PPT CASE STUDY II KELOMPOK 8 FIX (1) (1).pptx

Penyakit Muskuloskeletal

1. C ita Setyo Dewi R011191029 Nelyanthi AR.Husain R011191073 Rahmania R011191111 OLEH : KELOMPOK VIII CASE STUDY PE RAWATAN LUKA & PENJAGAAN INTEGRITAS KULIT

2. KASUS D AN PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Kasus Perawatan Luka Kasus 1, Tn. A, usia 69 tahun , dengan diagnosis medis Limfadenopati . Pada pengkajian luka terdapat 3 luka pada area thoracal dan clavikula ; L1: Area thoracalberupa luka jahitan sebanyak 6 jahitan , dengan Ukuran panjang 6,0 cm dan lebar 0,5 cm, stage 2, tepi luka jelas dan menyatu dengan dasar luka , tidak ada goa , tidak ada eksudat , warna kulit sekitar luka normal,tidak ada edema, belum ada epitelisasi L2 : Pada area thoracal bagian lateral, dengan Panjang 4 cm, lebar 1 cm, stage 2, tepi luka jelas dan menyatu dengan dasar luka , tidak ada goa , ada eksudat dengan tipe serosangineus , jumlah sedikit , warna kulit sekitar luka normal,tidak ada edema, epitelisasi 25%. c. L3: Terdapat pada area Clavicula sinistra berupa luka jahitan sebanyak 5 jahitan , dengan Panjang 5 cm, lebar 0,5 cm, stage 2, tepi luka jelas dan menyatu dengan dasar luka , tidak ada goa , ada eksudat dengan tipe serosangineus , jumlah sedikit , warna kulit sekitar luka normal,tidak ada edema, epitelisasi belum ada .

3. Ny.M , usia 60 tahun dengan diagnosis post op colostomy. Pada pengkajian tampak luka bekas jahitan post op colostomy (L1) pada area abdomen dengan ukuran panjang 18 cm. Luka stoma (L2) daerah abdomen kiri dengan ukuran panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, dengan deskripsi sebagai berikut : a .) L1 : Kedalaman unstageable , batas tepi luka terlihat menyatu dengan dasar luka , goa tidak ada , tipe eksudat serosa dengan jumlah sedikit . Warna kulit sekitar luka pink/normal. Jaringan yang edema tidak ada . Jaringan granulasi undermeaning . b.)L2 : Kedalaman stage 4, batas tepi luka terlihat menyatu dengan dasar luka , goa tidak ada , tipe eksudat serosanguineous dengan jumlah sedikit . Warna kulit sekitar luka merah gelap / abu-abu . Jaringan yang edema tidak ada . Jaringan granulasi 90 %.

4. No Data Masalah Keperawatan 1 DS: - DO: - L1: Area thoracal berupa luka jahitan sebanyak 6 jahitan panjang 6,0 cm dan lebar 0,5 cm, stage 2 , tdk ada eksudat L2 : Pada area thoracal bagian lateral, Panjang 4 cm, lebar 1 cm, stage 2 , ada eksudat dengan tipe serosangineus L3: Terdapat pada area Clavicula sinistra berupa luka jahitan sebanyak 5 jahitan,Panjang 5 cm, lebar 0,5 cm, stage 2, ada eksudat dengan tipe serosangineus   Kerusakan integritas kulit / jaringan 2 DS: DO: - T erdapat 3 luka pada area thoracal dan clavikula Terdapat eksudat pada area thoracal lateral dan area clavicula sinistra Nyeri akut 3 DS: DO: - T erdapat 3 luka pada area thoracal dan clavikula Tidak merasa cukup istrahat Terjaga ( adanya luka ) Gangguan pola tidur Analisa Data Kasus 1

5. NO DATA MASALAH KEPERAWATAN 1. DS : DO : Post op colostomy Tampak luka bekas jahitan post op colostomy (L1) pada area abdomen dengan ukuran panjang 18 cm. Pengkajian L1: Kedalaman unstageable , Batas tepi luka terlihat menyatu dengan dasar luka , goa tidak ada , tipe eksudat serosa dengan jumlah sedikit . Warna kulit sekitar luka pink/normal. Jaringan yang edema tidak ada . Jaringan granulasi undermeaning . Luka stoma (L2) daerah abdomen kiri dengan ukuran panjang 7,5 cm, lebar 4 cm Pengkajian L2 : Kedalaman stage 4, batas tepi luka terlihat menyatu dengan dasar luka , goa tidak ada , Tipe eksudat serosanguineous dengan jumlah sedikit . Warna kulit sekitar luka merah gelap / abu-abu . Jaringan yang edema tidak ada . Jaringan granulasi 90 %. Kerusakan integritas kulit / jaringan Analisa Data Kasus 2

6. 2. DS : Post Op Colostomy DO : Prosedur operasi Colostomy Kondisi meringis Gelisah Bersifat protektif Tampak L1 Kedalaman unstageable , (L2) daerah abdomen kiri dengan ukuran panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, stage 4 Nyeri akut 3. DS:- DO: - Terdapat luka jahitan - Tampak luka bekas jahitan post op colostomy (L1) Luka stoma (L2) daerah abdomen kiri dengan ukuran panjang 7,5 cm, lebar 4 Cm Gangguan citra tubuh 4. Faktor risiko : Efek Prosedur Invasif Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: kersakan inetgritas kulit / jaringan Risiko Infeksi

7. Masalah Keperawatan

8. Nursing Care Planing ( kasus 1 ) NO DIAGNOSA NOC NIC 1. Domain 11: Keamanan / perlindungan Kelas 2: Cedera fisik Kerusakan integritas kulit 00046 Penyembuhan Luka L.14130 Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit / jaringan membaik dengan kriteria hasil : Penyatuan kulit meningkat Penyatuan tepi luka meningkat Jaringan granulasi meningkat Drainase serosangineus tidak ada Edema tidak ada Perawatan Luka I. 14564 Observasi Monitor karakteristik luka , warna , eksudat , ukuran , bau Monitor tanda dan gejala infeksi Teraupetik Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang berisiko tinggi Berikan salep yang sesuai ke kulit / lesi , jika perlu Pasang balutan sesuai jenis luka   Edukasi Jelaskan tanda dan gejala infeksi Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ( diet TKTP) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri   Kolaborasi Kolaborasi pemberian antibiotik jika

9. 2. Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1: Kenyamanan fisik Nyeri Akut D.00132 Kontrol Nyeri L.1605 Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Mengenali kapan nyeri terjadi Menggambarkan kapan nyeri terjadi Mengenali hal yang terkait dengan gejala nyeri Manajemen Nyeri I. 08238 Observasi : Identifikasi lokasi , karakteristik , durasi , frekuensi , kualitas , intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik : Berikan teknik nonfarmakologis utk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( suhu ruangan , pencahayaan , kebisingan ) Edukasi : Jelaskan penyebab , periode dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis utk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik

10. 3. Domain 4: Aktivitas / istrahat Kelas 1: Tidur / istrahat Gangguan pola tidur 00198 Pola Tidur L. 05045 Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam diharapkan pola tidur membaik dengan kriteria hasil : Keluhan sulit tidur Keluhan sering terjaga Keluhan tidak puas tidur Keluhan pola tidur berubah Peningkatan kualitas tidur I. 05174 Observasi Identifikasi pola aktivitas dan tidur Identifikasi penyebab gangguan tidur ( fisik,nyeri atau psikologis ) Terapeutik Modifikasi lingkungan ( pencahayaan , kebisingan , suhu , matras , dan tempat tidur ) Batasi waktu tidur siang , jika perlu Lakukan prosedur utk meningkatkan kenyamanan ( pengaturan posisi , terapi akupresur ) Edukasi Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit Anjurkan menghindari makanan / minuman yang mengganggu tidur Ajarkan cara nonfarmakologi lainnya

11. NCP NO DIAGNOSA NOC NIC 1. Domain 11 : Keamanan / perlindungan Kelas 2: Cedera Fisik Kerusakan integritas kulit / jaringan D.00044 Penyembuhan Luka L.14130 Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit / jaringan membaik dengan kriteria hasil : Jaringan bergranulasi meningkat Pembentukan jaringan parut meningkat Drainase serosa menurun Edema pada sisi luka menurun Perawatan Integritas Kulit I.11353 Observasi Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Teraupetik Bersihkan daerah sekitar stoma terutama yang terkena percikan feces Edukasi Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjrkan minum air yang cukup   Perawatan Ostomi 0484 Anjurkan pasien /orang terdekat dengan penggunaan stoma Monitor luka sayatan / penyembuhan stoma Monitor stoma / penyembuhan jaringan sekitarnya serta adptasi terhadap alat ostomi yang tepat Irigasi ostomi dengan tepat Anjurkan pasien mengenal bagaimana memonitor komplikasi misalnya kerusakan mekanisruam,kebocoran,infeksi Beri dukungan pada pasien mengemvangkan keterampilan dalam merawat stoma dan jaringan sekitarnya Untuk kasus ke 2

12. 2. Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1: Kenyamanan fisik Nyeri Akut D.00132 Kontrol Nyeri L.1605 Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Mengenali kapan nyeri terjadi Menggambarkan kapan nyeri terjadi Mengenali hal yang terkait dengan gejala nyeri Manajemen Nyeri I. 08238 Observasi : Identifikasi lokasi , karakteristik , durasi , frekuensi , kualitas , intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik : Berikan teknik nonfarmakologis utk mengurangi rasa nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( suhu ruangan , pencahayaan , kebisingan ) Edukasi : Jelaskan penyebab , periode dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis utk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik

13. 3. Domain 6 : Persepsi diri Kelas 3: Citra tubuh Gangguan citra tubuh 00118 Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam diharapkan Body image L. 09067 Self esteem L. 09069 Dengan kriteria hasil : Citra tubuh positif Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial Body image enhancement I. 09305 Observasi Kaji secara verbal dan non verbal respon pasien terhadap tubuhnya Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri Terapeutik Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh ( luka,penyakit,pembedahan ) Edukasi Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh

14. No Diagnosa NOC NIC 4 Domain 11: Keamanan / perlindungan Kelas 1: Infeksi Risiko Infeksi D. 00004 Domain IV : Pengetahuan ttg kesehatan & perilaku Kelas T: Kontrol risiko & keamanan Kontrol risiko : proses infeksi L.1924 Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : Mengklarifikasi risiko infeksi yang didapat - Mengidentifikasi faktor risiko individu terkait infeksi - Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi   Pencegahan Infeksi I. 14539 Observasi Monitor tanda dan gejala infeksi Teraupetik Batasi jumlah pengunjung Berikan perawatan kulit pada area edema Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang berisiko tinggi Edukasi Jelaskan tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi ( diet TKTP) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi / luka ostoma Ajarkan perawatan luka kolostomi secara mandiri Kolaborasi Kolaborasi pemberian antibiotik , jika perlu