PPT SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK.pptx

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DI Puskesmas dan TPMB

1. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK  RS, Puskesmas dan BPM

2. REKAM MEDIK PENGERTIAN : keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada klien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat

3. TUJUAN REKAM MEDIS Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

4. Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian :

5. Kegunaan R ekam M edis a) Aspek Administrasi b) Aspek Hukum c) Aspek Keuangan d) Aspek Penelitian e) Aspek Pendidikan f) Aspek Dokumentasi g) Aspek Medis

6. KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIK (RS,PUSKESMAS & BPM) a.  Penerimaan pasien b.  Pencatatan (recording) c.  Pengolahan data medis d.  Penyimpanan berkas rekam medis e.  Peminjaman rekam medis

7. KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIK DIRUMAH SAKIT a) RAWAT JALAN (1) PASIEN BARU (2) PASIEN LAMA (3) PASIEN GAWAT DARURAT b) Rawat inap (1) Pasien yang tidak urgen, (2) Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu. (3) Pasien gawat darurat, langsung dirawat. 1) Penerimaan pasien c) Gawat darurat dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan. kemudian setiap unit pelaksana pelayanan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.

8. DIGUNAKAN SISITEM PENOMORAN. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat : a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke uni t pelayanan, yang disebut buku register, meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium. b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri. 2) Pencatatan

9. Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a) Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode. b) Indexing Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit dalam. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit 3) Pengolahan data medis

10. Terdapat 2 cara penyimpanan : a) Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik b) Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. 4) Penyimpanan r ekam m edis

11. Berkas diambil dengan tracer dan di kembalikan tepat waktu untuk menghindari hilangnya data. Kontrol terhadap peminjaman berkas , di lakukan dengan cara mengisi ” requisation slip” yang berisi : nomor rekam medik , nama pasien , unit peminjaman dan tanggal peminjaman . Pada saat berkas rekam medik   sedang keluar dari rak penyimpanan ( sedang dipinjam ), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas ” outguide ”. 5) Peminjaman rekam medis

12. Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu : a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar b) RM 2, Masuk darurat c) RM 3, Anamnesa d) RM 4, Grafik e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit f) RM 6, Catatan perawatan/bidan g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi h) RM 8, Ringkasan keluar i) RM 9, Daftar kontrol istimewa j) RM 10, Laporan operasi k) RM 11, Laporan anestesi l) RM 12, Riwayat kehamilan m) RM 13, Catatan persalinan n) RM 14, Laporan persalinan o) RM 15, Identifikasi bayi p) RM 15a, Lem b ar konsultasi q) RM 16, In d ek s ringkasan diagnosa r) RM 17, Catatan p o liklinik s) RM 18, Hasil laboratorium t) RM 19, Penempelan salinan resep u) RM 20, Lembaran Obstetrik

13. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK PUSKESMAS STATUS REKAM MEDIK a. Family Folder. b. Kartu Tanda Pengenal. c. Kartu Rawat Jalan. d. Kartu Rawat Tinggal. e. Kartu Ibu. f. Kartu Anak. g. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila. h. Kartu tumbuh kembang balita.

14. 2. Buku Register Di Puskesmas A. Rawat jalan. b. Rawat inap, bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap. c. Kesehatan ibu dan anak. d. Kohort ibu. e. Kohort balita. f. Gizi. g. Penyakit menular. h. Kusta. i. Kohort kasus tuberculosa. j. Kasus demam berdarah. k. Pemberantasan sarang nyamuk.

15. 2. lanjutan..... l. Tetanus neonatorum. m. Rawat jalan gigi. n. Obat. o. Laboratorium. p. Perawatan kesehatan masyarakat q. Peran serta masyarakat. r. Keseharan lingkungan. s. Usaha kesehatan sekolah. t. Posyandu, dan lain-lain.

16. JENIS LAPORAN A. Laporan Bulanan Laporan bulanan yang harus dilakukan oleh puskesmas adalah: 1) LB1 data kesakitan, berasal dari kartu atau status rekam medik klien. 2) LB2 data obat-obatan. 3) LB3 gizi, KIA, imunisasi , P2M. 4) LB4 kegiatan Puskesmas.

17. B. Laporan Bulanan Sentinel (SST) Laporan bulanan sentinel yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah: 1) LB1S data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I), ISPA, dan diare. Khusus untuk Puskesmas sentinel (ditunjuk). 2) LB2S data KIA, Gizi, tetanus neonatorum, dan PAK. Khusus untuk Puskesmas dengan TT. C. Laporan Tahunan Laporan tahunan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah: 1) LSD1 data dasar Puskesmas. 2) LSD2 data Kepegawaian. 3) LSD3 data peralatan.

18. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) 1. Pelayanan yg umum : KIA & Rawat Inap Persalinan 2. Pencatatan dan pengumpulan data di BPM : dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu, informed conset, buku KIA, lembar observasi, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB. Selain beberapa 3. Ada blangko antara lain surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian, dan surat rujukan 4. Ada Buku-buku antara lain: buku inventaris, buku rujukan,buku kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku rencana kerja bulanan dan tahunan.

19. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN RAWAT INAP

20. 1. SISTEM DOKUMENTASI  RAWAT JALAN Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik , begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda   karena kebutuhan yang berbeda .

21. b. Tujuan Pencatatan Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien . Sebagai sumber informasi . Sebagai bahan bukti . Sebagai sumber data. Sebagai dokumentasi yang sah .

22. Dari segi pelayanan , data pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dibedakan menjadi dua , yaitu : pasien yang dapat menunggu dan pasien yang segera ditolong . Pasien yang dapat menunggu mendapatkan pelayanan adalah berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat .

23. Menurut kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi tiga , yaitu : Pasien baru Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk keperluan pengobatan . 2. Pasien lama Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah datang kerumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit . Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainya atau kemauan sendiri .

24. Lanjutan …. 3. Pasien gawat darurat Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya .

25. c. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : 1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa . Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik , ada mungkin beberapa kelanjutanya , antara lain : 1. Pasien boleh langsung pulang 2. Pasien diminta datang kembali . Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan . 3. Pasien dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain. 4. Pasien inap ) harus dirawat ( menjalani rawat

26. 2) Pasien lama Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang  sama seperti kunjungan sebelumnya . Pasien lama datang ketempat penerimaan pasien yang telah ditentukan . Kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan : 1. Pasien yang datang dengan perjanjian 2.Pasien yang datang dengan tidak dengan perjanjian

27. 3) Pasien gawat darurat Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya . Berbeda dengan prodesur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu . Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien gawat darurat , antara lain : 1.  Pasien bisa langsung pulang 2.  Pasien dirujuk dan dikirim ke rumah sakit lain 3.  Pasien harus dirawat ( menjalani rawat inap ) 

28. 1. SISTEM DOKUMENTASI  RAWAT INAP Cara pelaporannya : Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi Bidan Hindarkan ketidakjelasan informasi Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis . Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa , misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya .

29. Menurut frekuensi pelaporannya , laporan bervariasi menurut kebutuhan yaitu : Laporan shif / giliran jaga Laporan harian Laporan mingguan , bulanan , triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan , permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah .

30. Lanjutan …… Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan , logistik , keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan misalnya kelahiran , lahir mati , abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan persalinan .

31. Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok , yaitu : pasien tidak urgen 2. pasien urgen tetapi tidak darurat 3. pasien gawat darurat

32. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap , antara lain : semua pasien yang menderita gejala macam penyakit , diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan , kecuali kasus darurat ; Diagnosis medis harus tercantum , dalam surat permintaan dirawat ; Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan ; Pasien dapat diterima untuk menjalani rawat inap , apabila ada rekomendasi dokter , atau dikirim oleh dokter poliklinik /unit gawat darurat .

33. Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerima pasien rawat inap , adalah : 1. Petugas yang competen , 2. Cara penerima yang tegas dan jelas , 3. Ruang kerja yang menyenangkan dan lokasi penerimaan pasien yang tepat .

34. Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap , antara lain. : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasiyang berkenaan dengan diterimanya pasien dirumah sakit . 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung 3.  Semua bagian harus   memberitahukan bagian penerimaan pasien , apakah pasien meninggalkan rumah sakit 4.  Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia dirumah sakit . 5.  Rekam medis yang lengkap , terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat 6.  Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam penerimaan dan pemulangan pasien .

35. “ Lakukan apapun dengan tepat , bukan hanya cepat . Keberhasilan tak bisa dihalangi jika yang kamu lakukan telah tepat .” TERIMA KASIH