ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕСТНОЙ КИШКИ.ppt

Peptic ulcer of stomach and duodenum

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕСТНОЙ
КИШКИ
Кафедра факультетской хирургиии ГБОУ ВПО
ИГМА Минздравсоцразвития РФ

2. 
Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое
рецидивирующее заболевание, склонное к
прогрессированию и характеризующееся
язвообразованием в слизистой оболочке
желудка и двенадцатиперстной кишки

3. 
Историческая справка (I)

Упоминания о ЯБ в трудах Ибн-Сина (Авиценна) Описание симптомов ЯБ
Cruveilhier в книге "О простой хронической язве желудка" (т. 1, 1829-1835)
Выдвижение и разработка теорий патогенеза ЯБ в IX-


■
Сосудистая теория Вирхова (1852)


■
Пептическая теория Bernard (1856)


■
Гипотеза о нарушении рефлюкса Болдырева (1909)


■
Механическая теория Ашофа (1912)


■
ЯБкак втораяболеэнь по отношению к другим

поражениям органов пищеварения (Рессле, 1913)


■
Вегетативно-спастическая Berymann


■
Воспалительная теория Palmer (1926)


■
Ацидозная теория Балинта-Зимниц кого (1930] •

Теория "вегетативной болезни Hetemj (1937)


■
Нервно-трофическая теория А.Д Сперанского (1935) и

Н.Д Стражеско (1944)


■
Теория слизистого барьера Перши, Холдендер (1954)


■
Нервно-гормональная теория (Рысс С М , Рысс Е С

Радбиль ОС , Боянович КС , 1963)

4. Эпидемиология Я Б
Распространенность в мире 7-10%
Соотношение мужчин и женщин 4:1
Соотношение язв желудка и язв
двенадцатиперстной кишки 1:4
Дуоденальные язвы - молодой возраст,
язвы желудка - средний и пожилой
возраст
Пик заболеваемости - 20-40 ЛЕТ

5. Факторы риска ЯБФакторы риска ЯБ

Модифицируемые
Стрессы
Особенности пищевого рациона
Прием НПВС, глюкокортикоидов
Вредные привычки

Немодифицируемые
Семейная предрасположенность
Гипертрофия и гиперфункция G-клеток
антрального отдела желудка
Высокий титр антител к секреторному Ig A
Высокий титр антител к париетальным клеткам
Редкие генетические синдромы (множественная
эндокринная аденома, системный мастоцитоз,)

7. Классификация.
По локализации:
Язва желудка: кардиальной части,
субкардиальной части тела желудка, антрального
отдела, передней стенки, задней стенки, большой
кривизны, малой кривизны.
Язва 12-перстной кишки: луковицы,
залуковичного отдела, передней стенки, задней
стенки, верхней стенки, нижней стенки.
Сочетанные язвы желудка и 12- перстной кишки.

8. По клинической форме:
Острая (симптоматическая) и впервые выявленная язва
Хроническая язва.
Подчеркивается необходимость выделения острых и
симптоматических язв – стрессорных, лекарственных,
эндокринных и сопутствующих, то есть собственно
симптоматические, образование которых связано с
опухолью или травмой головного мозга (язвы Кушинга),
обширные ожоги (язвы Курлинга), инфаркт миокарда,
атеросклероз и хронические неспецифические
заболевания легких, хроническая почечная
недостаточность, хронический гастрит и цирроз печени,
ревматоидный артритартрит.

9. По клиническому течению:По клиническому течению:

Латентно протекающая язвенная болезнь.Латентно протекающая язвенная болезнь.

Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.

Средней тяжести (1-2 рецидива в год).Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

Тяжелое (3 рецидива в год и более) или Тяжелое (3 рецидива в год и более) или
непрерывно рецидивирующее заболевание, непрерывно рецидивирующее заболевание,
развитие осложнений.развитие осложнений.
По морфологической картине: маленькая язва По морфологической картине: маленькая язва
(менее 0,5 см), средних размеров (0,5-1,0 см), (менее 0,5 см), средних размеров (0,5-1,0 см),
большая (1-3 см), гигантская (более 3 см).большая (1-3 см), гигантская (более 3 см).

10. По наличию осложнений:По наличию осложнений:

Кровотечение.Кровотечение.

Перфорация.Перфорация.

Пенетрация.Пенетрация.

Язвенный стеноз выходного отдела Язвенный стеноз выходного отдела
желудка и 12-перстной кишки.желудка и 12-перстной кишки.

Малигнизация язвы.Малигнизация язвы.

11. 
Перфоративная язва.Перфоративная язва.
Язва желудка с прободением (К25.1) или язва
двенадцатиперстной кишки с прободением (К26.1) -
острое хирургическое заболевание, возникающее в
результате сквозного разрушения стенки желудка
или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы
По данным литературы частота перфораций по По данным литературы частота перфораций по
отношению ко всему количеству больных язвенной отношению ко всему количеству больных язвенной
болезнью колеблется от 3 до 30% составляя в болезнью колеблется от 3 до 30% составляя в
среднем 15%.среднем 15%.

Соотношение мужчин и женщин при ПЯ составляет 2:1,
но за последнее десятилетие число пациентов женского пола
увеличилось в 3 раза. Основная часть больных — лица
молодого и среднего возраста, причем в этой возрастной
группе в 7—10 раз преобладают мужчины. Пик
заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет


12. Этиология и патогенез

Факторы риска развития прободной язвы:
наличие острой или хронической язв желудка
или двенадцатиперстной кишки; наличие
Helicobacter pylori (H. pylori). Инфекционная
этиология язвенной болезни подтверждается в
среднем у 60–70% больных. Уровень
доказательства 1а.

13. Классификация

В России наиболее простой и удобной для практического использования
является классификация прободной язвы, предложенная В. С. Савельевым
в 2005г (14). Основные классификационные характеристики прободной
язвы по В.С.Савельеву, с дополнениями 2015 года: 5

1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной,
стрессовой или др.); 2. По локализации:

а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела),

б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела);

3. По клинической форме:

а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое); б)
атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой
сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в
изолированную спайками полость);

в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса
(кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);

4. По выраженности перитонита (согласно действующей классификации ).

14. Клинические признаки перфорации

Характерными клиническими признаками прободной
язвы является: острое начало заболевания с
«кинжальной» болью в животе; «доскообразное»
напряжение мышц живота, боль при пальпации живота,
предшествующий язвенный анамнез (Г. Мондор, 1939)

Опрос больного. Позволяет установить острую
«кинжальную» боль в животе (95%) - (симптом Dieulafoy)
(13). Уровень доказательства 2а.

Боль в животе менее выражена при перфорации язв
задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального
отдела желудка, когда его содержимое попадает в
забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку. Уровень
доказательства 2с.

15. Клиническая картина

Осмотр больного. Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль
усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы
бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены,
конечности холодные.

Физикальные данные. Артериальное давление снижено (5-10%), пульс замедлен
(симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное

Пальпация живота. Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное»
напряжение) (92%), в первый час заболевания отмечается резкая боль в
эпигастрии и мезогастрии – 92%. В первый час заболевания появляются
положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга,
Воскресенского, Раздольского – 98%. Уровень доказательства 2а.

Перкуссия живота. При перкуссии появляется резкая боль. Можно установить
исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого
тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в
нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость
перкуторного звука (симптом De Querven

Аускультация живота. При аускультации может быть выявлена «триада Guiston»:
распространение сердечных тонов до уровня пупка;
перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или
надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся
при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из же-лудка.

16. При перфорации язв задней стенки 12-перстной кишки
наблюдается подп.эмфизема в области пупка вследствии
распространении газа по клетчатке круглой связки печени
(симптом Вигиаццо)
При перфорации язв задней стенки кардиальной части
желудка подп.эмфизема может наблюдаться в левой
подключичной области (симптом Подлаха)
При ректальном исследовании определяется
болезненность прямокишечно-маточного или
прямокишечно-пузырного углубления (симптом
Кулекампфа)
Характерной клинической особенностью прикрытой
перфорации является длительная, стойкое напряжение
брюшной полости в правом верхнем квадранте при
общем хорошем состоянии (симптом Ратнера- Виккера).

18. Периоды заболевания

Шок (В течении 6-8 часов в связи с
бактерицидным действием желудочного сока
развивается химический небактериальный
перитонит)

мнимого благополучия (8-10 часов)

прогрессирующего перитонита.

19. Диагностика перфорации


■
Клинический анализ крови

лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом


■
Рентгенографическое исследование
газ в брюшной полости


■
Фиброгастродуоденоскопия
локализация перфорации
Лечение перфорации

Оперативное

20. Лечение

В лечении больных с прободной язвой выделяют консервативное и
хирургическое лечение.

Консервативное лечение прободной язвы, известное в медицинской
литературе как метод Taylor (1946), не получило широкого признания
среди отечественных хирургов. Между тем, метод Taylor за рубежом
включен в лечебные протоколы и активно используется до настоящего
времени в отдельных клиниках.

Хирургическое лечение прободной язвы.

В настоящее время предложены 3 вида хирургических операций для
лечения прободной язвы:

1. Ушивание прободного отверстия.

2. Иссечение прободной язвы, с возможной пилоропластикой и
ваготомией 3. Резекция желудка.

21. Лечение

1.Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве
случаев. Исключение составляют следующие ситуации: прорезывание
ушиваемых тканей нитями, сомнения в герметичности ушитого прободного
отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта, стеноз
пилородуоденальной зоны, прободение гигантской или пенетрирующей
язвы, прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию тканей.
Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с
прободной язвой.

В настоящее время при ушивании прободной язвы следует отдавать
предпочтение применению рассасывающихся нитей на атравматической
колющей иглой ½ окружности, длиной до 30 мм.

Ведущими методами ушивания прободного отверстия являются: А).
Ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z»-образным
однорядными швами. Б). Ушивание прободной язвы узловыми однорядными
швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва. В) 12

Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с
тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке
(операция Оппеля – Поликарпова, операция Cellan–Jones) Уровень
доказательства 2a.

22. Лечение

Иссечение прободной язвы выполняется: в случае
невозможности ушить прободное отверстие, в том числе
с использованием пряди сальника на ножке, при
каллёзной язве желудка, при подозрении на
малигнизацию язвы желудка для гистологического
исследования, при сочетании прободения и
кровотечения язвы передней стенки
двенадцатиперстной кишки, при сочетании прободения
язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней
стенки двенадцатиперстной кишки. Иссечение язвы
выполняется у 2% - 11% больных

23. Лечение

Резекция желудка при прободной язве. Резекция желудка при
прободной язве может выполняться при отсутствии технической
возможности использования более простого оперативного
вмешательства. С точки зрения подавления желудочной
кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная
резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия с различными
вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по
шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были
получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2%
больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой
ваготомией (95%) , после резекции желудка по Бильрот-II положительные
результаты получены у 78,1% больных (4).

Условия для резекции желудка: 1. Компенсированное состояние больного.
2. Владение хирургом методикой резекции желудка

24. Пенетрация

Распространение язвы за пределы стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки на
соседние органы носит название пенетрации.
Различают три стадии пенетрации:

1-я стадия проникновения язвы через все слои
стенки желудка или 12-ПК;

2-я стадия фиброзных сращений с соседними
органами, то есть стадия перигастрита и
перидуоденита

3-я стадия проникновения язвы в соседний орган,
то есть завершение пенетрации.

25. Клинические признаки пенетрации


■
Боль (интенсивная, постоянная,
отсутствие связи с приемом пищи)


■
Тошнота


■
Рвота


■
Субфебрильная температура


■
Болезненность в области
патологического очага


■
Пальпация воспалительного
инфильтрата

26. Диагностика пенетрации


■
Клинический анализ крови
лейкоцитоз увеличение СОЭ


■
Рентгенография органов ЖКТ
глубокая «ниша» малая подвижность язвенной
зоны


■
Фиброгастродуоденоскопия
глубокая язва кратер язвы обрывистый высокие
края язвы в виде вала
Лечение пенетрации
Оперативное

28. Клинические признаки ОЖКК


■
Общая слабость


■
Головокружение

Одышка (при незначительной физической
нагрузке)


■
Исчезновение болевого синдрома (симптом
Бергманна)


■
Рвота кровью (гематомезис)


■
Мелена (непроизвольный, жидкий липкий кал
цвета дегтя)


■
Бледность кожных покровов и слизистых


■
Систолический ("анемический") шум


■
Тахикардия


■
Пульс слабого наполнения и напряжения

29. 
В Российской Федерации язвенной болезнью
страдает 1,7-5% населения, причем количество
пациентов с кровотечениями из хронических язв
желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160
человек на 100
 000 населения и имеет отчетливую
тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003;
Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003;
Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов
А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014

30. Классификация тяжести кровопотери А.И.Горбашко (1974 г.).
Клинико-инструментальные признаки Легкая Средняя Тяжелая
Сознание Не нарушено Не нарушено Спутанное
Бледность кожных покровов Нет Нет Резкое
Пульс, уд. в мин. До 100 100-120 120
Систолическое давление, мм рт.ст. 100 и выше 80-100 Меньше 80
Гемоглобин, г/л 100 80-100 Меньше 80
Эритроциты, млн 3,5 2,5-3,5 Меньше 2,5
Гематокрит, % 30 25-30 Меньше 25
Дефицит ОЦК, % от должного 20 20-30 Больше 30

31. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от
госпитализации;

Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest
(1974);

При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим
эндоскопический гемостаз;

При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика
рецидива кровотечения;

При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с
помощью орошения с последующей обработкой язвы;

Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом
выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз:
инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование).

Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном
первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива
кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии;

32. Классификация источника кровотечения по Классификация источника кровотечения по JJ..AA..ForrestForrest (1974 г.) (1974 г.)

Эндоскопические параметры Активность
кровотечения
Эндоскопическая
степень
кровотечения
Состояние
поверхности
язвенного дефекта
Характер
желудочного
содержимого
Forrest 1А продолжающееся
струйное
кровотечение
Сгустки крови алая
кровь
Активное
кровотечение
Forrest 1В капельное
кровотечение изпод
сгустка крови
Сгустки крови
Forrest 2А видимый крупный
тромбированный
сосуд
Сгустки крови,
«кофейная гуща»
Forrest 2 В плотно
фиксированный к
язвенному кратеру
тромб-сгусток
Следы «кофейной
гущи» в складках
слизистой желудка
Остановившееся
кровотечение
(угроза кровотечения)
Forrest 2 С мелкие
тромбированные
сосуды в виде
окрашенных пятен
Следы «кофейной
гущи» в складках
слизистой желудка
Нет следов
кровотечения
(сотоявшеся)
Forrest 3 отсутствие стигм
кровотечения в
язвенном кратере

33. Риск повторного кровотечения в Риск повторного кровотечения в
зависимости от типа позависимости от типа по Forrest Forrest

34. 
В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
применение H
2-блокаторов не рекомендовано;

Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с
последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в
течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и
летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском
рецидива геморрагии;

С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов
протонной помпы;

Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном
результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре
•Омепразол 20 мг + Кларитромицин 500 мг + Амоксициллин 1000 мг 2 раза
•Омепразол 20 мг + Кларитромицин 500 мг + Метронидазол 500 мг 2 раза
•Омепразол 20 мг 2 раза + Метронидазол 250 мг 4 раза + Тетрациклин 250 мг
4 раза + Цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза

трансфузионная терапия

35. 
Показание к операцииПоказание к операции

Струйное артериальное кровотечение, при Струйное артериальное кровотечение, при
безуспешности попыток эндоскопического безуспешности попыток эндоскопического
гемостазагемостаза

Недостаточно надёжные эндоскопический Недостаточно надёжные эндоскопический
гемостаз, высокий риск рецидива кровотечения гемостаз, высокий риск рецидива кровотечения
и его рецидив(Форест 2А)и его рецидив(Форест 2А)

В плановом порядке через 2-3 недели после В плановом порядке через 2-3 недели после
компенсации кровопотерикомпенсации кровопотери

36. Хирургическое (оперативное) лечение

Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном
гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности
гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива
кровотечения;

Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся
кровотечением при неэффективности (или невозможности)
эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;

При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию
желудка;

При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы
следующие оперативные вмешательства:

Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки,
пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки,
пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

Резекция желудка;

У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение
гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

39. 
Клинические признаки стеноза привратника
Резкая слабость
Обезвоживание
Тошнота
Снижение тургора кожи
Рвота съеденной накануне пищей
Бледность кожных покровов
Чувство тяжести в эпигастрии
Увеличение желудка в размерах
Отрыжка тухлым
Потеря массы тела
Шум плеска
Урчание в животе
Симптом Труссо
("рука акушера ) вследствие гипокалиемии

40. 
Стадии стеноза привратника


■
Компенсированная


■
Субкомпенсированная


■
Декомпенсированная

41. 
Диагностика стеноза привратника
Клинический анализ крови
(анемия,умеренный лейкоцитоз)
Клинический анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия)
Биохимический анализ крови (гипопротеинэмия, повышение
АЛТ, АСТ, креатинина, снижение калия, хлора, магния,
натрия)
Рентгенография органов ЖКТ (значительное расширение
желудка,
сужение привратника, задержка эвакуации из желудка)
Фиброгастродуоденоскопия (растяжение желудка, наличие
жидкости и сужение пилородуоденального канала)