Pdf varices vulvaires hamel desnos 23.01.11 chamonix

1. ARMV INTER REGIONS - Chamonix 23.01.11
Claudine Hamel-Desnos – Caen
[email protected]
1

2. [email protected] 2

3. Définition
Vulve (Kamina): ensemble des formations génitales
externes de la femme:
le Mont du pubis (ou Mont de Vénus), les
formations labiales, le vestibule, les organes
érectiles et les glandes vulvaires
[email protected]
3

4. [email protected] 4

5. Compressions et Syndromes
Syndrome de casse noisettes
(Nut cracker)
May Thurner (ex Cockett)
[email protected] 5

6. Vascularisation de la vulve (artères)
1.Épig superf
2.Circ il superf
3.Pudendale ext sup
4.Pudendale ext inf
5.Pudendale int
6.Obturatrice
7.Art ligt rond
7
3
Kamina. Maloine Ed
[email protected] 6

7. Varices vulvaires
et varices des MI
Système veineux vulvaire
se draine surtout dans le
système hypogastrique
mais en fait beaucoup de
connexions ++, y compris
avec les veines des
membres inférieurs
Veines connectées aux veines des MI:
pudendales internes, glutéales,
obturatrice, v. du ligament rond
[email protected] 7
EMC

8. V.V. associées à des varices cuisse
Surtout quand v.
pudendale interne
impliquée

Si en +, v. glutéale
impliquée : varices
fesse et face postéro-
médiale cuisse
[email protected] 8

9. Varices vulvaires
Apparaissent « classiquement » à partir du 5
ème

mois de la 2
ème
grossesse
10% des femmes enceintes; fréquence
probablement sous-estimée (pudeur, peu
recherchées surtout si asymptomatiques)
Involuent après accouchement
Paroi veineuse : fine, pauvre en fibres musculaires;
récepteurs hormonaux sensibles à des œstro-
progestatifs durant la grossesse
[email protected] 9

10. Complications des VV
Elles sont rares
Hémorragies : rares, même lors de
l’accouchement (sauf épisiotomie
« maladroite »…)
Thromboses : rares (HBPM doses
préventives, courte durée)
[email protected] 10

11. [email protected] 11

12. Varices vulvaires - Interrogatoire
VV isolées : motif de consultation peu fréquent
dans la consultation du MV; souvent associées à
des v. pudendales et/ou des MI;
Evaluer la demande médicale et psychologique,
sans être « intrusif » (angoisse, atteinte de
l’image corporelle, peur des conséquences de
l’accouchement, perturbation des relations
sexuelles… sont possibles)
Rechercher un syndrome de congestion
pelvienne associé*
Vérifier le suivi gynécologique
Rechercher des symptômes d’une insuffisance
veineuse des MI associée
….

[email protected] 12

13. *Syndrome de congestion pelvienne (SCP)
Rappel sur les symptômes
douleurs chroniques pelviennes depuis + 6
mois, sur périodes déterminées du cycle
menstruel ou déclenchées par station
debout prolongée ;
sensations de pesanteur périnéale ;
dyspareunie, ou/et des douleurs post-
coïtales ;
mictions impérieuses.

Mais aucun n’est pathognomonique

[email protected] 13

14. Varices vulvaires – interrogatoire
(symptômes)
Asymptomatiques assez souvent
Douleurs: permanentes ou selon cycle;
Sensations de pesanteur;
Dyspareunie;
Prurit
[email protected] 14

15. Varices vulvaires – Examen clinique
Gants; protège sonde
Examen patiente debout puis couchée (position
gynécologique)
VV siège le plus souvent sur grande lèvre ou
petite lèvre
Le plus souvent : dilatation bleutée, à parois
molles et dépressibles, non douloureuse
Rechercher des varices associées
(périnée, fesses, MI…)
[email protected] 15

16. [email protected] 16

17. [email protected] 17

18. V.V.
[email protected] 18
AA Ramelet©

19. Varices vulvo pudendales; eczéma
[email protected] 19

20. [email protected] 20

21. Echo-Doppler
Rechercher les connexions avec les
varices des MI
Evaluer le système veineux iliaque et des
MI
Repérer présence éventuelle d’artères
proches des varices vulvaires
ED pelvien trans vaginal ?
ED pelvien trans pariétal ?

Pas d’emblée
[email protected] 21

22. [email protected] 22
Consulte pour VV gauches
très symptomatiques ;
peu de choses cliniquement visibles; mais
dyspareunie ++

23. [email protected] 23
Vulve (sonde 13 MHz)

24. [email protected] 24

25. Rassurer la patiente, l’informer
Aucun traitement sclérothérapique lors
de la première consultation
Veinotoniques, compression élastique
[email protected] 25

26. Traitement des V.V.
(en l’absence de SCP)
Sclérothérapie
Chirurgie : ???
[email protected] 26

27. Sclérothérapie
Si grossesse : différer (sauf exception)
Si persistance V.V. en dehors de la grossesse et patiente
demandeuse :
Pas de solution alcoolique pour la désinfection;
compresses (pas de coton)
Injecter directement la varice en ZONE VISIBLE en
vérifiant visuellement l’injection parfaitement intra
variqueuse (aiguille fine 26 G; 30 G si utilisation de
sclérosant liquide)
Utiliser mousse d’aetoxisclérol
®
0,25% ou 0,5% (max.); 1
à 2,5 mL (max.); si liquide : 0,5% (1% max.)
Faire comprimer 2 ou 3 mn par la patiente après injection
[email protected] 27
Attention aux
artères

28. Sclérothérapie
Si varices pudendales ou varices des MI
associées, commencer par le traitement
sclérothérapique de ces varices
[email protected] 28

29. [email protected] 29

30. [email protected] 30

31. Mme CAT. Va. 38 ans; G4 P 3;
28 s.a. (6 Mois)
Adressée par service obstétrique CHU
Caen pour évaluation du risque et si
possible, prise en charge thérapeutique
Demande exprimée de la patiente :
douleurs++ VV droites (EVA 8)
[email protected] 31

32. [email protected] 32
CAT. Va.
ESM Aet 3% 2.5ml ESM Aet 1% 2.5ml
Douleurs ++ EVA 8
GSD Ø 15 mm
ED: GVS incontinente + pudendales

33. [email protected] 33
EVA 2
GSD et pud. sclérosées CAT. Va. J17 post sclero.

34. [email protected] 34
…déroulement normal du
reste de la grossesse;
accouchement par voie basse
sans problème

35. [email protected] 35

36. Mme BOU. Ar. 37 ans; 8 Mois; G8 (4FC,
malf. fœtales) P3; 1 TVS post-partum
Consulte spontanément
Présente varices glutéales et VV droites
Sa demande concerne VV : s’inquiète pour
l’accouchement par voie basse
VV asymptomatique (pas dls, pas lds, pas de
dyspareunie)
Pas de SCP
Varices des MI : asymptomatiques, aucune
demande
[email protected] 36

37. [email protected] 37
BOU. Ar.

38. [email protected] 38
BOU. Ar.

39. BOU. Ar. ED: grosses varices glutéales
(ø 9-15 mm, profondeur → 2 cm)
V.V. petit calibre (1 mm)
[email protected] 39

40. BOU. Ar.
Abstention thérapeutique en dehors de
compression élastique et veinotoniques;
règles hygiène de vie;
HBPM doses préventives post-partum
Revoir 3 mois après arrêt allaitement
[email protected] 40

41. [email protected] 41

42. Mme BER. Ch. 40 ans
Consulte 07.2010
G2P2 (2005 et janvier 2010); « traumatisée » par
des VV droites lors de sa 2
ème
grossesse
Sa demande : traitement des varices des MI et
des VV; pas de SCP
Bilan des varices juillet 2010: REVAS GSG et
PSD (chir. 2006) et Insuffisance de GSD avec v.
pudendales, Giaco et varices jambe; VV droites
modérées
[email protected] 42

43. [email protected] 43 DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
Saphène
continente
Flux
antérograde
Saphène
incontinente
Reflux
Collatérale
continente
Collatérale
incontinente
Perforante
continente
Ectasie
Perforante
continente
Eveinage
Thrombectomie
Crossectomie
Hypodermite
Thrombose
superficielle
Ulcère
Décision thérapeutique : en premier lieu
ESM GSG, LEV GSD puis ESM PSD +
Giaco D si nécessaire, puis ré évaluer VV
9 mm
4 mm
6 mm
BER. Ch.
Bilan consultation juillet 2010

44. BER. Ch.
[email protected] 44
Résultat LEV GSD à 1.5 MOIS
Malgré l’occlusion de la GSD, de la
Giaco. et de la PSD,
la demande persiste pour VV
GSD

45. [email protected] 45
1 seul point d’injection sur v.
pudend.: Aet 0,25% mousse x 2,5
ml

46. [email protected] 46

47. Mme DEG. Ka. 35 ans
G3P3 (3, 5 et 7 ans)
Mutation gène 20210 A de la prothrombine
(hétérozygote); père médecin finlandais;
VV droites et varices des MI
SCP modéré (gêne qd fait du vélo); pas d’autres
symptômes pelviens; VV asymptomatiques
Bilan veineux : REVAS bilatérale (chir 2 GVS en
2006); VV droites modérées;
ESM REVAS en 2 séances début 2010 (sous
thromboprophylaxie), bon résultat; satisfaite, pas
d’autre demande
[email protected] 47

48. DEG. Ka.
Revient fin 2010, avec son époux
Souhaite une autre grossesse et veut un
traitement sclérothérapique des VV
avant sa nouvelle grossesse;
Aet 0,25% mousse x 2,5 ml sur VV : bon
résultat
[email protected] 48

49. [email protected] 49

50. Mme LEP. An. 60 ans
Déjà venue par le passé pour varices MI; ré-
adressée par gynéco. en juillet 2010 pour VV
G3P3; mari MG correspondant
VV. bil. prédominance G., prurit depuis 1 an,
douleurs EVA 6; aucun soulgt par trts locaux
Gêne pelvienne modérée
Varices MI bien contrôlées (atcd de strip.
2GS en 1983; sclérothérapie sur REVAS)
[email protected] 50
Avis demandé en consultation spécialisée de
radiologie interventionnelle

51. LEP. An.
CR Embolisation pelvienne (CHU
20.10.10): varicocèle ovar. D., 2 pud. int.,
v. afférente obtur.D, v. pud.ext;
dl vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
puis pdt 1 semaine (AINS)
Revue 3.12. 2010 consultation pluridiscipl.
CHU : VV inchangées, pas d’amélioration
des symptomes; EVA 6; avis Dermato.
demandé
[email protected] 51

52. [email protected] 52

53. Mme ARB. Fa. 39 ans; G5P5
20.07.10: adressée par MG pour grosses
varices MI, pudendales, glutéales et
vulvaire droites
SCP de moyenne importance (lourdeurs
et pesanteurs lors des règles);
VV : gêne permanente depuis 5
ème

grossesse (2007); dyspareunie
Symptomatique pour MI (douleurs et
lourdeurs)
[email protected] 53

54. [email protected] 54 DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
Saphène
continente
Flux
antérograde
Saphène
incontinente
Reflux
Collatérale
continente
Collatérale
incontinente
Perforante
continente
Ectasie
Perforante
continente
Eveinage
Thrombectomie
Crossectomie
Hypodermite
Thrombose
superficielle
Ulcère
ARB.Fa.
10 mm
7 mm
8 mm
Proposition:
1.ED pelvien, et si nécessaire phlébo. sélective et
embolisation
2.Puis révaluer les varices des MI

55. ARB. Fa.
CR embolisation 10.11.10= varicocèle ovar. bil. + points de fuite
glutéaux inf. d et g + pudendal int. D.+ utérins d et g.
Dls vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
[email protected] 55
Revue 14.12.10 après embolisation pelvienne:
amélioration du SCP; amélioration partielle de VV; v.
pudendales et glutéales inchangées; v. MI inchangées

56. ARB. Fa.
Décision thérapeutique : traitement par
mousse des v. pudendales, glutéales +
LEV Giaco et PSD

[email protected] 56

57. [email protected] 57

58. [email protected] 58
Varices vulvo-pudendales :
Place de la sclérothérapie
PAS DE SCP
ASSOCIÉ
SCP MARQUÉ
ASSOCIÉ
DOUTE SUR SCP ASSOCIÉ
OU GROSSES V. VULVOPUDEND.
SCLÉROTHÉRAPIE EMBOLISATION
ED PELV. /
PHLÉBO. SÉLECT.

59. Conclusion
VV isolées: peu fréquentes; traitement
sclérothérapique assez simple et bonne
réponse thérapeutique;

VV associées à des varices MI et/ou
pelviennes symptomatiques : gestion +
complexe. Souvent en premier lieu,
prise en charge des varices associées
[email protected] 59

60. Merci de votre attention
[email protected] 60