Presentación sin título (1).pptxLKMKMKLMKLM

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1. RADIOTERAPIA. EQUIPOS RT, BRAQUITERAPIA, RADIOBIOLOGÍA .

2. BRAQUITERAPIA.

3. HISTORIA. 1895: descubrimiento de los rx por wilhelm conrad roentgen. 1896: henri becquerel , descubrimiento de la radiactividad. 1898 pierre y marie curie, descubrimiento de polonio y radio. Precursores de la rt externa y de la braquiterapia tal y como las conocemos actualmente. 1901-1903: primeros tt. con braquiterapia. 1905-1915: inicios de la rt. externa. 1922: regaud, coutard y lacassagne, reconocimiento de la rt en el congreso internacional de oncología de parís . 1920-1930: equipos de ortovoltaje. 1930-1940: megavoltaje unidad de van de graff. 1940: primer acelerador lineal de e-. Desde 1940: desarrolló en tt. con bombas de cobalto-60. Desde 1953: desarrollo de tt. con aceleradores lineales de e-.

4. braquiterapia . C onsiste en la administración de radiación en contacto íntimo con el tumor, con una baja exposición de los tejidos sanos circundantes. empezó a utilizarse a comienzos del siglo XX y desde entonces ha ido desarrollándose : diferentes radioisótopos , sistemas de tt a distancia, programas informáticos que permiten un cálculo individualizado de la dosis. Las fuentes radiactivas son sólidas y se presentan en forma de hilos, semillas o esferas. están siempre rodeadas de una funda metálica que sirve para contener a la fuente y evitar que pueda contaminar los tejidos en los que se colocan las fuentes. La principal ventaja que presenta la braquiterapia en relación con la rt externa es la rápida caída de dosis en función de la distancia a la fuente , como la fuente se suele insertar en la zona tumoral esta propiedad hace que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban una dosis pequeña y siempre mucho menor que con la rt. externa. Inicialmente este tt. se aplicaba de forma manual, con la colocación de la fuente utilizando las manos y con la guia del tacto y los ojos. esto se asociaba a localizaciones tumorales muy limitadas por su acceso y a una exposición a rad. ionizantes por parte del personal implicado en los tt. un paso importante fue la aparición en los años 50 de los equipos de carga diferida remota, que permiten la colocación del material radiactivo de una manera automática y controlada por ordenadores a distancia, evitando la exposición radiológica del personal médico . A lo largo del siglo XX también fueron variando los radioisótopos . inicialmente se utilizó el radium, hoy prácticamente retirado del uso clínico por sus riesgos radio biológicos , y se utiliza predominantemente Cs137, Ir192, I125, Pd103 y otros en menor medida con Am 241, Co60, Se75.

5. braquiterapia. E l primer caso en la literatura médica data de 1914 ( dublín ) con el tt. de un sarcoma de parótida inoperable tratado mediante braquiterapia intersticial. La primera aplicación de braquiterapia endoluminal se realizó en nueva york en 1921 utilizando fuentes de radon para un caso de cáncer bronquial. Las fuentes de radium fueron utilizadas desde el comienzo de la braquiterapia hasta la década de los 60 , en chile hasta los 90. Después de la segunda guerra mundial se desarrollaron nuevos isótopos con energia mas baja y vida media más corta que la del radio. Características : Rápida caída de la dosis alrededor del implante. Menor dosis en tejido sano circundante. Dosis no tan homogénea . Se aplica a volúmenes pequeños. Se utiliza de manera exclusiva o complementaria a la rt externa. S imulación de braquiterapia: Normalmente se realiza con tc no obstante en los tt. de próstata en vez de utilizar un tc se emplea un ecógrafo con una sonda transrectal que obtiene cortes axiales de la próstata . En algunas localizaciones como por ej. en ginecología se emplea también la resonancia magnética . Antes del uso generalizado de los tc las imágenes se obtenían mediante dos radiografías ortogonales.

6. procedimientos para realizar braquiterapia. P ara poder realizar un tt. de braquiterapia se necesita de un quirófano o habitación similar en donde al paciente se le inserten unos catéteres en las zonas que se desea tratar: los pasos son: En función de la localización a tratar al pct será necesario realizarle desde una sedación hasta una anestesia general. Inserción en la zona de tt. de unos catéteres o aplicadores por parte del oncólogo de rt, que en general suelen ser de plástico . Realización de una tomografía axial TC para determinar la posición de las fuentes en el espacio y su relación con el tumor. d. En el sistema de planificación pintar en el tc , el volumen blanco de planificación ptv, y reconstrucción de las posiciones de las fuentes. para poder realizar esa identificación es necesario antes de hacer el tc de simulación insertan en los aplicadores unas fuentes de simulación . e. Realizar por parte del radiofísico hospitalario una dosimetría clínica , una vez identificadas las fuentes en el planificador. f. Evaluacion y aprobacion del plan de tt. g. Irradiación del pct: se pasa al pct a una sala donde se realiza la irradiación y se conectan el equipo de irradiación a los aplicadores. una vez conectado, la fuente recorre las diferentes posiciones programadas dentro del pct. en el caso de utilizar varias fuentes cada una de ellas se colocara en su correspondiente aplicador. h. Una vez finalizado el tiempo programado de la irradiación para dar la dosis planificada la fuente o fuentes vuelven a la posición de guarda.

7. clasificación de braquiterapia. U na forma de caracterizar las fuentes empleadas es en función de la tasa de dosis, esta es función de la actividad de cada fuente. Se clasifican en 3 categorías : baja media y alta tasa. Cuando la tasa de dosis varía entre 0.4 gy/h, y 2 gy/h es baja, entre 2 y 12 gy/h es media y cuando es > 12 gy/h es alta. Las más empleadas son las de baja y alta tasa. las diferencia entre ambas son muy significativas y vienen derivadas de la duración del tt. la irradiación de un tt. de baja tasa puede durar uno o más días , y la misma se realiza de forma continua a lo largo del día . En consecuencia un tt. de baja tasa requiere de una hospitalización en una habitación con un blindaje adecuado y una vigilancia continua por parte del personal del hospital con sus oportunas licencias de operador y supervisión . Los tt. de alta tasa duran del orden de uno pocos minutos. se aplican uno o varias sesiones a la semana durante varias semanas. para la irradiación se necesita una única sala con sus correspondientes blindajes.

8. braquiterapia manual y automática . C uando las fuentes radiactivas son colocadas en el pct. de forma manual por el especialista en oncología radioterápica la denominamos braquiterapia manual , mientras que cuando los catéteres con conectados a unas mangueras que parten de un contenedor que contienen la fuente o fuentes radiactivas y de forma telecomandadas se posicionan estas en los catéteres entonces a esta práctica le denominaremos braquiterapia automática . Braquiterapia manual: existe una exposición a las radiaciones por parte del personal que interviene en el proceso mientras que en la automática en condiciones normales de operación no existe exposición a radiaciones por parte de los profesionales que intervienen en el proceso. Los profesionales que intervienen en el proceso. por otro lado los incidentes y accidentes que ocurren cuando se utilizan fuentes de forma automática se reducen de forma significativa.

9. tipos de braquiterapia en función de la localización . I ntersticial: se aplica este término a aquellos implantes en los cuales el material radiactivo queda colocado en el interior del tejido, atravesando el tumor o la zona a tratar. se realiza en las patologías de piel, mama, sarcomas. en la actualidad la mayoría de los centros esta aplicación la realizan con alta tasa de dosis. Intraluminal: se aplica este término a aquellos implantes en los cuales una o varias fuentes lineales contenidas en sus correspondientes aplicadores se insertan en cavidades naturales (o lumina). las patologias en las que se aplica son bronquios, esofago, tumores de vias biliares y para endovascular. Intracavitaria: se aplica este término a aquellos implantes en los cuales el material radiactivo queda colocado en el interior de cavidades naturales del organismo , en contacto con el tumor o la zona a irradiar. se emplea en el cáncer ginecológico tanto de endometrio, cérvix , vagina. El dispositivo de irradiación se compone básicamente de dos fuentes vaginales, situadas a la derecha e izquierda del saco vaginal y de una sonda uterina . utiliza distintos tipos de aplicadores rígidos o flexibles, moldes y cilindros vaginales. en la actualidad la mayoría de los centros esta aplicación la realizan con alta tasa de dosis.

10. tipos de implante. Características ideales de un radioisótopo utilizado en braquiterapia. Corto periodo de semidesintegración . Alta actividad específica : para dar la dosis en un corto tiempo. Decaimiento radiactivo por emisión de fotones principalmente. Las fuentes que se utilizan en BQT están encapsuladas, generalmente tienen 2 o 3 capas que impiden que el material radiactivo se disperse, además de impedir el contacto con el elemento radiactivo.

11. cesio 137: baja tasa de dosis LDR. E xiste una gran variedad de fuentes de cesio en función de la casa comercial que suministre la fuente. emite radiación gamma de energía media 0.662 mev y r adiación beta , esta es destinada por la funda de acero que contiene la fuente. la funda cumple también la función de asegurar la hermeticidad de la fuente a lo largo de la vida de la misma. la vida media es 30.18 años. iridio 192: alta tasa de dosis hdr. La energía media de emisión de rad. gamma es de 0.38 mev y el periodo de semidesintegración es de 74.02 días . El diámetro total de las mismas suele variar entre los 1.0 mm y los 0.9 mm que tienen las empleadas por el microselectron y los 0.61 mm que utilizan el equipo varisource. la longitud de la fuente está entre los 10 mm y los 3.5 mm . la fuente está contenida en una funda de acero inoxidable de pequeño espesor que absorbe la componente beta indeseable de la radiación que produce. la actividad de la fuente es de 10 ci. yodo 125: implantes permanentes. E l tipo de rad. que emiten es de tipo gamma con una energía de 35.5 kev . la vida media es de 60.1 días . se utiliza en forma de semillas de dimensiones externas de 4.5 mm*0.8 mm y se emplea en el tt. de cancer de prostata mediantes implantes permanentes. Existen 2 técnicas de implantación , la primera implanta las semillas de forma individual y la segunda la que implantan las semillas unidas por un hilo de seda y separadas entre sí a una distancia de 1 cm.

12. equipamiento alta tasa de dosis hdr T odos los equipos utilizan una fuente única de iridio 192 que se mueve por los aplicadores colocados en el paciente mediante el impulso de un motor eléctrico . Dado que el tamaño de la fuente que utilizan las diferentes casas comerciales es de pequeñas dimensiones, 1 mm de diámetro por 3.5 mm de longitud , es necesario que para tratar localizaciones de varios cm la fuente se programe para realizar paradas en diferentes posiciones determinando el tiempo de parada. En función del vol. de tt se realiza una dosimetría clínica que determinará en cada uno de los catéteres que constituyen el implante las posiciones en que debe de pararse la fuente y el tiempo de parada en cada posición . Una vez aprobada la dosimetría clínica toda la información de los catéteres es transmitida a la unidad de control del equipo situado en una habitación independiente de la sala donde se irradiara al pct. La unidad de control está gobernada por un ordenador que controla la información dada por el planificador respecto a las posiciones de parada y tiempo en cada una de ellas y va a ser capaz de controlar cuando la fuente salga de su posición de guarda al catéter que tiene que ir, las posiciones que se tienen que parar y el tiempo de parada en cada una de ellas. Una vez finalizado un catéter la fuente volverá a la posición de guardado por el cable de conexión y saldrá a otro catéter por su correspondiente cable de conexión , así tantas veces como catéteres tenga el paciente. El equipo dispone también de una fuente de simulación inactiva con su correspondiente cable de acero inoxidable que recorre los catéteres que posteriormente recorrerá la fuente activa para determinar si la fuente real en su recorrido se puede quedar obstruido.

13. equipamiento para implantes permanentes de próstata C onsiste en un equipo que coloca las fuentes de yodo de forma automática en el paciente. es un equipo denominado seed selectron de la marca nucletron. las semillas son proporcionadas por la casa comercial y son colocados en su correspondiente alojamiento en el equipo, una vez realizada la dosimetría clínica los datos de las posiciones de las fuentes en relación a cada aguja son transmitidas desde el sistema de planificación al equipo . una vez colocada al extremo del equipo en la aguja correspondiente de forma automática se colocan las fuentes y los separadores correspondientes planificacion de braquiterapia. L a mayoría de los sistema comerciales de planificación del tt. tienen un módulo apropiado para la planificación de braquiterapia: Selección de la mejor configuración de fuentes. Cálculo de la distribución de dosis. Determinación del tiempo requerido para administrar la dosis deseada a los puntos de prescripcio. Registro de la dosis a las estructuras críticas .

14. cancer de prostata. L os implantes permanentes de semillas radiactiva se empezaron a utilizar en el tt. de cáncer de próstata en los años 60 . entonces se realizaban a través de un acceso quirúrgico suprapúbico . los resultados eran malos con control tumoral del 44% a 10 años y fue reemplazado por la prostatectomía en muchos centros. Sin embargo desde los años 80 se incorporó la utilización de ecografía endorrectal para guiar la colocación del implante vía transperineal. la ecografía permite ver la colocación de las semillas dentro de la próstata . la utilización de planificadores en tiempo real guían la colocación de las semillas con visión directa de su posición dentro de la próstata y su relación con órganos como la uretra o el recto , donde la dosis debe ser inferior. a través de estos sistemas se obtiene información instantánea de la distribución de dosis en cada momento y es posible hacer las modificaciones necesarias para su optimización .

15. cáncer ginecológico (endometrio, CCU, vulva). E l tt. de tumores ginecológicos con braquiterapia se centra principalmente en los carcinoma de cérvix y endometrio. En el caso del carcinoma de cérvix , la mayoría de los tt. de braquiterapia se realizar directamente sobre el tumor ya que este es inoperable y se asocia a tt. de RTE y quimioterapia. la aplicación es endocavitaria, con la colocación de una sonda dentro del útero y de un aplicador vaginal, ya sea colpostatos o anillo, alojado en la vagina. En algunos casos de tumores muy avanzados en los que esto no puede realizarse, el implante es intersticial , con la colocación de agujas que atraviesan el cérvix y los tejidos próximos como el endometrio y los parametrios. En los últimos años, se incorporó inicialmente la ecografía , que permite una medición del tamaño tumoral, además del que se realiza con la exploración manual. pero sobre todo ha resultado de importancia la incorporación de la rm en la última década . esta permite una mejor definicion del tumor y también de la localización de los órganos sanos como la vejiga, recto, sigma.

16. cancer mama. E n pct. con tumores menores de 3cm , con histología de bajo grado, sin componente intraductal extenso, con baja afectación ganglionar en la linfadenectomía axilar , las tasas de fallo local son muy bajas. existen datos de estudios fase II en los que se han analizado los resultados con irradiación parcial de la mama IPM, realizándose esta en la mayoría de ellos con braquiterapia. en estos estudios se analizan las recaídas después de irradiación del lecho tumoral en lugar de toda la mama. los datos de fallo local oscilan entre 0.3-0.8% y son similares al tt. convencional.

17. cáncer de piel. A lgunos estudios comparativos entre la calidad de tt. utilizando técnicas de HDRBT y EEBRT en oncologia cutanea, para varios tamaños y grados de curvatura de los sitios de tt., han mostrado que con HDRBT se consigue una cobertura superior del volumen blanco, en comparación con EEBRT, cuando la superficie a tratar es extensa, compleja, curva o redondeada (brazo, pierna, flanco) , y cuando la topología es muy compleja (cara). Una de las ventajas más sobresalientes de la HDR BT es la posibilidad de adaptar la dosis para conformar grandes superficies irregulares (En estos casos, con la HDR BT la probabilidad de éxito clínico es mayor). sin embargo, para lesiones pequeñas en superficies planas , con la EEBRT se consiguen planes comparables y menores volúmenes irradiados.

18. almacenamiento de material radiactivo para ldr. E sta dependencia incluye un dispositivo plomado para el traslado de las fuentes de braquiterapia a utilizar, caja fuerte con llave para almacenamiento general del total de fuentes (Caja basch). Detector de área con alarma acústico y luminoso (primalert). Dosímetro portátil digital de lectura directa (polimaster). Contenedores blindados para almacenamiento individual de las fuentes. 5. Pinzas y material necesario para manipulación de fuentes. 6. Detector fijo de radiación ionizantes marca automess para vigilancia radiobiología . 7. Cámara de ionización tipo geiger muller marca ludlum para vigilancia radiológica (detector principal ). 8. Lampara con lupa. 9. Visor de vidrio plomado. **Inventario de fuentes radiactivas.

19. sala de hospitalización LDR. E n su interior consta de paredes plomadas y material sólida , puerta plomada con vidrio plomada para visión directa al interior, cama para tt. con fuentes de Cs137. cuenta además , con los siguientes sistemas de seguridad. Detector de rad., que indica que la paciente se encuentra con material radiactivo (primalert). Contenedor plomado, para el traslado de fuentes de braquiterapia. Pinzas y material necesario, para manipulación de fuentes. Biombos plomados tantos rectángulos como curvos. Camara de television de vigilancia conectada a la estación de enfermería . Sistema de citofonia a disposición de la pct, para comunicación directa a la estación de enfermería .

20. traslado de material radiactivo: desecho de fuentes. E n este caso se utiliza un contenedor metálico blindado de plomo, inserto en carro, dentro del cual se trasladaron las fuentes radiactivas de Cs137. Los contenedores de traslado estarán debidamente señalizados. se colocará etiquetas de traslado en el contenedor de acuerdo a lo dispuesto en el reglamento para el transporte seguro de materiales radiactivos; verificando que exista la leyenda “cuidado, material radiactivo”. Durante el traslado se usará un detector de rad. ionizantes (polimaster, detector portatil), en buenas condiciones de funcionamiento y con calibración vigente, para verificar que la tasa de dosis en el exterior del contenedor sea inferior a 0.02 msv/h. Se realizaba el trayecto más directo al lugar de la intervención . sala de almacenamiento, pasillo, sala de hospitalización . El operador a cargo del traslado nunca dejará sin vigilancia el contenedor y prohibirá el acceso a la sala de tt. de personas no vinculadas con el trabajo. Una vez finalizado el procedimiento ( después de sacar las fuentes radiactivas del cuerpo del pct), el operador devolverá inmediatamentes las fuentes al contenedor de traslado , usando el mismo recorrido explicado anteriormente. El operador sacara el contenedor de la sala y comprobará con detector de radiaciones ionizantes, que en la habitación y en el pct. no se encuentran fuentes que no hayan sido retiradas. los resultados de todas las mediciones deberán ser cercanas al valor del fondo. El personal a cargo traslada el contenedor con las fuentes radiactivas a la dependencia de almacenamiento autorizada. devolverá las fuentes a su lugar de almacenamiento en la dependencia y anotará la devolución de las fuentes en el libro de registro.

21. encargado de protección radiológica . C umplir y hacer cumplir todos los procedimientos establecidos para la mantención de la seguridad radiológica de la instalación . Realizar la entrega y retiro de dosímetros del personal de la unidad. Mantener un registro con todo el historial dosimétrico de los funcionarios de la instalación de braquiterapia. Informar al jefe de la instalación la actualización y/o generación de nuevos procedimientos de emergencia. Mantener calibrado y en correcto funcionamiento todo el equipamiento de detectores de rad. ionizantes, portátiles y fijos. Efectuar los controles periódicos de vigilancia radiológica . Dar a conocer el presente manual a todos los funcionarios que forman parte del grupo de personas ocupacionalmente expuestos . Será su obligación que todo el personal involucrado en la práctica , tenga su autorización especial y autorización de desempeño vigente y que use su dosímetro personal. Mantener registro mensual del decaimiento de las fuentes. Realizar las mediciones de vigilancia radiológica en áreas colindantes a sala de hospitalización . Mantener inventario de las fuentes de manera escrita y debidamente publicado.

22. registros. Los datos recomendados en el informe icru n° 38 para el informe de braquiterapia ginecológica son: una descripción de la técnica (fuente, aplicador). la tasa total de kerma en aire de referencia. el patrón de dosis de tiempo. una descripción del volumen de referencia. la dosis en puntos de referencia (vejiga, recto, trapezoide linfático, pared de la pelvis). El objetivo principal de este informe fue identificar un nivel de dosis absorbida de 60 gy como nivel de dosis de referencia apropiado para los tratamientos LDR, lo que dio lugar al requisito de especificar las dimensiones (ancho, alto y espesor) del volumen de referencia de isodosis de 60 gy en forma de pera . . si el tratamiento también incluye alguna radioterapia de haz externo, la isodosis de referencia para braquiterapia se obtiene restando la dosis de haz externo de una dosis total de 60 gy. La información dosimétrica recomendada en el informe icru n° 58 para la notificación de tratamientos con implantes intersticiales consiste en: Una descripción de los volúmenes diana clínicos. las fuentes, técnica y tiempo de implantación. el kerma total en aire de referencia. Una descripción de la dosis: punto/superficie de prescripción, dosis de prescripción, dosis de referencia en el plano central, dosis central media y dosis periférica. Una descripción de la región de dosis alta y baja y los índices de uniformidad de dosis. Histogramas dosis-volumen dvhs El informe enfatiza la necesidad de informar, como mínimo, cuatro cantidades diferentes relacionadas con la dosis para describir adecuadamente un tratamiento con implantes. Además del kerma total en aire de referencia, el siguiente parámetro significativo es la dosis central media, que es representativa de la región de dosis meseta dentro del volumen objetivo. la dosis mínima es importante en el control del tumor, de ahí la necesidad de informar la dosis periférica. Para ayudar a correlacionar la dosis y cualquier daño tardío, también se deben informar las regiones de dosis alta >150 % de la dosis central media y las regiones de dosis baja <90 % de la dosis periférica .