PLACENTA PREVIA. en la segunda mitad del emabrazopdf

sangrado por placenta previa

1. PLACENTA
PREVIA
Dr. HERMOGENES CONCHA CONTRERAS
ALUMNOS:
-Vargas Ludeña, Joel Juvenal
-Salas Castillo, Gabriel Omar
-Ochoa Pampa, Emily Briseth
-Venero Vargas, Dariana Ilene

2. Introducción01
Clasificación02
Epidemiología 03
Factores de riesgo04
Clínica 05
Diagnóstico06
Tabla de contenidos
Dx. diferenciales07
Manejo sintomático08
Uso de tocolíticos09
Manejo asintomatico10
vía de parto11
Hemorragia postparto 12
Morbimortalidad13

3. INTRODUCCIÓN

Patología obstétrica que cursa
con la implantación de la
placenta sobre el segmento
uterino inferior, pudiendo llegar
a cubrir el orificio cervical
interno en grado variable 

1.Fácil dx mediante ecografía en 2do y 3er trimestre (desde semana 20)

2.No se puede predecir de manera exacta que gestantes pueden producir
episodios hemorrágicos graves

3.Es la causa más frecuente de sangrado del tercer trimestre 

4.No todas las PP presentan clínica hemorrágica

5.Condiciones maternas adquieren gran importancia en la aparición de
PP (prevenibles y no)

6.Episodio hemorrágico no es indicación directa para la inducción de
parto, ni mucho menos de cesárea 

7.La indicación de finalizar la gestación como la vía de parto deben ser
individualizadas


4. PATOGENIA:



Se asocia a cicatrices uterinas previas y
alteraciones endometriales. el diagnóstico en
el 2do trimestre no suele persistir hasta el
término por migración placentaria debido a
crecimiento del segmento uterino bajo y
tropismo

la placenta ubicada a 1 cm o menos de
distancia en el 2do trimestre son más
propensas a tener placenta previa al término
que aquellas que están a 1.1 a 2 cm


5. CLASIFICACIÓN

-Se tienen 4 tipos de placenta previa. 

La división principal orienta el tipo de parto

La subdivisión recoge los 4 tipos de placenta previa


6. Placenta lateral o de inserción baja
 Placenta marginal

La distancia entre el borde
placentario más próximo al OCI y el
OCI es menor de 2 cm.

La placenta se inserta en el borde
del OCI, sin sobrepasar.


7. Placenta oclusiva parcial
 Placenta oclusiva total

El orificio cervical interno queda
parcialmente cubierto por la
placenta.

El OCI queda totalmente cubierto
por la placenta. 


8. EPIDEMIOLOGÍA

●Incidencia España de aproximadamente 1 por cada 200 a 300 nacimientos (0.3 a
0.5% aproximadamente) la incidencia aumenta en los inicios de la gestación

●La mayor incidencia de placenta previa se da en mujeres asiáticas, las cuales
presentan 3,66 casos de placenta previa por cada 300 nacimientos (1,22%)
seguidas de las mujeres europeas (0,36%), norteamericanas (0,29%) y
subsaharianas (0,27%)

●Se desconoce la causa de tal diferencia entre incidencias, aunque se podría
pensar en algún factor genético

●Incidencia Perú (2020): 2.8 por 1000 gestaciones y de 3.9 en embarazos
gemelares.
●Posibilidad de presentar PP al momento del parto es mayor si se diagnostica más
tarde durante la gestación

●La recurrencia de la placenta previa es de un 4-8% en próximos embarazos 


9. Los factores más asociados son aquellos sobre los que difícilmente se puede actuar: presencia de placenta
previa en gestaciones anteriores, cesárea en partos anteriores y gestaciones múltiples.
FACTORES DE RIESGO 

Placenta previa en
gestaciones anteriores

Recurrencia en próximos
embarazos de 4 - 8%. es un
factor de riesgo independiente
para la aparición de la misma

procedimientos quirúrgicos
intrauterinos previos

Incisiones uterinas en
cesareas, miomectomias o
legrados por abortos, entre
otras. El riesgo es directamente
proporcional al número de
cesáreas 

Gestaciones múltiples 

La incidencia de placenta
previa se vio incrementada
hasta en el 40% en
gestaciones gemelares. Esto
se debe, probablemente, a la
necesidad de más espacio
uterino para la implantación de
dos placentas en el caso de las
bicoriónicas


10. Tóxicos (tabaco y cocaina)

La nicotina y la cocaína
producen vasoconstricción en
la circulación uterina
generando hipoxia, por ello
durante el embarazo ocurre
mayor expansión placentaria.

Endometriosis

Recientemente se ha
observado que la
endometriosis en grado severo
es la que se relaciona
realmente con la aparición de
placenta previa. No obstante,
se desconoce la fisiopatología
subyacente

Técnicas de reproducción
asistida

Se desconoce si realmente se
trata de un factor independiente
o de si se correlaciona con los
factores maternos que han
suscitado la necesidad de
terapia de reproducción
asistida. 


12. Clínica05
Hemorragia vaginal indolora, brusca, de sangre
roja, variable en cantidad, en el segundo o
tercer trimestre de la gestación.

Manifestación más
frecuente

-Edad media para diagnóstico: 32
semanas. 

-⅓ sangran antes de las 30. 

-⅓ después de las 36. 

-2 al 10% no sangran hasta que
comienza el trabajo de parto. 


13. CARACTERÍSTICAS
DEL SANGRADO

-Sangre es roja rutilante aparece en reposo
o inclusive durante el sueño. 

-Indolora. 

-Aparición brusca y tiende a la hemostasia
espontánea. 

A más oclusión
 Es más precoz

Más tórpida la evolución
del embarazo

Severidad

-Cantidad.
-Duración.
Síntomas

-Hipotensión.
-Taquicardia.
-Palidez. .

14. Diagnóstico06
¿SE DEBE REALIZAR TACTO
VAGINAL?

No, porque puede movilizar cotiledones
o coágulos e incrementar la
hemorragia. Es preferible evaluar el
canal mediante especuloscopia. 

ECOGRAFÍA
 Exploración complementaria de elección para el
diagnóstico de la placenta previa.

- Factores de rx: >18
semanas. 

- Antes cuando hay
alta sospecha de
cicatriz uterina y
placenta sobre esta


15. ECOGRAFÍA

La relación de la placenta con el
OCI es a veces difícil de
establecer por ecografía
transabdominal (sobre todo en
placentas posteriores)

Si existe sospecha de
placenta previa se debe
realizar una ecografía
transvaginal para confirmar
el diagnóstico

TÉCNICA

-Con la vejiga vacía. 

-Se ha de valorar todo el segmento inferior: anterior, posterior
y lateral (en un corte transversal) rechazando, si es necesario,
la presentación fetal.

-Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o
vasa previa.

-Localizar la inserción del cordón. 

-finalmente, valorar signos de acretismo especialmente en PP
con antecedente de cesárea previa.


17. Dx diferencial07
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL PRINCIPAL?

¿Cómo se diferencia?

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 

Presencia de contracciones percibidas
y dolor durante el sangrado


21. Manejo08
OBSERVACIÓN Ecografía transvaginal: prueba complementaria ideal para confirmar el diagnóstico.
Ecografía obstétrica: para evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e
integridad de membranas.
Solicitar analítica que incluya: Hemograma, coagulación y bioquímica básica
Pruebas de bienestar fetal.
INGRESO HOSPITALARIOTocolisis que se administra a pesar de longitud cervical normal o ausencia de dinámica
uterina. Maduración pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas. Neuroprotección con
sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas.
Reposo absoluto hasta conseguir la estabilización del cuadro.
PERSISTENCIA DE
HEMORRAGIA
Si hay inestabilidad hemodinámica o pérdida de bienestar fetal: finalizar gestación
ANTE CUADRO
ESTABILIZADO
Si la edad gestacional > 36 semanas: finalizamos la gestación mediante cesárea. (Puede
plantearse parto vaginal en placenta previa no oclusiva si vigilamos el sangrado de forma
estrecha).
Si la edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1 - 2
semanas en consulta.

22. MANEJO
Mujer asintomática
Con el diagnóstico de placenta previa 

--> 3° Trimestre de gestación 



= Informadas de posible riesgo de parto pretérmino y
hemorragia obstétrica 

En base a la evolución
Se recogen 3 escenarios posibles:
- Asintomáticas
- Hemorragia activa anteparto
- Estable después de un episodio (o más) de hemorragia activa


23. ASINTOMÁTICAS
Control ecográfico
1.Determinar la posible resolución de la
placenta previa
2.Control óptimo para reducir el riesgo
hemorrágico
2° Trimestre (Dx)

Semana 32

El borde placentario más cercano al orificio cervical
interno se encuentra a >2 cm del mismo
Semana 36

El borde placentario más cercano al orificio cervical
interno se encuentra a <2cm del mismo, ya sea
cubriéndolo o no
Se decide la vía del parto considerando la relación
entre la placenta y el orificio cervical interno
1

2

24. La placenta cubre total o parcialmente el orificio
cervical interno (placenta previa oclusiva)
Se recomienda cesárea programada.
-ACOG: Semana 36 y la 37+⁶ en
gestaciones sin otras complicaciones,
-SEGO: permite prolongarla hasta la
semana 38+⁶ - 39+⁶
La placenta no cubre el orificio cervical interno,
pero se encuentra a ≤2 cm del mismo (placenta
previa no oclusiva)

Se individualiza la vía del parto en relación con
el riesgo hemorrágico individual.

25. HEMORRAGIA
ACTIVA
ANTEPARTO
Gestante que logra buen estado hemodinámico
-No tienen indicación inmediata para la
finalización del embarazo (4 semanas más)
OBJETIVO

1.Mantener la estabilidad hemodinámica
materna o resolver el compromiso
hemodinámico surgido por la hemorragia
2.Detectar si el cuadro tiene indicación de
cesárea de emergencia.
-Infusión inmediata de
cristaloides (recuperar la
volemia)
-Transfusiones sanguíneas
adecuadas (cantidad pérdida)
-Hipotensión
-Taquicardia
-Síncope u ortostatismo
INESTABLE

Valoradas mediante el estudio del
hematocrito, los niveles de hemoglobina y
la coagulación
Finalizar el parto de manera inmediata

26. MANEJO
CONSERVADOR
EXPECTANTE
PARA PACIENTES
CON
SANGRADO
PREVIO
Placentas previas
sintomáticas
-No requieren la finalización inmediata
del embarazo
Hemorragias no graves
→ buen estado hemodinámico.
No fase activa de parto

27. Maduración pulmonar fetal
Administración de corticoides 

Estricto control fetal

Se recomienda su administración entre las semanas 24 y 36 +⁶
HB ≥10% HTO ≥30%
REPOSO

Buen estado Hemodinámico 


29. No están recomendados de manera rutinariaTOCOLÍTICOS

Dinámica uterina y sea necesario retrasar el parto 48
horas para lograr el efecto de la terapia de maduración
pulmonar
SI


30. Ingreso hasta de 48-72h con el objetivo de lograr el
mejor manejo posible del episodio agudo
AMBULATORIO: 1 o 2 episodios

HOSPITALARIA: 3er episodio

La gestante permanezca ingresada hasta el momento
del parto
Finalización de la
gestación de forma
electiva en torno a las
semanas 36-37+⁶

31. VÍA DE PARTO
PLACENTA PREVIA NO OCLUSIVA 

No hay indicación clara de
cesárea
Relación cérvico-placentaria en la
semana 36 

ASINTOMÁTICO
Intento de parto vaginal
vigilado
SINTOMÁTICO
<10 mm distancia
Alto riesgo de hemorragia
intraparto
>10 mm distancia
CESÁREA
Medios adecuados para manejar
un episodio hemorrágico grave 


32. VÍA DE PARTO
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA 

Indicación de cesárea electiva en la semana 37-38

ASINTOMÁTICO - SINTOMÁTICO
CESÁREA DE EMERGENCIA



-Sangrado vaginal + alteraciones en
la frecuencia cardiaca fetal 



-Imposibilidad de revertir el
compromiso hemodinámico materno 



-Sangrado vaginal imórtante desde la
semana 34 


33. HEMORRAGIA POSTPARTO
HISTERECTOMÍA POR
HEMORRAGIA MASIVA → 3,5%
FÁRMACOS SISTÉMICOS → OXITOCINA

+uterotónicos (ergometrina, prostaglandinas) 

++ ácido tranexámico 

TRATAMIENTO LOCAL 

→ Suturas hemostáticas (cesárea)

TRATAMIENTO INTRAUTERINO 

→ Balón de Bakri , suturas de compresión B.Lynch 

+Ligadura de arterias uterinas 


34. MORBI - MORTALIDAD
MATERNA NEONATAL
-Complicaciones tromboembólicas y
septicémicas 

-Inducción de parto a pretérmino 

↑ Riesgo de hemorragia vaginal
-3° causa de transfusión sanguínea durante la
gestación, parto y puerperio 

-2° causa de histerectomía por causa obstétrica 

Trabajo de Pivano et al
Escala de riesgo de
cesárea de EMG
Gestantes con ≥3 episodios de
hemorragia anteparto y/o primer
episodio hemorrágico antes de la
semana 29.

Parto pretérmino derivado de
cesáreas de EMG 



Mortalidad neonatal escasa


35. 1.Sandoval-García-Travesí FA, Reyes-Hernández MU, Sandoval-Barajas D, Morales-Hernández S,
Tovar-Galván V, Hinojosa-Cruz JC, et al. Placenta previa: resultados perinatales en la experiencia de una
unidad médica de tercer nivel. Cirugía y cirujanos. diciembre de 2019;87(6):667-73.

2.Torres-Berra KC, Uriel-Calvo MM, Rincón-Franco S, De la Hoz-Valle JA, Romero-Infante XC. Placenta
previa: factores de riesgo e impacto en la morbimortalidad materno-perinatal en Bogotá, Colombia. Revista
de la Facultad de Medicina [Internet]. septiembre de 2022 ;70(3). Disponible en:
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3.Grillo-Ardila CF. Manejo ambulatorio de la paciente con placenta previa revisión sistemática. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología. junio de 2007;58(2):129-35.

4.Hernández Cabrera J. Placenta previa: incidencia, algunas consideraciones y su repercusión en la
morbimortalidad perinatal y materna, 1995-1996. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. agosto de
1998;24(2):92-7.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS