Patologia de mama

1. PATOLOGIA DE MAMA DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO CURSO ENARM 2013

2. PATOLOGIA BENIGNA 1. No proliferativa : 70%, sin riesgo 2. Proliferativa sin atipias: 26% RR 1.5 a 2 (riesgo mínimo) 3. Proliferativa con atipias: 4% RR 5 (riesgo moderado a elevado) Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

3. NO PROLIFERATIVAS

4. CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS Aquella entidad que se presenta en la clínica en forma de engrosamientos palpables o una nodularidad mas o menos difusa de la mama, asociado generalmente a dolor o al menos aumento de la sensibilidad mamaria y que fluctúa con el ciclo menstrual. Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

5. CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS Prevalencia 50-70%. Pico incidencia 30 a 40 años, excepcional menores 20 años. Frecuencia disminuye con aumento paridad, tendencia familiar. Uni o bilateral, CSE por mayor parénquima a este nivel. Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

6. CAMBIOS FIBROQUISTICOS Síntomas determinados por congestión vascular, estado del tejido conectivo, aumento nodularidad , formación quistes. Lesiones: quistes, proliferación del estroma y epitelio. Tumoración asintomática, dolor o hipersensibilidad, secreción, fase premenstrual ciclo. Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

7. CAMBIOS FIBROQUISTICOS Dx diferencial: dolor, fluctuación del tamaño y multiplicidad de las lesiones para distinguir carcinoma. Diagnóstico: Mastografía, más USG. Tratamiento: Supresión metilxantinas , tiamina , grasas. Aceite de prímula 3g/día (respuesta 58% mastalgia cíclica y 38% no cíclica) Danazol 200mg/día 6 meses, tamoxifeno , análogos GnRH , bromocriptina , P4 tópica. Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

8. ECTASIA DUCTAL Se caracteriza por: Dilatación de los conductos Espesamiento secreciones Inflamación crónica granulomatosa periductal e intersticial 50 a 60 años, obstrucción conductos Zona mal definida endurecimiento o empastamiento . Posible confusión con carcinoma por clínica y mamografía. Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

9. FIBROADENOMA Mas frecuentes Menores 25 años Tumor fibroepitelial bifásico benigno compuesto: Elemento epitelial (hiperplasia ductal) Componente mesenquimatoso o estromal Receptores estrógenos Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

10. FIBROADENOMA Clínica: Indoloros Bien definidos Móviles Consistencia firme o de goma CSE, múltiple 10 a 15% casos. Superficie lisa blanco grisáceo, lobulados. Histológico: Proliferación epitelial intracanalicular y pericanalicular . Componente estromal fusocelular con cambios mixoides, hialinización . Componente epitelial hiperplasia típica Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

11. FIBROADENOMA

12. FIBROADENOMA Diagnóstico: Clínica Mamografía nódulo bien definido, calcificaciones. BAAF Tratamiento: Exceresis mayor 2cm Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

13. FIBROADENOMA

14. TUMOR PHYLLODES Tumor fibroepitelial raro 0.3 a 1%. 35 a 55 años Tumores aislados, unilaterales Diagnóstico: tumor crecimiento rápido Cambios cutáneos no infiltrativos Mamografía: tumor lobulado bien definido USG: similar FAM Tratamiento: Exceresis Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

15. NECROSIS GRASA Rara, clínicamente importante: Tumor, retracción piel o pezón, indistinguible de los mismos fenómenos causado por el carcinoma Dx biopsia Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

16. NO PROLIFERATIVA

17. PAPILOMA INTRADUCTAL Neoformación papilar en conducto En conductos principales, menos 2cm pexón Proliferación epitelial y mioepitelial Papiloma central de conductos grandes: 40-50 , años, secreción serohemática Papiloma periférico Tx : Exceresis completa sistema de conductos. Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

18. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL O MODERADA Riesgo a largo plazo carcinoma 1.5 a 2%. Detectada por mamografia solo por calcificaciones Patron de crecimiento sincicial Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

19. PROLIFERATIVAS CON ATIPIA

20. Hiperplasia ductal atípica o Neoplasia intraepitelial ductal. Hiperplasia lobulillar atípica: Frecuencia 1 a 3.8%C Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

21. ENFERMEDAD DE PAGET

22. ENFERMEDAD PAGET Manifestación rara de Ca mama Edema, eccema pezón, secreción. Puede confundirse con absceso mamario, eccema pezón lo cual retrasa Dx Células de Paget : largas, núcleos irregulares Paget con CDIS: Segmentectomía complejo areola pezón, radioterapia Remisión 10 a 15 años 87%

23. ENFERMEDAD PAGET

24. CÁNCER DE MAMA

25. EPIDEMIOLOGIA El más frecuente en mujeres menores de 60 años. 2ª causa de muerte por cáncer, 1ª pulmón. Incremento antes 2000 por TRH, disminución progresiva por desuso. Disminución Ca invasor y afección nodular, incremento CDIS: Screening mastográfico Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

26. FACTORES DE RIESGO Edad: Menor 25 años 1% Conforme avanza la edad incrementa el riesgo: Riesgo mujer 80 años incrementa 15 veces mas que una de 30 años. Más frecuente a partir 45 años, media 51 años, 45.5% son menores de 50 años. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

27. GENERO Y EVENTOS GO 99% en mujeres Menarca temprana Menopausia tardía Edad primer embarazo: menor 20 años reduce riesgo, mayor 30 años y nuliparidad duplican riesgo Cambios embarazo por diferenciación, células más resistentes Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

28. FACTOR GENETICO Se divide: Ca mama esporádico: sin antecedentes familiares, 65 a 70% Ca mama familiar: uno o más familiares primer o segundo grado, 20 a 30%. 4 subgrupos: Carcinogénesis por factores ambientales Susceptibilidad genética baja penetrancia Que han tenido Ca mama esporádico en premenopausia Con historia completa de Ca mama hereditario, por falta de información o por familia pequeña no llenan requisitos. Ca mama hereditario: antecedente Ca mama y de otros, edad temprana, bilateral Temas Selectos de Ginecología, COMEGO 2006

29. FACTORES DE RIESGO Historia familiar: No incremento si familiar 1er grado presentó Ca posmenopáusico. Ca premenopáusico riesgo 30%. 5 a 10% factor genético: BCRA1 cromosoma 17q21 BCRA2 cromosoma 13q,12-13 Juntos 15% total genéticos Judíos Ashkenazi Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

30. FACTORES DE RIESGO BCRA1: Prevalencia 0.12% Riesgo 36 a 87% Ca mama Ca mama contralateral 60% Riesgo 27 a 45% Ca ovario Cólon , páncreas, útero. Negativos receptores E2 Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

31. FACTORES DE RIESGO BCRA2: Prevalencia 0.44 % Ca Mama 45 a 84% Ca ovario 10 a 20% Ca mama en varones 6% Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

32. FACTORES DE RIESGO Otros síndromes asociados: Li Fraumeni Enfermedad de Cowden Muir- Torre Ataxia telangiectasia Peutz Jeghers Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

33. FACTORES DE RIESGO Hormonales: Menarca temprana, menopausia tardía Lactancia ??? Edad tardía primera gesta Nuliparidad Anticonceptivos orales: No incrementa riesgo TRH: riesgo incrementado, combinados. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

34. FACTORES DE RIESGO Obesidad: Incremento en posmenopáusicas, sin cambios en premenopáusicas Dieta: Grasas: no asociación Ejercicio: Actividad física regular: disminución 23% Alcohol: Incremento 9% consumo 10g/día Incremento 41% consumo 60g/día Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

35. FACTORES DE RIESGO Radiación: Incremento importante, a menor edad de exposición mayor riesgo. Radioterapia, bombas o accidentes nucleares Aparición tardía: 15 años latencia Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

36. MASTOGRAFIA Después de los 40 años, antes en riesgo. Detecta: Microcalcificaciones , aumento densidad, alteraciones estructurales. Breast Imaging Reporting and Data System : 0: no concluyente, requiere estudios complementarios I: negativo, seguimiento rutina 2: hallazgos benignos, seguimiento rutina 3: hallazgos probablemente benignos, seguimiento 6 meses 4: hallazgos probablemente malignos, biopsia 5: alta sospecha de malignidad,biopsia 6: maligno corroborado por biopsia previa Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

37. BIRADS 1

38. BIRADS 5

39. MASTOGRAFIA Calcificaciones: Beignas : suaves, redondeadas, sólidas, esferas centro reforzado. Ectasia ductal: calcificaciones tubulares Hallazgos malignidad: Microcalcificaciones en cúmulo (10/1cm) Masa visible en área de densidad aumentada Área de pérdida estructural Adelgazamiento de la piel o edema MASTOGRAFIA DIGITAL Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

40. ULTRASONIDO Corroborar hallazgos clínicos o mastográficos . Indicaciones: Lesiones detectadas por clínica en pacientes jóvenes Embarazo Mamas edematosas o hipersensibles 95 a 10% sensibilidad diferenciar lesiones sólidas y quísticas. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

41. DIAGNÓSTICO Mayoría en CSE, mayor tejido mamario. Detección autoexploración nódulo indoloro DOC Ma : Mastografía: no palpables Exploración: nódulo indoloro, retracción pezón, cambios piel, úlcera Triple test: Exploración Estudio imagen Biopsia Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

42. DIAGNOSTICO Triple test: 100% cuando son concordantes entre sí Biopsia excisional : Sospechosa malignidad por BAAF: 10-15% falsos negativos Discordantes Deseo del paciente Biopsia con aguja gruesa : Segura Menos invasiva biopsia excisional 85 a 100% certeza Dx , guiada por imagen Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

43. DIAGNOSTICO Biopsia abierta: Lesión muy profunda Implantes Muestra inadecuada por punción Lesión benigna por punción: coexistencia de malignidad 20 a 30% Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

44. PATOLOGIA Clasificación COMS: Ductal y lobulillar Más común Carcinoma ductal infiltrante : 60 a 70% Mastografía: lesión estelar microcalcificaciones Segundo lugar: Carcinoma lobulillar infiltrante : 5 a 10% Puede desestimarse extensión por clínica e imagen Multicéntrico Coexistencia bilateral 20% Carcinoma medular 2 a 5% Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

45. PATOLOGIA Menos frecuentes: Carcinoma tubular 1%, bajo poder metastásico , buen pronóstico Carcinoma mucinoso menos 5%, buen pronóstico Carcinoma papilar, delimitado menor 1% Carcinoma adenoide quístico: muy raro, bajo poder metastásico Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

46. ESTADIFICACION

47. ESTADIFICACION

48. TRATAMIENTO Mastectomía radical Halsted Modificaciones de acuerdo a estadio Cirugías menos radicales con adyuvancia Cirugía conservadora: Tumores menores de 2cm Linfonodos negativos Tamaño de la mama Cuadrantes externos Exploración axilar Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

49. TRATAMIENTO Control linfático: Vía diseminación Disección de acuerdo a estadificación Ganglio centinela: Radioisótopos Primer relevo ganglionar No menos de 30SDG Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

50. TRATAMIENTO Adyuvancia con radioterapia. Complementario a cirugía para control local 4 nodos positivos, tumor más 5cm Tumor menor 2cm en premenopausia Invasión vascular, de fascia o piel, márgenes positivos o al límite Radiación local: Braquiterapia , radiación local transoperatoria , catéter intramamario con balón: Mayores de 45 años Tumor menor de 3cm Carcinoma ductal in situ o invasivo Márgenes negativos, nodos negativos Misma respuesta, conserva estética Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

51. TRATAMIENTO Adyuvancia con Quimioterapia: Combinaciones con antraciclina ( doxorrubicina ): ciclofosfamida , metotrexato , 5-fluorouracilo, tamoxifeno , supresión ovárica. Paclitaxel , docetaxel : Ca met’s Trastuzumab : antígeno monoclonal VS factor crecimiento expresado por HER-2/ neu Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

52. TRATAMIENTO Adyuvancia sistémica: Disminució global mortalidad 30%: Criterios: Premenopausia tumores E2 neg : quimioterapia Premenopausia E2 pos: hormonal + quimioterapia Posmenopausia linfonodos neg y E2 pos: hormonal, puede darse tambien quimioterapia. Con linfonodos positivos se deben dar ambos Posmenopausia E2 neg : quimioterapia Todas con Ca invasor y Her-2/ neu positivos: Trastuzumab Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

53. TRATAMIENTO Adyuvancia con Terapia Hormonal: Tamoxifeno , tumores E2 positivos: por 5 años disminución 41% riesgo recurrencia Anastrozol : mismo efecto, mejor tolerancia: Sin los adversos del tamoxifeno : Tromboembolismo , Ca endometrio, sangrado. Mayor riesgo fracturas, solo durante el tratamiento Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

54. ENFERMEDAD METASTASICA Hueso, pulmón, hígado. Hueso: fracturas, hipercalcemia Bifosfonatos , calcio y Vit D Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.

55. PRONOSTICO Sobrevida a 5 años: IIA: 92% IIB: 82% IIIA: 67% IIIB: 54% IV: 20% Factores pronósticos: tamaño tumor, compromiso linfonodos , grado nuclear, edad temprana al Dx , índice mitótico, expresión receptores E2, Her-2/ neu . Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology , 2010.