDA: 00047) – Tercero en prioridad, ya que el paciente en estado crítico y con movilidad limitada tiene un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión. Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas (Código NANDA: 00002) – Se prioriza en cuarto lugar, ya que aunque no es una amenaza inmediata para la vida, impacta en la recuperación, cicatrización y estado inmunológico del paciente.

15. 9.PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ETIQUETA DIAGNOSTICO: riesgo de infección r/c procedimientos invasivos catéter venoso central,TET CÓDIGO:00004 DOMINIO11 –Seguridad y proteccion C LASE: 1- infeccion CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) NOMBRE DEL NOC: CÓDIGO: 1902 DOMINIO: 4 – Conocimiento y conducta de salud CLAS E: T- control de riesgo INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN (SEGÚN LIKERT) PUNTUACIÓN DIANA INDICADORES   MA AA EVALUACIÓN Identifica los factores de riesgo Reconoce cambios en estado general de salud Recibe vacunas recomendadas inadecuado ligeramente adecuado moderadamente adecuado adecuado optimo   190219 3 3 4 190216 2 3 3 190212 2 2 3 PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC -

16. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) NOMBRE DEL NIC: control de infecciones NOMBRE DEL NIC: manejo ambiental CÓDIGO: 6540 DOMINIO: 4 CLASE: v control de riesgos C ÓDIGO:6480 DOMINIO: 4 seguridad CLASE: v control de riesgos ACTIVIDADES ACTIVIDADES Lavado de manos con técnica adecuada y en los 5 momentos   Uso de equipo de protección personal EPPS   Limitar el numero de visitas, según corresponda   Desechar objetos o materiales que entraron en contacto con los fluidos   corporales del paciente   Clasificar los desechos biológicos y/o farmacológicos de manera adecuada   Instruir a los familiares el lavado de manos antes y después de salir de la sala UCIP.   Realizar curaciones según requerimiento   Uso de guantes estériles para procedimientos invasivos   Realizar aspiración de secreciones con técnica adecuada   Controlar signos vitales sobre todo la temperatura   Valorar el lugar de la incisión Qx verificar signos de infección(tumefacción, erritema abseso , e inflamación)   Cambiar yias cuando lo requiera   Fomentar la nutrición adecuada nutrientes   Lavado de manos y técnica aséptica   Controlar los signos vitales antes y después de la administración de medicamento   Mantener y utilizar un ambiente que maximicela seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos   Seguir los 5 correctos antes de administrar los antibióticos prescritos   Verificar la orden medica dosis via dilución y el tiempo para infundir antes de administrar cualquier medicamentó   Averiguar si el paciente tiene alguna alergia a algún antibiótico   Verificar fecha de caducidad de ser caduco desechar de acuerdo a normas   Evitar administrar medicamentos no identificados correctamente   Observar si se producen efectos de reacción adversa, toxicidad o interacción con otros medicamentos   Documentar la administración de medicamentos dosis hora yia tiempo administrado, efectos logrados de acuerdo a los protocolos del hospital EVALUACIÓN paciente con riesgo de infección por procedimientos invasivos . Tratamos de prevenir con el adecuado lavado de manos y desinfección del paciente y en cuanto a su catéter venoso central con curación que se realiza según al protocolo de la institución.

17. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ETIQUETA DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales   CÓDIGO:00002 DOMINIO: 2 C LASE: 1 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) NOMBRE DEL NOC: Tolerancia fisiológica a la nutrición enteral CÓDIGO: 1012 DOMINIO: 1 – salud funcional CLAS E: A – ESTADO NUTRICIONAL INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN (SEGÚN LIKERT) PUNTUACIÓN DIANA INDICADORES   MA AA EVALUACIÓN 101201 Ausencia de distensión abdominal 101202 Ausencia de vómitos 101204 Residuo gástrico dentro de límites normales   inadecuado ligeramente adecuado moderadamente adecuado adecuado optimo   101201   3 3 4 101202 3 3 3 101204 2 2 3 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) NOMBRE DEL NIC: Manejo de la nutrición enteral NOMBRE DEL NIC: Prevención de la aspiración CÓDIGO:1050 DOMINIO: 2 – Fisiologico:complejo CLASE: B- Manejo nutricional C ÓDIGO:3140 DOMINIO: 2 – fisiológico: complejo CLASE: A – manejo respiratorio ACTIVIDADES ACTIVIDADES Verificar la colocación de la sonda antes de administrar la fórmula. Administrar la fórmula prescrita a la velocidad y horario indicados. Observar signos de intolerancia (vómitos, distensión, diarrea). Registrar volumen y tipo de fórmula administrada. Elevar la cabecera de la cama durante y 30 minutos después de la alimentación.     Mantener cabecera elevada 30°–45° durante y después de la nutrición. Supervisar signos de aspiración (tos, dificultad respiratoria, saturación). Aspirar secreciones si hay sospecha de bronco aspiración. Evitar sobrealimentación por sonda. Verificar el residuo gástrico antes de la siguiente alimentación.   EVALUACIÓN: La paciente tolera adecuadamente la fórmula sin signos de intolerancia ni aspiración. Se mantienen parámetros vitales estables. No se evidencian complicaciones respiratorias ni digestivas. La nutrición enteral es segura y efectiva. .

18. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ETIQUETA DIAGNOSTICO: patrón respiratorio ineficaz r/c secreciones y obstrucción de la vía área M/p hipoxia   CÓDIGO:00039 DOMINIO11 CLASE: 2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) NOMBRE DEL NOC: estado respiratorio: permeabilidad de la vía área CÓDIGO: 0410 DOMINIO: 3- función fisiológica CLASE: B –función respiratoria INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN (SEGÚN LIKERT) PUNTUACIÓN DIANA INDICADORES   MA AA EVALUACIÓN 041004 frecuencia respiratoria 041012 uso de músculos accesorios 040112 capacidad de eliminar secreciones inadecuado ligeramente adecuado moderadamente adecuado adecuado optimo   041004   3 3 4 041012 2 3 3 040112 2 2 3 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) NOMBRE DEL NIC aspiración de las vías áreas NOMBRE DEL NIC: manejo de las vías respiratorias CÓDIGO:3160 DOMINIO: 4 CLASE: G- manejo de la oxigenación CÓDIGO:3140 DOMINIO: 3- mantenimiento fisiológico CLASE: G manejo de la oxigenación ACTIVIDADES ACTIVIDADES Evaluar la necesidad de aspiración (presencia de secreciones, ruidos respiratorios, de saturación) Aspirar por tubo endotraqueal o traqueotomía usando técnica estéril Observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones aspiradas. Hiperoxigenar al paciente antes y después del procedimiento esta ARM y hay protocolo Monitorizar la respuesta del paciente al procedimiento ( frecuencia cardiaca,saturación,signos de esfuerzo respiratorio) Colocar al paciente en una posición que favorezca la expansión pulmonar (por ejemplo, semifowler ). Observar signos y síntomas de hipoxia (cianosis, confusión, bradicardia, etc.) Vigilar la frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria. Mantener las vías aéreas despejadas mediante la aspiración de secreciones. Coordinar con el equipó de salud si se identifican signos de obstrucción o deterioro.   EVALUACIÓN: se mantiene con TET y requiere aspiración de secreciones PRN: saturación dentro de límites aceptables con soporte ventilatorio, se continua con monitoreo respiratorio continuo y posición semifowler .

19. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) ETIQUETA DIAGNOSTICO: riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física CÓDIGO:00047 DOMINIO:11- Seguridad/ proteccion CLASE: 2- Lesiones fisicas CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) NOMBRE DEL NOC: integridad tisular: piel y membranas mucosas CÓDIGO: 1101 DOMINIO: 1- salud funcional CLASE: B –cuidado fisico INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN (SEGÚN LIKERT) PUNTUACIÓN DIANA INDICADORES   MA AA EVALUACIÓN 110101 –hidratación 110102 – sensibilidad 110103 – temperatura de la piel inadecuado ligeramente adecuado moderadamente adecuado adecuado optimo   110101 2 4 4 110102 2 3 3 110103 1 1 1

20. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) NOMBRE DEL NIC vigilancia de la piel NOMBRE DEL NIC: prevención de ulceras por presión CÓDIGO:3590 DOMINIO: 2 CLASE: F – INTEGRIDAD TISULAR CÓDIGO:2622 DOMINIO: 1,FISIOLOGICO BASICO CLASE: : I-CONTROL NEUROLOGIC ACTIVIDADES ACTIVIDADES inspeccionar sistemáticamente la piel, especialmente zonas de presión (sacro, talones, glúteos, omóplatos) Reportar cualquier cambio en el color, temperatura, turgor o integridad de la piel. Revisar la piel alrededor de dispositivos (TET, CVC, sonda vesical) para detectar irritación o lesiones. Aplicar barreras protectoras en áreas propensas a humedad, Educar a familiares o cuidadores sobre los cuidados de la piel si corresponde.   Colocar al paciente en superficies para redistribuir la presión (Colchón anti escaras si está indicado) Revisar la piel al menos una vez por turno en zonas de presión. Cambiar la posición del paciente regularmente (mínimo cada 2 horas) Evitará arrastrar al paciente sobre la cama Aplicar cremas protectoras o hidratantes si está indicado. EVALUACIÓN: paciente en riesgo de ulceras por presión sin lesiones evidentes en la piel, se realizaron, cambios posturales cada 2horas y se mantuvo la piel seca y limpia