Plexo sacro1

Con esta presentación puedes revisar los principales datos morfofisiológicos y algunos clínicos del plexo sacrococcígeo y sus ramas colaterales y terminales. Espero tus comentarios.

1. “Plexo Sacrococcígeo ” 1 “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano” Objetivo: Al finalizar la revisión de estos apuntes, los participantes del curso conocerán las principales características morfológicas y fisiopatológicas de los elementos anatómicos relacionados con los plexos Sacro y Coccígeo. Elaboró: M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez Octubre de 2012 e-mail: [email protected] [email protected] Duración aproximada: 40 m inutos . Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2. 2 “Origen, situación, relaciones y formación”

3. 3 Plexo sacro. Origen. Se origina a partir de las ramas ventrales de los nervios L 4 (1) a S 4 (2) y r ecibe comunicantes de los ganglios simpáticos lumbosacros (3) . Situación. Se ubica en la pared posterior de la cavidad pélvica, entre los m. piramidales de la pelvis, por atrás (4) , los uréteres y los vasos ilíacos internos, por delante (5). L4 L5 S1 S2 S3 S4 (1) (2) (3) (4) (5) Plexo sacro

4. Situación Pared posterior cavidad pelvica Uréter 4

5. 5 Modo de formación. Las ramas ventrales (1) de los nervios espinales L 4 , L 5 , S 1 , S 2 , S 3 se dividen en ramas posteriores (2) y ramas anteriores (3). Las ramas posteriores (amarillo) (de L 4 a S 2 ) se combinan y originan a los nervios: Nervio Glúteo superior (4) Nervio Glúteo inferior (5) Nervio del Piramidal (6) y la mitad lateral ( peroneal ) del Nervio ciático mayor (7) . L 4 L 5 S 1 S 2 S 3 S 4 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

6. 6 Las ramas anteriores (verde) (L 4 a S 3 ) se combinan y originan a los Nervios esplácnicos pelvianos (1) ( S 2 , S 3 y S 4 ), Nervios del diafragma urogenital (2) , Nervios del diafragma pélvico ( 3), Nervio pudendo interno (4), Nervio femorocutáneo posterior (5 ), Nervio obturador interno (6) , Nervio cuadrado femoral (7), y la porción medial o tibial del Nervio ciático mayor (8). (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

7. Modo de formación 7

8. Relaciones. Se ubica en la pared pélvica posterior, delante de los m. piramidales de la pelvis (1) , y atrás de los vasos ilíacos internos y uréter (2) , colon sigmoides (izquierdo) (3) e íleon (derecho). Los vasos glúteos superiores (4) pasan entre el tronco lumbosacro y las ramas ventrales de L 5 y S1. Los vasos glúteos inferiores (5) pasan entre las ramas ventrales de S 5 y Co 1 . 8 (1) (2) (3) (4) (5)

9. 9 “Ramas” Ramas: se agrupan por su origen en tres conjuntos : Ramas posteriores Ramas anteriores y rama terminal Rama descendente

10. 10 Ramas posteriores: 1)N . Glúteo superior o clúneo superior (L 4 a S 1 ) (1) : músculos tensor de la fascia lata, glúteos medio y menor y articulación coxofemoral. 2) N . Glúteo inferior o clúneo inferior o ciático menor (L 5 a S 2 ) (2) : m. glúteo mayor y piel glútea. 3)N . Del piramidal ( S 2 ) : m. piramidal de la pelvis. 4) División peroneal o lateral del nervio ciático mayor ( L 4 -S 2 ) (3) : se une a la división tibial . (1) (2) (3) m. Piriforme

11. 11 “Ramas anteriores”

12. 12 Ramas anteriores: 1)N . Obturador interno (1) (L 5 a S 2 ): m. obturador interno y gemelo superior. 2)N . Del cuadrado femoral (2) (L 4 a S 1 ): m. cuadrado femoral, gemelo inf . y art. coxofemoral. 3)N . F emorocutáneo posterior (3) (S 1 a S 3 ): piel glútea, periné y post. del muslo hasta pierna. 4)N . del pudendo interno (4) (S 2 a S 4 ): piel glútea, m. pélvicos, genitales externos, recto, esfínteres externos del ano y uretra. 5)N . del diafragma pélvico y urogenital (5) (S 4 ): m. de los diafragmas pélvico y urogenital. (2) (1) (3) (4) (5)

13. 13 Nervios del Perineo masculino Nervio Pudendo interno Nervios anococcigeos Nervio femorocutáneo posterior Nervio rectal inferior Nervio perineal Ramas escrotales Nervio dorsal del pene

14. 14 Nervio glúteo inferior, iliohipogástrico y pudendo interno Nervio Ilioinguinal Nervio femorocutáneo lateral Nervio femorocutáneo posterior Nervio obturador externo (en muslo); N. safeno interno (en pierna) Territorio del plexo sacro Nervio femoral: Nervios femorocutáneos intermedio e interno del femoral Nervio peroneal superficial (1) (2) (3) (3) (4) (4) (5) (5) (5) (5) (7) (8)

15. 15 6)División Tibial del N. Ciático mayor (1) (L 4 a S 3 ): se une a la división peroneal (2) e inerva a todas las articulaciones del miembro inferior, músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y pie, piel posterior y lateral de la pierna, dorso y planta del pie. Territorio general de plexo sacro Territorio general de plexo lumbar

16. 16 Rama descendente: 7)N . E splácnicos pelvianos ( S 2 a S 4 ): recogen la sensibilidad de las vísceras pélvicas e inervan a los músculos esfínteres internos del ano y uretra. Su importancia radica en que conducen fibras de tipo parasimpático a los órganos pélvicos e incluso hasta el 1/3 izquierdo del colon transverso. Plexo hipogástrico inferior Nervios esplácnicos pelvianos

17. 17 “Rama terminal”

18. 18 El nervio ciático mayor mide 2 cm de ancho en su origen y está compuesto por dos partes: una porción peronea común de la división dorsal (2) (L4 a S2) y una división tibial de la división ventral (1) (L4 a S3). Pasa lateral a 2 cm de la tuberosidad isquiática y a 10 cm del pliegue interglúteo sobre una línea trazada entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. Ambas porciones comparten una vaina epineural común . La parte peroneal se ubica posterolateral y la tibial en la parte anteromedial del nervio. (1) (2) (1) (2)

19. 19 (1) Es frecuente que las porciones ciática poplítea externa y tibial posterior del nervio ciático pierdan su vaina epineural común arriba de la fosa poplítea. En ocasiones, abandonan el plexo sacro como nervios individuales (1) y descienden en el muslo uno junto al otro sin formar un nervio ciático verdadero. Cuando sucede esto, el nervio ciático poplíteo externo casi siempre abandona la pelvis perforando al piramidal, en lugar de pasar por su borde inferior.

20. 20 (1) (2) (3) Proyección del nervio ciático mayor: Línea (1) – (3) EIPS a Trocánter mayor Línea (2) - (3) Hiato sacro a Trocánter mayor

21. 21 Luego, pasa profundo al glúteo mayor (1) y por la cara posterior de GS, OI, GI y CF (2) , cara post del Aductor mayor (3), cruza cara profunda de la PL bíceps (4) , llega al vértice de la fosa poplítea donde se divide en sus porciones ciático poplíteo externo (8) y tibial posterior (9) formando nervios separados. La porción tibial inerva en esta región a los músculos semitendinoso (5), semimembranoso (6), porción larga del bíceps femoral (4) y la parte medial del Aductor mayor (3); la porción peroneal inerva sólo a la porción corta del Bíceps (7). (1) (2) (3) (4) (5) (6) (3) (7) (8) (9) Fuente: www.arydol.es (1) (1)

22. 22 (3) (1) (2) (3) (4) Línea (1) a (3) surco interglúteo a trocánter mayor Línea (2) a (3) EIPS a trocánter mayor. Línea (3) a (4) de trocánter mayor a tuberosidad isquiática

23. 23 Sólo el plexo sacro inerva a los músculos situados por debajo de las rodillas Nervio safeno externo Nervio peroneal superficial o musculocutáneo Nervio peroneal común Nervio peroneal profundo o tibial anterior Nervio tibial posterior

24. 24 Imagen de la proyección del nervio ciático mayor en la región glútea izquierda. Fuente: www.arydol.es Imagen de la proyección del nervio ciático mayor (CM) en la región glútea derecha y posterior del muslo, su relación con el músculo porción larga del bíceps femoral ( Bf ) y su división en la región poplítea. Fuente: www.arydol.es

25. 25 Territorio sensitivo del nervio femorocutáneo posterior y ciático mayor y sus ramas

26. 26 “Plexo coccígeo”

27. Plexo coccígeo. Es un plexo muy pequeño que se ubica en la parte posterior del piso pélvico, y que se origina de la participación de un ramito descendente de S 4 (1) y los ramos ventrales de S 5 y Co 1 , (2) los que perforan al m. coccígeo y se reúnen formando un tronco que origina a los nervios anococcígeos (3) ; éstos nervios delgados perforan al ligamento sacrociático mayor (4) y se distribuyen en la piel del cóccix (5) y región anal. 27 (1) (2) (3) (4) (5)

28. N. Cuadrado femoral M. Cuadrado femoral y gemelo inf . art. coxofem . N. Femorocutáneo posterior Piel periné, glútea y muslo N. Obturador interno M. Obturador int . y gemelo sup . N. Pudendo interno Piel glútea, diafr . pélvico, genitales ext recto, esfínter ext uretra y ano N. Del piramidal M. Piramidal pelvis N. Diafragmas Pélvico y Urogenital Músculos Diafragma Pélvico y urogenital N. Glúteo superior M. TFL, GLuMen , GLuMed , Art. coxofemoral n. Glúteo inferior Piel glútea y m. Glúteo Mayor n. Ciático mayor todas las articulaciones piel post y lat pierna, dorso y planta del pie m. post muslo, pierna y pie Plexo coccígeo s 4 – s 5 y co1 perforan lig . scma nervios coccígeo y anococcígeos n. Esplácnicos pelvianos vísceras pélvicas hasta colon transverso y m. esfínteres internos del ano y uretra piel del ano y cóccix 28

29. Ii Ih Ih Gi Pi FCP FCA FCA Oe Fe Si Ps Ta Se Inervación cutánea sensitiva Gf Ih Oe 29

30. T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 DERMATOMAS 30

31. 31 “Anatomía clínica”

32. 32 Schwannoma gigante presacro : A y B imágenes axiales T1 SE sin y con contraste que muestran una masa sólida retrouterina con halo graso periférico e intenso realce postconstraste C y D imágenes T2FSE sagital que muestran una masa muy celular y la relación de la misma (flecha curva) con las raíces del plexo lumbosacro (flecha) de localización excéntrica a la tumoración. Fuente: Seram2008.com © Sociedad Española de Radiología Médica, 2008.

33. 33 ¿Qué significa "lesiones lumbo -sacras"? Son aquellas lesiones de los nervios producidas a nivel de la región de las vértebras lumbares o sacras, esto es, a nivel de la cintura o la pelvis, y que se traducen en parálisis, dolor, trastornos en los esfínteres o en la función sexual, pues comprometen las raíces nerviosas que salen de la médula a nivel de las vértebras lumbares 2, 3 y 4 y si es plexo sacro las vértebras lumbar 5 y sacras 1, 2, y 3. Las causas de estas lesiones, que como toda lesión que compromete a un nervio se traduce en parálisis, alteraciones de funciones y dolor, son múltiples: Pueden ser traumáticas, consecuencia de traumatismos severos o graves. Lesión de la división peroneal . Tratamiento quirúrgico. Fuente: Hgiocoli.com

34. Diagnostico diferencial de dolor 34

35. 35 La lesión del nervio ciático puede suceder por tumores intrapélvicos (Carcinomas de recto, próstata y útero), fracturas de pelvis, fracturas del fémur, dislocación (luxación) de la cadera e inyecciones mal aplicadas; la lesión alta del nervio paraliza los músculos posteriores de la corva. Se explora pidiéndole al enfermo que flexione la pierna, conjuntamente con la palpación de la masa muscular, para distinguirla de la flexión debida al sartorio y recto interno.

36. 36 Signo de Lasèque . C uando el paciente está en decúbito-supino y se le levanta la pierna cuando está estirado y el paciente refiere mucho dolor en la zona de la ciática diremos que padece un dolor ciático. Signo de Bragard Con la rodilla en extensión se flexiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta que se produce dolor. Con dorsiflexión del pie en estas circunstancias aumenta el dolor, indica una ciática. Por lo tanto el signo de Bragard es cuando además de hacer la maniobra de Lasègue flexionamos también el pie. Fuente: http ://apuntesmedicina.thinkingspain.com Vínculo para video del signo de Laségue . http ://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-lasegue-o-elevacion-de-la-pierna-estirada.html

37. 37 Fuente video Laségue cruzado. http ://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-lasegue-cruzado.html Signo de Laségue cruzado. Se realiza el movimiento para encontrar Laségue en el miembro inferior contralateral asintomático y es positiva si se despierta el dolor en el miembro con ciática, y se corrobora una hernia discal medial. Signo de compresión radicular del nervio femoral . Se realiza con el paciente en decúbito prono, se flexiona rodilla a 90 grados y se extiende el muslo elevando el miembro. Es positivo si aparecen dolores en la cara anterior del muslo. Si añadimos aducción a esta maniobra podemos explorar la llamada meralgia parestésica del nervio femorocutáneo anterior.

38. 38 Fuente de video del signo de Bonnet. http ://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/signo-de-bonnet.html Signo de Bonnet. Paciente en decúbito dorsal, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se flexiona rodilla a 90 grados, añadimos aducción y rotación interna de cadera. Es positivo si se despierta dolor en la región glútea y muslo y se sospecha de ciatalgia piramidal

39. 39 Fuente de video del test de Bowstring . http ://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-bowstring.html Test de Bowstring . Paciente en decúbito supino, se flexionan rodilla y muslo a 90 grados. Se apoya el talón sobre el hombro del esplorador y a continuación se realizan compresiones con ambas manos sobre los músculos isquiotibiales en dirección poplítea. Es positivo si se despierta dolor y es característico de lesión radicular, ya que la musculatura isquiotibial está relajada.

40. 40 Fuente de video del signo de Nachlas . http ://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-nachlas.html Signo de Nachlas . Paciente en decúbito prono. Se flexionan rodilla y muslo, llevando el talón hacia la región glútea opuesta. Es positivo si encontramos dolor en: En cara anterior del muslo es compresión radicular del nervio femoral. En región glútea es debida a lesión sacroilíaca . En región lumbosacra por lesión a este nivel. Con dolor y tirantez en cara anterior del cuadrícep por acortamiento muscular.

41. 41 Variante de Laségue para el nervio ciático poplíteo interno. Paciente en decúbito supino, se eleva el miembro inferior extendido y se añade rotación externa. Si es positivo debemos diferenciar entre una radiculalgia por compresión itra o extradural del nervio o bien una ciatalgia por compresión de los gemelos y sóleo, para lo cual hay que comprobar la extensibilidad de los mismos. Fuente de video. http ://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-ciatico-popliteo-interno-lasegue.html

42. 42

43. 43

44. 44

45. Inervación motora segmentaria 45

46. 46

47. 47 La colostomía se realizo en asa sobre varilla a nivel sigmoideo ( Figura 2 ) con excepción de los casos asociados a fracturas pélvicas, en las cuales fue emplazada a nivel del colon transverso. El drenaje presacro fue realizado en forma bilateral, con dos incisiones por fuera del aparato esfinteriano a través de las cuales la disección se dirigía hacia craneal hasta atravesar el plano del musculo elevador del ano, en disección cercana al recto para evitar lesionar plexos nerviosos ( Figura 3 ).   Morbimortalidad del traumatismo de recto extraperitoneal . Guillermo Barillaro ; Sandra Gatica; Ezequiel Escudero; Lorena Jimenez ; Mariano Martini Hospital Interzonal de Agudos Dr Oscar Alende , Mar del Plata, Argentina. Fuente : www.scielo.br

48. 48 El lavado rectal fue realizado con una sonda Foley con balón colocada en el cabo distal de la colostomía, a través de la cual se irrigaba hacia el ano con solución fisiológica, a la vez que un cirujano ubicado a nivel perineal realizaba la dilatación anal digital, de modo de aumentar el flujo del líquido por la luz rectal. La sutura de la laceración rectal, se llevo a cabo por vía endoanal , cuando la lesion estaba próxima al margen anal ( Figura 4 ), o bien desde la cavidad abdominal en los casos sometidos a laparotomía en que estaba más próxima a la reflexión peritoneal ( Figura 5 ).

49. 49 Enfermedad de Hirchsprung . Estrechez de la parte inferior del recto por ausencia de plexos nerviosos a este nivel con la consecuente dilatación del resto del órgano. Fuente: www.centroproctologico.net

50. 50 Vínculo para videos de Bloqueos nerviosos del miembro inferior. http://www.arydol.es/video-bloqueos-pie.php

51. ACCION Y EFECTO DE LOS PLEXOS LUMBOSACROS 51

52. 52 Fuentes de Consulta Netter, F.H. (2003) “Interactive Atlas of Clinical Anatomy”. Primera edición. E dit. Masson Doyma Sobota (Putz-Pabst) (2001). “Atlas de Anatomia Humana con CD Room” . Vigésima primera edición, Edit. Médica Panamericana Moore, K.L., Dalley, A.F.. (2010). “Anatomía con Orientación Clínica” Sexta Edición . Edit. Médica Panamericana, España. Bannister, L.H. et al. (1999). “Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery” 38ª editión, 1995, reimpr. Edit. Churchill livingstone. Testu, L., Jacob, O. (1990). “Anatomía Topográfica” Tomos I yII. Octava Edición, Edit. Salvat, México. http://orl.com.mx/articulos-de-interes/fracturas-nasales.html “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano”

53. 53 OVID Geneser, Finn. (2000). “Histolog ía”. Tercera edición. Ed. Médica Panamericana, México. Ross, Kaye, Pawlina (2005) “Histología, texto y atlas color con Biología Celular y Molecular”. Quinta edición, Edit. Médica Panamericana, México. Uusá, M., Meri, A. y Ruano, D. “Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Sistema Locomotor.” Edit. Médica Panamericana “Sistema interactivo de endoscopia Gastrointestinal”. Laboratorios Senosian “Primal Pictures Complete Human Anatomy and IFA”. A.D.A.M. Interactive anatomy. Real Academia Española . (2001). “Diccionario de la Lengua Española”, Vigésima segunda edición. “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano”

54. 54 Bruce-Salter, r. (1971). “Transtornos y lesiones del sistema musculoesquelético”. Primera edición. Edit. Salvat editores, México, D.F.. Wilson-Paules “Atlas of Neuroanatomy of the Cranial Nerves” . Second Edition. WWW.BCDECKER.COM Gunther von Hagens and Angelina Walley (2004) “Body Worlds: The Anatomical Exhibition of Real Human Bodies” Cuarta edición. Catálogo de exhibición. Edit. Arts & Sciencies, Singapore Yokochi-Rohen (1998). Atlas de Anatomía Humana. Estudio fotográfico del cuerpo humano” Segunda edición. . Edit. Panamericana-McGraw-HIill “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano” Schünke, M., Schulte, M. y Schumacher, U. (2005). “Prometheus: “Texto y Atlas de Anatomía”. Primera edición. Edit. Médica Panamericana, México D.F. Gonzalo Sánz, L..Ma. (2001) “DIccionario de Medicina” . Primera edición, Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. , Madrid, España.