Perine

musculos de perine

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO 36 COATZACOALCOS VERACRUZ UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA de periné

2. periné Definición: Es la región del troco situada por debajo del diafragma pélviano , que se encuentra encima del estecho inferior de la pelvis

3. EL PERINEO LOCALIZACION: abertura inferior de la pelvis. Area estrecha, TIPO ROMBOIDEA, desde el monte del pubis por delante, las caras mediales internas de los muslos a los lados y los pliegues glúteos y el extremo superior de la hendidura glútea por la parte posterior.

4. PERINEO Rafé del perineo Perineo obstétrico Frenillo ( horquilla de los labios) Rafé del perineo Región anal Región urogenital Región urogenital Región anal Ano Estrecho inferior de la pelvis

5. Anatomia pelvis Vulva: ? Monte de venus : labios mayores: Labios menores:

6. Anatomia pelvis Vestíbulo: - Uretra - Glandulas vestibulares : mayores y menores: hidradenitis , hidroadenomas , siringomas

7. Anatomia pelvis Facia de camper – proceso digital adiposo Fascia de colles (ramos isquiopuvianos / diafracma urogenital)

8. Fascia superficial Fascia de Camper Capa membranosa de la fascia perineal superficial o de colles Fascia de Scarpa

9. Anatomia pelvis Compartimiento superficial: espacio entre los tejidos subcutaneos y la membrana perianal. Clitoris Pilares Ampollas vestibulares M isquiocavernosos bulbocavernoso

10. M. isquiocavernoso M. Transverso superfical del periné M. Bulbocavernoso

11. M. isquiocavernoso Origen: tuberosidad isquiatica Inserción: hueso isquiopúbico Acción: comprime los pilares del clítoris

12. Origen: cuerpo perineal Inserción: superficie posterior del clítoris Acción: comprime vena dorsal del clitoris M. Bulbocavernoso

13. M. Transverso superficial del periné Origen: Tuberosidad isquiática Inserción: Tendon perineal central Acción: fija cuerpo perineal

14. Anatomia pelvis Compartimiento superficial: Clitoris

15. Anatomia pelvis Compartimiento superficial:

16. Nervios Pudendos Nervio sensitivo y motor del periné Curso paralelo al vascular Plexo sacro S2-S4 Salen de la pelvis x Escotadura ciática >, gancho en espina ilíaca y ligamento sacro-espinoso Ingresan por canal pudendo x escotadura ciática < Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

17. Anatomia pelvis Nervios y vasos:

18. Anatomia pelvis Nervios y vasos:

19. Vasos pudendos División anterior A. Ilíaca Interna Salen de la pelvis x Escotadura ciática >, gancho en espina ilíaca y ligamento sacro-espinoso Ingresan por canal pudendo x escotadura ciática <

20. Aorta abdominal Iliaca comun izquierda Iliaca interna izquierda Pudenda interna Perineal Rectal inferior Dorsal del clítoris

21. Perineal M. Bulbocavernoso Isquiocavernoso Tranverso superficial Labial posterior

22. Conducto anal Area perianal Rectal inferior

23. Clítoris, bulbo, uretra Dorsal del clítoris

24. Anatomia pelvis Nervios y vasos:

25. ORGANOS EXTERNOS DE LA REPRODUCCION Vagina: De la vulva al útero, entre la vejiga y el recto Porción superior deriva de conductos de Müller , inferior a partir de seno urogenital. Vascularización 1/3 superior: ramas cervico vaginales de arterias uterinas 1/3 inferior: A. hemorroidal media y pudenda interna. No hay glándulas vaginales

26. Suelo pélvico Separa la cavidad pélvica del periné y se encuentra formado por músculos y fascia. Formado por… Diafragma pelviano Músculos elevadores del ano + coccígeo + fascia de los mismos. El elevador del ano mas Forma cabestrillo para sostener las vísceras voluminoso e importante Resiste aumentos de presión intraabdominal del suelo pélvico Mantiene posición de vísceras pelvianas

27. EL PISO DE LA PELVIS Posición vertical La apertura del estrecho inferior de la pelvis ubicada en el fondo de la cavidad abdomino -pelviana Sistema de sostén para órganos pelvianos: piso fibro -muscular: ligamentos, fascias viscerales: Resistencia a la presión hacia abajo Pasaje del feto Músculos elevadores del ano Membrana perineal Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

28. Membrana Perineal Constituye la parte anterior del piso de la pelvis Es una hoja triangular de tejido fibromuscular denso que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis Membrana cubierta por el musculo esquelético del esfínter urogenital estriado (MPTP) Sostiene la pared vaginal posterior manteniendo fijados el cuerpo perineal y la vagina a la rama isquipubiana , lo que limita su descenso Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

29. Las inserciones internas de la membrana perineal se dirigen hacia la uretra, las paredes de la vagina y el cuerpo perineal Por encima: 2 músculos en forma de arco que comienzan en la pared posterior y forman una curva sobre la uretra: Músculo compresor de la uretra Esfínter uretrovaginal Forman parte del esfinter urogenital estriado en la mujer y continúan con el esfínter de la uretra Función: comprimir uretra distal. Membrana Perineal Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

30. Fijación a la vagina y al cuerpo perineal Sustenta el piso de la pelvis y lo protege contra los efectos del aumento de la presión intra -abdominal y la gravedad Inervado por N. perineal, rama de N. pudendo Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82 Membrana Perineal

31. CUERPO PERINEAL (Tendón central del periné) Parte interior (vagina inferior, piel del periné y ano) Masa de tejido conectivo: punto de inserción de varios músculos Unido a la rama pubiana inferior y a las tuberosidades isquiáticas por la membrana perineal y por los trasversos superficiales Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

32. CUERPO PERINEAL (Tendón central del periné) Sector antero-externo: Músculos bulbo-cavernosos Bordes externos superiores: Fibras del diafragma pelviano Parte posterior: Se une al cóccix a través del esfínter anal externo Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

33. EL DIAFRAGMA PÉLVICO Separa la cavidad pélvica del periné Soporta las vísceras abdomino -pelvianas Se suspende como si fuera una hamaca entre el pubis por delante y el cóccix por detrás Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

34. EL DIAFRAGMA PÉLVICO Tiene forma de embudo Músculos elevadores del ano Músculos coccígeos Hiato urogenital Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

35. Músculo elevador del ano Pubococcígeo Puborrectal Ileococcígeo Roberts, M. Anatomy of the Pelvis. CLIN OBST AND GYN 48 : 3, 2005 . Lippincott Williams & Wilkins p 704–712

36. M. Elevador del ano

37. Músculos elevadores del ano

38. Músculo pubococcígeo Se origina en el pubis Sigue un curso postero medial hasta insertarse en el cóccix y el ligamento ano- coccigeo IN: pudendo Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

39. M. coccígeo

40. Pubococcígeo

41. Músculo puborrectal Se origina en el pubis y sigue un curso posterior para unirse con su pareja formando un asa muscular en U que rodea el complejo ano-rectal Algunas fibras se insertan en el cuerpo perineal ( Músculo pubo -vaginal) IN: pudendo Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

42. Puborrectal

43. Músculo ileocóccigeo Se origina a cada lado o en arco tendinoso de la fosita obturatriz y en la espina ciática y se dirige posteriormente al cóccix y ligamento ano- coccigeo IN: Filete anterior de la rama ventral de III y IV N. Sacros Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

44. Ilecoccígeo

45. Músculos elevadores del ano (‘sistema de cierre’) Posición horizontal; potente órgano de soporte. Constituyen un verdadero diafragma que disponen una abertura que permite el paso de la uretra, la vagina y el recto Son los elementos resistentes que antagonizan la presión intra -abdominal ejercida por los músculos de la pared abdominal y el diafragma toraco -abdominal Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

46. Músculos elevadores del ano

47. Músculos coccígeos Se hallan situados por detrás del elevador Algunos segmentos o todo el músculo pueden ser tendinosos . IN: Filete anterior de la rama ventral de III y IV N. Sacros Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

48. Músculos coccígeos Origen: cara pélvica de la espina ciática Inserción: bordes laterales de la parte caudal del sacro y parte superior del cóccix, cubriendo el ligamento sacro espinoso. Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

49. PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS Se mantienen en su sitio los órganos pélvicos y tienen como eje de referencia central al útero y la vagina Los músculos elevadores del ano constriñen la luz de los órganos pélvicos, adosando sus paredes para ocluir su salida, formando una capa que contrarresta la presión abdominal Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

50. Los componentes estructurales del piso pélvico, a semejanza del puente, estarían representados así: Los pilares y cimientos, por los huesos pélvicos El sistema de suspensión, por las fascias y ligamentos El sistema de soporte, por la capa muscular

51. SISTEMA DE SUSPENSION Y SOPORTE Sistema de suspensión . Tejido conectivo de suspensión estabiliza a los órganos pélvicos en la posición correcta Sistema de sustentación o soporte La firme base muscular ofrece un óptimo soporte sobre la cual ellos descansan

52. SISTEMA DE SUSPENSIÓN Fascia parietal . Cubre los músculos del esqueleto pélvico proporcionando su adhesión a la pelvis ósea Fascia visceral o endopélvica . Red de colágena , elastina y tejido adiposo, por la cual viajan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para alcanzar los órganos pélvicos Es el sitio adecuado en donde se debe realizar la disección quirúrgica Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

53. Fascias y Fondos de Saco del Triangulo Urogenital Fondo de saco Perineal Profundo (Espacio) Hombres: Mujeres: Porción intermedia de la uretra * Porción proximal de la uretra Músculos transversos profundos del periné * Masa de músculo liso Glándulas Bulbouretrales * Neurovascularización dorsal Estructuras neurovasculares dorsales del pene del clítoris

54. Características del Triángulo Anal Fosas isquioanales A cada lado del Conducto anal Espacios grandes en forma de cuña Limites: Lados : Isquion y parte inferior del obturador interno Dentro : Esfínter externo del ano Posterior : Ligamento Sacrotuberoso y glúteo mayor Anterior : Cuerpos de los huesos púbicos

55. Características del Triángulo Anal Fosas isquioanales

56. Características del Triángulo Anal Fosas isquioanales

57. Características del Triángulo Anal Conducto Pudendo: Arteria Pudenda Interna Vena Pudenda Interna Entran en este conducto por Nervio Pudendo la Escotadura ciática menor Nervio Obturador Interno Nervios Rectales inferiores A medida que el Nervio y la Arteria Rectales inferiores arteria entran dan lugar a esta arteria y nervio

58. Características del Triángulo Anal Conducto Anal Parte final del Intestino grueso Va desde la parte superior del diafragma pélvico hasta el ano Mide 2.5-3.5 cm rodeado por los Esfínteres externo e interno

59. Características del Triángulo Anal Esfínter anal Interno Esfínter anal Externo (Involuntario) (Voluntario) Rodea los 2/3 superiores del Banda ancha a cada lado conducto anal de los 2/3 inferiores del Engrosamiento de la capa conducto anal muscular circular Esta sujeto por: delante al cuerpo perineal atrás al coxis vía lig. Anocoxígeo y se une con el musculo puborrectal

60. APLICACIONES CLINICAS

61. LESION DEL SUELO DE LA PELVIS El suelo de la pelvis forma el canal de parto aloja la cabeza, mientras se dilata el cuello de ú tero para dar paso al feto . El perineo, el m ú sculo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto; se desgarra el m ú sculo pubococcigeo , la porci ó n principal del elevador del ano.

62. LESIÓN DEL SUELO DE LA PELVIS Desgarro del músculo pubococcígeo durante el parto: Debilitamiento del músculo elevador del ano y de la fascia pélvica . Modifican la posición del cuello de la vejiga y de la uretra. INCONTINENCIA URINARIA DE ESTRÉS ¨GOTEO CON AUMENTO PRESION INTRAABDOMINAL ( tos , vomito)”

63. episiotomias Nombre Michaelis Tarnier Eichelberg-scanzoni Eichelberg Bayoneta de brindeau Walstein Ternier y chantreaulli caracteristicas Media involucra rafe perineal Medio lateral o diagonal, inicia en la horquilla vulvar en linea recta y termina al lado del ano Lateral se origina en la orquilla y se digige a la tuberosidad isquiatica , recta Version curva Recta en el rafe perineal pero corta al ano En t invertida, inicia linea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquion En Y inicia recta y en el extremo inferior se difurca