PCC i MACA. Què fer amb aquests pacients?

Presentació PCC-MACA.
Presentació de les línees estratègiques en cronicitat contemplades al Pla de Salut 2011-2015.

1. PCC i MACA:
Què fer amb aquests pacients?
Laura Vila. ABS Santa Eugènia de Berga

2. 222
PCCPCC
MACAMACA
TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
COMPLEXITAT: PCC i MACA

3. 333
PCCPCC
MACAMACA
TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
PCC: pacient crònic complex

4. 4444
PCCPCC MACAMACA
TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
Crisis, símptomes, progressió, monitoratge,
consum, iatrogènia, multidisciplinarietat, incertesa,
multiprovisió, vies preferents, fragilitat de base,
psicosocial
PCC: pacient crònic complex

5. 55555
PCCPCCMACAMACA TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
MACA: Model Atenció Malaltia Crònica Avançada
NECPAL (+) o...NECPAL (+) o...
PCC especialment afectat clínicamentPCC especialment afectat clínicament
Pronòstic limitat a 12 – 18 mesos Pronòstic limitat a 12 – 18 mesos
Visió integralVisió integral
Necessitats pal·liativesNecessitats pal·liatives
Planificació de decisions avançadesPlanificació de decisions avançades
Benefici del modelBenefici del model

6. 6
NOVES ACCIONS
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
REDISSENY
CLAU D’EQUIP
ORDENACIÓ DE
BASE TERRITORIAL
Requeriments
bàsics
Prestació
òptima
Excel·lència
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
PIIC
RUTA
COMLEXITAT

7. 7
NOVES ACCIONS
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
1.Què és allò bàsic que cal fer?
2.Com Identificar als MACA i als PCC?
3.Per quins pacients començar?
4.Què ha d’incloure un PIIC bàsic?
Requeriments
bàsics

8. Assegurar que els PACIENTS
Qui el porta?
Com contactar a qualsevol moment del dia?
Quins símptomes són importants?
Quina planificació de visites està prevista?
Que és allò bàsic que cal fer?
COMUNICATS
EXPERTS
PLANIFICATS

9. Com fer la identificació dels MACA?
9
IDENTIFICACIÓ TRANSVERSAL
Efectivitat 70-90%
•Llistats de suport (CRG)
•Multidisciplinària
•Aplicació NECPAL o criteri clínic
•Actualització periòdica
IDENTIFICACIÓ CASUAL
•Postcrisi
•Nou diagnòstic rellevant
•Postalta
•Nou client
IDENTIFICACIÓ
ECAP
IDENTIFICACIÓ
HCCC
automàtica

10. Com fer la identificació dels PCC?
10
IDENTIFICACIÓ TRANSVERSAL
•Llistats de suport (CRG)
•NECPAL (-)???
IDENTIFICACIÓ CASUAL
•Postcrisi
•Nou diagnòstic rellevant
•Postalta
•Nou client
•VAG
IDENTIFICACIÓ
ECAP
IDENTIFICACIÓ
HCCC
automàtica

12. Per quins pacients començar?
MACA terminals no endreçats
PCC o MACA hiperingressadors
PCC o MACA grans consumidors d’urgències
MACA no terminals

13. Què ha d’incloure un PIIC bàsic?
Revisió i actualització de problemes de salut
Revisió i conciliació medicaments amb RE actualitzada
Directrius en cas de descompensació:
–Què li pot passar?
–Quina és la resposta adequada, amb visió 7x24 adaptada a RAC?
Si MACA, iniciar progressivament la PDA
eCAP ja ha creat espais específics (maig’13)
HCCC ho xuclarà directament (juny’13)
PIIC: Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit

15. 15
NOVES ACCIONS
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
Requeriments bàsics
1.- Assegurar que els pacients PCC o MACA
sàpiguen qui són els seus professionals de
referència
2.- Assegurar de que sàpiguen com ha de contactar
per rebre atenció en cada moment
3.- Assegurar que coneguin els signes de
descompensació que, en cada cas, han de
consultar
4.- Informat de la planificació de les properes visites
al centre o a domicili
5.- Identificar i codificar el pacients com a PCC o
MACA a la HªClª
6.- Identificar el nom i el telèfon dels cuidadors
7.- Identificar el nom i contacte dels professionals de
referència
8.- Dur a terme un PIIC bàsic
,
amb informació sobre:
Revisió i resum de les malalties i problemes de
salut més importants
Revisió i conciliació del pla de medicació (PM)
Directrius bàsiques en cas de crisi o
descompensació

16. Planificació de decisions anticipades
Exploració sensible i progressiva del grau de coneixement que té el
pacient de la seva malaltia, identificant els valors, les preferències i
els objectius. MACA >>> PCC
Preguntas obertes i dirigides bàsiques
Què sap de la seva malaltia?
Com veu la malaltia i la seva evolució?
Del seu estat, malaltia, evolució, etc, quines coses li preocupen?
Què voldria que milloréssim o que espera de nosaltres?
Avançant en el procés i pactant per al PIIC
Adequació de l'esforç terapèutic
Com i on voldria ser atès x 2
Delegació en presa de decisions
Formalització DVA

17. 17
NOVES ACCIONS
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
Prestació òptima
Dur a terme un Pla de Decisions Anticipades bàsic
amb informació sobre:
-Grau d’informació sobre la malaltia
-Preocupacions principals relacionades amb la seva
situació
-Preferències sobre el lloc d’atenció en cas de crisi.
Dur a terme una valoració multidimensional amb
identificació de les necessitats nuclears dels
pacients i les has incorporat al PIIC
En base a l’actualització de l’estat del pacient i els
diagnòstic de necessitats, planificar les mesures
d’atenció proactiva a dur a terme. Incloure al PIIC
aquelles necessitats que escaiguin compartir.
Planificar en agenda espais específics de revisió de
casos complexos intraUBA
Incorporar en agenda espais per a identificació
transversal de casos complexos

18. 18
NOVES ACCIONS
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
Pla de Decisions Anticipades avançat amb informació
sobre:
- Limitació d’esforç terapèutic
- Delegació en la presa de decisions
- DVA formalitzat

Pactar amb els pacients la inclusió de les directives
avançades al PIIC
Fer constar informació actualitzada BARTHEL,
LAWTON-BRODY, PFEIFER
Fer constar informació actualitzada ESAS, GIJON,
referència qualitativa a necessitat socials
Fer referència a necessitats espirituals
Constar informació actualitzada ZARIT o referència
qualitativa a situació del ciudador
Fer un Pla d’atenció integral dels pacients i en fas
esment a la HªClª
Fer un PIIC complet dels pacients
Excel·lència

19. www.gencat.cat/salut/pladesalut
19
[email protected]