patologia raqui medular 21.pptx JSJJSSKKSK

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1. PATOLOGIA RAQUIMEDULAR ALEX DARWING PEDROZA CASTILLO Médico Asistente de Neurología Hospital Regional De Ayacucho

2. DERMATOMAS O METAMERAS El área de la piel inervada por una raíz nerviosa posterior

3. MIOTOMAS Los grupos de músculos inervados por un segmento aislado de la médula espinal

4. Medios de Fijación de la Médula Espinal Unión con el bulbo raquídeo. Ligamento dentado (pliegues piales). Nervios raquídeos. Ligamento sacroccigeo (filum terminale). Presión ejercida por el LCR.

5. TERMINOLOGÍA DE REXED TERMINOLOGÍA ANTIGUA Lámina I Núcleo posteromarginal Lámina II Sustancia gelatinosa Lámina III, IV Núcleo propio Lámina V Cuello del asta posterior Lámina VI Base del asta posterior Lámina VII Zona intermedia, asta intermediolateral Lámina VIII Núcleo comisural Lámina IX Asta ventral Lámina X Grises centrales

6. Afifi K. Adel . NEUROANATOMÍA FUNCIONAL. Texto y atlas. 2ª edición. Editorial Mc Graw Hill

7. CORTEZA Tronco MÉDULA FASCÍCULO CORTICOSPINAL DECUSACIÓN PIRAMIDAL TRACTO CORTICOESPINAL LATERAL TRACTO CORTICOESPINAL MEDIAL PRIMERA NEURONA SEGUNDA NEURONA BULBO RAQUÍDEO MÚSCULO

8. COLUMNA DORSAL Ipsolateral V ibración T acto P osición (propiocepción consciente) P eso Discriminación 2 ptos. FASCICULO CORTICOESPINAL Ipsolateral Parálisis o paresia Espasticidad Hiperreflexia Clono Signo de Babinski FASCICULO ESPINOTALAMICO Contralateral Dolor Sensación térmica Da un nivel sensitivo de 1 a 2 niveles por debajo de la lesión. NEURONAS AUTONOMAS T1 – L2 (simpática) Ipsolateral Miosis Ptosis Anhidrosis Enoftalmos S2 – S4 (parasimpática) Incontinencia urinaria Incontinencia intestinal NEURONAS MOTORAS ESPINALES Ipsolateral Parálisis o paresia Hipotonía Hiporreflexia o arreflexia Fasciculaciones Atrofia muscular

9. SIGNOS COLUMNA DORSAL (POSTERIOR) Ipsolateral V ibración T acto P osición (propiocepción consciente) P eso Discriminación 2 ptos.

10. FASCICULO ESPINOTALAMICO LATERAL Contralateral Dolor Sensación térmica Da un nivel sensitivo de 1 a 2 niveles por debajo de la lesión. En el ejemplo lesión es en T-8 y el dermatoma afectado es T-10 contralateral.

11. Preservación Sacra Debido al patrón de laminación de las fibras nerviosas en el fascículo espinotalámico : Lesiones extrínsecas (tumor por fuera) de la ME alteran en fase temprana fibras sacras. Lesiones intrínsecas (tumor por dentro) de la ME afectan pronto las fibras cervicales y de modo tardío o en lo absoluto las fibras sacras .

12. SIGNOS DE LA RAIZ DORSAL Ipsolateral Disminución o pérdida de todas las modalidades sensoriales ( anestesia ) en el dermatoma inervado.

13. SIGNOS DE LA COMISURA BLANCA ANTERIOR Bilateral Disminución o pérdida de las sensaciones de dolor y temperatura (modalidades sensoriales que cruzan en la comisura blanca anterior) en dermatomas inervados por los segmentos afectados de la ME. Tacto ligero no déficit apreciable por modalidad sensorial también representada en columna posterior.

14. LUMBALGIAS

15. Se estima que hasta el 84 por ciento de los adultos tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas [ 1 , 2 ]. Para muchas personas, los episodios de dolor de espalda son autolimitados. Los pacientes que continúan teniendo dolor de espalda más allá del período agudo (cuatro semanas) tienen dolor de espalda subagudo (que dura entre 4 y 12 semanas) y pueden desarrollar dolor de espalda crónico (persiste durante ≥12 semanas) [ 3 ]. En raras ocasiones, el dolor de espalda es un presagio de una enfermedad médica grave. Esta discusión se centrará en un enfoque para la evaluación inicial, incluidas las pruebas de diagnóstico, de un paciente que presenta dolor lumbar en el entorno de atención primaria. El tratamiento del dolor lumbar agudo, subagudo y crónico se discute por separado.

16. Espondilosis: artritis de la columna. Visto radiográficamente como estrechamiento del espacio discal y cambios artríticos de la articulación facetaria. Anterolistesis , espondilolistesis, retrolistesis : La anterolistesis es el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en relación con el de abajo. La espondilolistesis es una anterolistesis secundaria a la espondilolistesis, pero también se utiliza para denotar anterolistesis por cualquier causa. La retrolistesis es el desplazamiento posterior de un cuerpo vertebral con respecto al de abajo. Un radiólogo determina el grado de deslizamiento al revisar las radiografías de columna. El deslizamiento se clasifica del I al IV: Grado I - 1 a 25% de deslizamiento Grado II: deslizamiento del 26 al 50% Grado III: deslizamiento del 51 al 75% Grado IV - 76 a 100% de deslizamiento Generalmente, los resbalones de Grado I y Grado II no requieren tratamiento quirúrgico y se tratan médicamente. Sin embargo, los deslizamientos de grado III y grado IV, y algunos deslizamientos de grado más leves, pueden beneficiarse de la cirugía si hay síntomas persistentes e incapacitantes. Espondilólisis: fractura en la pars interarticularis donde se unen el cuerpo vertebral y los elementos posteriores que protegen los nervios. En un pequeño porcentaje de la población adulta, hay una grieta del desarrollo en una de las vértebras, generalmente en L5. Estenosis espinal: estrechamiento local, segmentario o generalizado del canal vertebral por elementos óseos o de tejidos blandos, generalmente cambios hipertróficos óseos en las articulaciones facetarias y por engrosamiento del ligamento amarillo. Radiculopatía: deterioro de una raíz nerviosa, que generalmente causa dolor irradiado, entumecimiento, hormigueo o debilidad muscular que corresponde a una raíz nerviosa específica. Ciática: dolor, entumecimiento, hormigueo en la distribución del nervio ciático, que se irradia hacia la cara posterior o lateral de la pierna, generalmente hasta el pie o el tobillo. Síndrome de la cola de caballo: pérdida del control de los intestinos y la vejiga y entumecimiento en la ingle y el área de la silla del perineo, asociado con debilidad de las extremidades inferiores. Esta afección puede ser causada por una presión anormal en la parte más inferior del canal espinal y las raíces nerviosas espinales, relacionada con una estenosis ósea o una hernia de disco grande. Lordosis, cifosis, escoliosis: Las curvas cifóticas se refieren a la curva hacia afuera de la columna torácica (al nivel de las costillas). Las curvas lordóticas se refieren a la curva hacia adentro de la columna lumbar (justo por encima de las nalgas). La curvatura escoliótica es una curvatura lateral de la columna y siempre es anormal. Un pequeño grado de curvatura cifótica y lordótica es normal. Demasiada curvatura cifótica causa hombros redondeados o encorvados (enfermedad de Scheuermann ). Demasiado curvatura lordótica se denomina swayback (lordosis). La lordosis tiende a hacer que las nalgas parezcan más prominentes.

17. Síntomas Neurogénico Vascular Calidad Dolor / entumecimiento / hormigueo / debilidad Dolor / calambres / opresión Aumenta al caminar sí sí Caminar aliviado flexionado con un carro sí No Aliviado de pie erguido No sí Aliviado sentado / acostado En minutos Inmediato Mayor caminata cuesta arriba / arriba No menos sí Mayor caminata cuesta abajo Si mas sí Mayor andar en bicicleta / espalda flexionada No sí Mayor andar en bicicleta / espalda extendida sí sí Comparación de síntomas en claudicación neurogénica y vascular Gráfico 80902 Versión 3.0 © 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.

18. A) Vista superior de una vértebra lumbar normal con cola de caballo, raíces nerviosas, disco intervertebral y ligamento amarillo. (B) Una vista superior que muestra anomalías que incluyen un ligamento amarillo engrosado, una faceta hipertrofiada y una hernia de disco. Estas estructuras patológicas hacen que el canal se estreche y puede incidir en la cola de caballo y las raíces nerviosas. (C) Una vista lateral de la columna lumbosacra que demuestra espondilólisis y espondilolistesis. La espondilólisis es una fractura en la pars interarticularis de la vértebra. La espondilolistesis ocurre cuando esta fractura se ensancha y el cuerpo vertebral se desliza hacia adelante sobre el que está debajo. En los adultos mayores, la espondilolistesis puede desarrollarse debido a cambios degenerativos en la articulación facetaria y el disco intervertebral sin una fractura de espondilolisis asociada.

19. Técnicas de diagnóstico por imagen Radiografía Tomografía computarizada (TC) Imágenes por resonancia magnética (IRM) Indicaciones para diagnóstico por imagen Se recomienda la radiografía en pacientes con dolor lumbar agudo que tienen factores de riesgo importantes de cáncer (nueva aparición de dolor lumbar con antecedentes de cáncer, múltiples factores de riesgo de cáncer o fuerte sospecha clínica de cáncer). La resonancia magnética se recomienda en pacientes con dolor lumbar agudo que tienen factores de riesgo de infección espinal (nueva aparición de dolor lumbar con fiebre y antecedentes de uso de drogas intravenosas o infección reciente), factores de riesgo o signos del síndrome de la cola de caballo (nueva retención, incontinencia fecal o anestesia en silla de montar), o déficits neurológicos severos o progresivos. Se recomienda la radiografía después de un ensayo de terapia en pacientes con factores de riesgo menores de cáncer (pérdida de peso inexplicable o edad> 50 años), factores de riesgo de espondilitis anquilosante (rigidez matutina que mejora con el ejercicio, dolor alterno de glúteos, despertar debido a dolor de espalda durante la segunda parte de la noche), factores de riesgo de fractura por compresión vertebral (antecedentes de osteoporosis, uso de glucocorticoides, traumatismo significativo o edad avanzada [> 65 años para hombres o> 75 años para mujeres]). Se recomienda la resonancia magnética después de una prueba de terapia en pacientes con signos / síntomas de radiculopatía (dolor de espalda con dolor en la pierna en una distribución de la raíz nerviosa L4, L5 o S1 o resultado positivo en la prueba de elevación de la pierna recta o elevación de la pierna recta cruzada) que son candidatos para cirugía o inyección epidural de esteroides. La resonancia magnética también se recomienda en pacientes con factores de riesgo o síntomas de estenosis espinal sintomática (dolor irradiado en las piernas, vejez o pseudoclaudicación ) en pacientes candidatos a cirugía. Generalmente, se prefiere la resonancia magnética a la tomografía computarizada para la mayoría de los casos de dolor lumbar. La tomografía computarizada puede ayudar a visualizar anomalías óseas y se usa cuando los pacientes tienen un implante magnético que no es adecuado para la resonancia magnética. Las imágenes repetidas solo se recomiendan en pacientes con síntomas lumbares nuevos o modificados. Evidencia de que la ampliación de las imágenes a pacientes sin estas indicaciones no mejora los resultados Los ensayos aleatorios de imágenes de rutina versus atención habitual sin imágenes de rutina en pacientes sin indicaciones para imágenes de diagnóstico no sugieren beneficios clínicamente significativos sobre los resultados relacionados con el dolor, la función, la calidad de vida o la salud mental. Otra evidencia de apoyo incluye la correlación débil entre la mayoría de los hallazgos y síntomas de las imágenes, la evolución natural favorable del dolor lumbar agudo con o sin imágenes, la baja prevalencia de afecciones subyacentes graves o específicas y los efectos poco claros de las imágenes en las decisiones de tratamiento. Daños de imágenes innecesarias Exposición a radiación (para radiografía lumbar y TC) Etiquetado Reacciones de hipersensibilidad y nefropatía por contraste (para contraste yodado con TC) Posible asociación con procedimientos posteriores innecesarios, invasivos y costosos Enfoques para superar las barreras a la práctica basada en evidencia Expectativas o preferencias del paciente para las imágenes de rutina: use puntos de conversación basados ​​en pautas basadas en la evidencia para ayudar en la educación del paciente Restricciones de tiempo: utilice material educativo en línea o impreso basado en evidencia para complementar la educación presencial Incertidumbre del médico: reconocer la baja probabilidad de que se produzcan afecciones graves en ausencia de factores de riesgo clínicos y la evidencia que no muestra ningún beneficio asociado con las imágenes de rutina. Incentivos para médicos basados ​​en la satisfacción del paciente: Abogar por incentivos basados ​​en brindar una atención adecuada Puntos de conversación para los médicos cuando analizan las imágenes del dolor lumbar con los pacientes La evaluación de los factores de riesgo casi siempre puede identificar a los pacientes que requieren imágenes La prevalencia de enfermedades subyacentes graves es baja en pacientes sin factores de riesgo. La historia natural del dolor lumbar agudo es bastante favorable, pero los pacientes requieren una reevaluación si no mejoran después de aproximadamente un mes. Las imágenes de rutina no mejoran los resultados clínicos, pero aumentan los costos y pueden dar lugar a tratamientos invasivos potencialmente innecesarios, como la cirugía. Las anomalías en las imágenes son extremadamente comunes, especialmente en los adultos mayores, pero la mayoría están poco correlacionadas con los síntomas. En la mayoría de los casos, los planes de tratamiento no cambian después de los estudios de imágenes. Las imágenes de la espalda están asociadas con la exposición a la radiación, lo que puede aumentar el riesgo de cáncer en el caso de la radiografía lumbar y la TC.

20. Raíz Dolor Pérdida sensorial Debilidad Pérdida del reflejo de estiramiento L1 Región inguinal Región inguinal Rara vez flexión de cadera Ninguno L2-L3-L4 Espalda, que se irradia hacia la parte anterior del muslo y, a veces, la parte inferior de la pierna medial Muslo anterior, en ocasiones parte inferior de la pierna medial Flexión de cadera, aducción de cadera, extensión de rodilla Tendón rotuliano L5 Espalda, que se irradia a la nalga, lateral del muslo, lateral de la pantorrilla y dorso del pie, dedo gordo del pie Lateral de la pantorrilla, dorso del pie, espacio interdigital entre el primer y el segundo dedo Abducción de cadera, flexión de rodilla, dorsiflexión del pie, extensión y flexión del dedo del pie, inversión y eversión del pie Tendón semitendinoso / semimembranoso (isquiotibiales internos) S1 Espalda, que se irradia a la nalga, muslo lateral o posterior, pantorrilla posterior, pie lateral o plantar Pantorrilla posterior, cara lateral o plantar del pie Extensión de cadera, flexión de rodilla, flexión plantar del pie tendón de Aquiles S2-S3-S4 Dolor sacro o de glúteos que se irradia hacia la cara posterior de la pierna o el perineo Regiones medial de la nalga, perineal y perianal La debilidad puede ser mínima, con incontinencia urinaria y fecal, así como disfunción sexual. Bulbocavernosus , guiño anal

21. DEFINICION Patología discal Dolor en trayecto del nervio ciático Sufrimiento de la o las raíces afectadas - frecuenta compromiso del nervio crural

22. ETIOLOGIA 80% hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares

23. ANATOMIA 10 ó 12 laminas de tejido colágeno Mayor grosor en cara anterior y lateral

24. ANATOMIA Núcleo pulposo Consistencia blanda, Semigelatinoso, traslucido Rico en agua 80% en adulto joven Disminuye con la edad

25. ANATOMIA Placa cartilaginosa Tejido hialino 1mm de espesor Unida al tejido esponjoso por tejido cartilaginoso calcificado

26. ANATOMIA PATOLOGICA 20 – 30 años Inicia fisura del anillo fibroso Acentuada en 30 -50 años Núcleo pulposo – desintegración y migración – hernia de disco

27. CUADRO CLINICO Anamnesis Como y cuando inicio el dolor, duración Presencia o ausencia de bloqueos, tratamientos y mejoría experimentada Comienzo solapado, insidioso --- patología tumoral o infecciosa Dolor brusco – hernia discal – Tx analgésicos y reposo

28. CUADRO CLINICO Edo. Actual Análisis del dolor Región lumbosacra y sigue distintos trayectos (L3 – L4- L5--S1) L3 L4

29. CUADRO CLINICO L5 S 1

30. CUADRO CLINICO Patología discal – dolor exacerba con tos, estornudos y defecación Cede – reposo Cuadro doloroso (9-5 a 8) + parestesia, hormigueo, calambre Marcha dolorosa o claudicante

31. CUADRO CLINICO L5 – marcha equina Deterioro neurológico radicular Camine en puntas y talones No talones – L5 No en puntas – S1

32. CUADRO CLNICO Examen de columna vertebral Px descalzo y sin ropa – eje vertebral Posición escoliotica (homologa o heterologa) Palpacion y percusion a nivel interespinoso y a dos traveses de dedo de la línea media --- despierta dolor e irradiarse al miembro afectado

33. CUADRO CLINICO Examen de los MI Pulsos arteriales, evaluar articulaciones coxofemorales Inspeccionar y palpar el tono y trofismo muscular Hipotonía e hipertrofia de pantorrilla --- compromiso de S1 Celda anteroexterna de la pierna – compromiso de L5

34. CUADRO CLINICO Reflejos osteotendinosos Patelar – L3 Aquiliano --- S1 Medio plantar --- S2 Lesión neuronal central – Babinsk, clonus o ambos

35. CUADRO CLINICO Prueba de Lasegue y Wassermann --- Dx de compresión radicular Sx de Lasegue (+ ) dolor en la cara posterior de la pierna Compromiso radicular L5 o S1

36. CUADRO CLINICO Sx de Wassermann Dolor en cara anterior del muslo (+) compromiso de L2, 3 y 4

37. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 5% -- Lesiones que comprometen el plexo sacro Lesiones viscerales, arteriales y tumores No hay sx y sx espinales Dolor multirradicular y bilateral Compromete otros nervios Dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal

38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1% ciáticas distales Traumatismos directos, infecciones, fracturas, luxaciones de cadera No hay componente vertebral sacroiliaco Ni abdominal Alteraciones sensitivomotoras de tipo troncular

39. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Electromiograma Confirma lesiones a nivel de neurona motora periférica Radiografías simples De frente, perfil y oblicuas Detalles morfológicos vertebrales

40. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS TC Imágenes en plano transverso Examina el edo. de las vertebras Morfología del conducto raquídeo Estructuras de partes blandas (discos intervertebrales y ligamento amarillo)

41. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS RM Dx seguro, no ionizante, sensitivo Evalúa medula espinal Espacios meníngeos con LCR Grasa epidural, vasos, medula ósea Discos intervertebrales Datos de patología frecuente

42. PRONOSTICO Y TX Pronostico – en relación con la etiología + grado de compromiso reticular Tx Analgésicos, antiinflamatorios, corticoesteroides --- juntos o separados Cx -- Paresia o parálisis radicular

43. SINDROMES MEDULARES

44. SINDROME SEGMENTARIO DE NEURONA MOTORA BAJA Ipsolateral Parálisis o paresia Hipotonía Hiporreflexia o arreflexia Fasciculaciones Atrofia muscular SINDROME SEGMENTARIO DE NEURONA MOTORA BAJA

45. SIGNOS IPSOLATERALES Signos de neurona motora alfa. Pérdida de la cinestesia y el tacto discriminativo. Signos de neurona motora baja. Signos autónomos. SINDROME DE HEMISECCION DE BROWN SEQUARD SIGNOS CONTRALATERALES Pérdida del dolor y la temperatura. SIGNOS BILATERALES Pérdida del dolor y la temperatura (segmentario).

46. SINDROME DEL ASTA ANTERIOR (o ventral) Y FASCICULO CORTICOESPINAL LATERAL (enfermedad de neurona motora) SIGNOS BILATERALES Signos de neurona motora alta. Signos de neurona motora baja. Parálisis o paresia Espasticidad Hiperreflexia Clono Signo de Babinski Parálisis o paresia Hipotonía Hiporreflexia o arreflexia Fasciculaciones Atrofia muscular ESCLEROSIS LATERAL ANMIOTROFICA Ó ENFERMEDAD DE LOU GEHRIG Afección degenerativa bilateral y progresivo, que afecta a la ME y los núcleos motores de los nervios craneales en el tallo cerebral, casi nunca afecta a los núcleos motores de los movimientos oculares, ni las neuronas sacras que controlan los esfínteres. Esperanza de vida 3 a 5 años después del inicio.

47. LESION TEMPRANA Participación de fibras espinotalámicas en cruzamiento. Lesiones alrededor del conducto central (siringomielia) LESION TARDIA Fibras espinotalámicas que cruzan y neuronas motoras afectadas.

48. LESIONES ALREDEDOR DEL CONDUCTO CENTRAL (SIRINGOMELIA)

49. LESIONES ALREDEDOR DEL CONDUCTO CENTRAL (SIRINGOMELIA)

50. LESIONES ALREDEDOR DEL CONDUCTO CENTRAL (SIRINGOMELIA)

51. SINDROME DE DEGENERACION COMBINADA DEL SISTEMA Se observa en pacientes con anemia perniciosa (déficit de vitamina B12). Forma hereditaria que se conoce como Ataxia de Friedreich, se incluye proceso degenerativo de fascículo espinocerebeloso bilateral.

52. Sindrome del cono medular Lesiones del cono (casi siempre tumores), se caracteriza por: Disfunción temprana del esfínter. Incontinencia urinaria. Pérdida del vaciamiento voluntario de la vejiga. Aumento del volumen residual de orina. Ausencia de la sensación de apremio para orinar. Estreñimiento. Deterioro de la erección y eyaculación. Anestesia en silla de montar (dermatoma S-2 a S-4). No déficit motor hasta que se afecte las raíces de S-1 y L-5. Primer signo pérdida del reflejo Aquíleo.

53. DERMATOMAS O METAMERAS El área de la piel inervada por una raíz nerviosa posterior MIOTOMAS Los grupos de músculos inervados por un segmento aislado de la médula espinal

54. MIOTOMAS Los grupos de músculos inervados por un segmento aislado de la médula espinal

55. Sindrome de la cola de caballo Lesiones relacionados con las raíces nerviosas afectadas: Dolor radicular temprano en dermatomas inervados por las raíces afectadas . Paresia o parálisis del tipo de la neurona motora baja. En momento tardíos alteraciones de los esfínteres. Difícil diferenciarlo del síndrome del cono medular, sin embargo en el síndrome de cono medular : Alteración temprana del esfínter. Pérdida simétrica de sensaciones sacras. Dolor es infrecuente.

56. ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR Disminución del diámetro antpost : Congénitas o adquirida. Lumbociatica bilateral. Claudicación mas frecuente en MMII. Tto Med . En mielo o radiculopatia Cx . Espondilolistesis: - Desplazamiento ant de la Vert Sup sobre la Inf . Grdos . Clasifica en cinco tipos: I. Deficiencia congénita en las uniones facetarias . II. Istmica afectación de la pars articularis . III. O degerativa , L4-L5. mujeres + 50 años estenosis. IV. Traumatico . Fx aguda de vertebra en lugar diferente de la pars . V. Patologica . Enfermedad osea q afecta pars interarticularis o pedículo

57. PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL Es multifactorial tóxicos metabolitos y HTLV-1: 3-4 ta década de la vida + en mujeres. Distribución geográfica es típica. Lentamente progresiva con escasa clínica sensitiva. Desmielinización medular y de la sustancia blanca peri ventricular. Disfuncion de cordones post y neuropatía periférica desmielinizante . Cambios en los cordones corticoespinales , cordones posteriores, haces espinocerebelosos y espinotalamicos . No hay tratamiento efectivo.