PROBLEMAS METABÓLICOS HIPOGLICEMIA HIPOCALCEMIA.pptx

Ppt: hipoglicemia neonatal.
Un nivel bajo de azúcar en la sangre en los bebés recién nacidos también se llama hipoglucemia neonatal. Se refiere a un nivel bajo de azúcar (glucosa) en la sangre en los primeros días después del nacimiento.

Causas

Los bebés necesitan azúcar (glucosa) en la sangre para obtener energía. La mayor parte de esa glucosa es empleada por el cerebro.

El bebé recibe la glucosa de la madre a través de la placenta antes del nacimiento. Después del nacimiento, el bebé obtiene la glucosa de la madre a través de la leche materna o la fórmula. El bebé también puede producir algo de glucosa en el hígado.

El nivel de glucosa puede bajar si:

Hay demasiada insulina en la sangre. La insulina es una hormona que mueve la glucosa de la sangre a los tejidos.El bebé no puede producir suficiente glucosa.El cuerpo del bebé está usando más glucosa de la que se está produciendo.El bebé no es capaz de adquirir suficiente glucosa de su alimentación.

La hipoglucemia neonatal ocurre cuando el nivel de glucosa del recién nacido provoca síntomas o está por debajo del nivel considerado seguro para la edad del bebé. Se presenta aproximadamente en 1 a 3 de cada 1,000 nacimientos.

El nivel bajo de azúcar en la sangre es más probable en los recién nacidos con uno o más de estos factores de riesgo:

Que nacieron prematuros, tienen una infección grave y/o necesitan oxígeno inmediatamente después del partoCuya madre tiene diabetes Que crezcan en el útero durante el embarazo más lentamente de lo que se esperaQue son más pequeños o más grandes de lo normal para su edad gestacional

Síntomas

Colapse sección

Síntomas ha sido extendido.

Es posible que los bebés con hipoglucemia no presenten síntomas. Si su bebé tiene uno de los factores de riesgo para presentar nivel bajo de glucosa, el personal de enfermería del hospital revisará los niveles de azúcar en su sangre, incluso si no hay síntomas.

Igualmente, el nivel de azúcar en la sangre se revisa usualmente para bebés con estos síntomas: 

Piel de color azulado o pálidoProblemas respiratorios, como pausas en la respiración (apnea), respiración rápida o sonidos de gruñidos Irritabilidad o desganoMúsculos flojos o flácidosAlimentación deficiente o vómitosProblemas para mantener el calor corporalTemblores, escalofríos, sudoración o convulsiones

Tratamiento

Colapse sección

Tratamiento ha sido extendido.

Los bebés con un nivel bajo de azúcar en la sangre necesitarán recibir alimentaciones extras con leche materna o fórmula. Los bebés amamantados posiblemente necesiten recibir fórmula extra si la madre no puede producir suficiente leche. (La presión con la mano y un masaje pueden ayudar a las madres a exprimir más leche). Se puede proporcionar un gel azucarado por vía oral temporalmente si no hay suficiente leche.

El bebé puede necesitar una solución azucarada administrada a través de una vena (por vía intravenosa) si es incapaz de alimentarse por vía oral, si el nivel de azúcar en la sangre no mejora c

1. PROBLEMAS METABÓLICOS EN EL RECIÉN NACIDO HIPOGLICEMIA HIPOCALCEMIA Externado de Pediatría Hospital Marino Molina Scippa HMMS

2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Corregir los niveles de glucosa en pacientes sintomáticos Evitar hipoglicemia sintomática en pacientes de riesgo Evitar un tratamiento innecesario en pacientes con glucosa baja transicional Identificar recién nacidos con una enfermedad seria que causa hipoglicemia HIPOGLICEMIA La hipoglicemia en el neonato tanto sintomática como asintomática pueden dejar secuelas en el desarrollo del SNC. Es sorprendente que exista aún tanta controversia en la definición, importancia y manejo de la hipoglucemia IMPORTANCIA HMMS

3. DEFINICIÓN METABOLISMO Y ADAPTACIÓN DE LA GLUCOSA CUADRO CLÍNICO TRATAMIENTO Hipoglucemia asintomática y sintomática 01 02 03 04 CONTENIDO Etiología Factores de riesgo Clasificación HMMS

4. METABOLISMO Y ADAPTACIÓN DE LA GLUCOSA 01 HMMS HMMS

5. HMMS METABOLISMO Y ADAPTACIÓN DE LA GLUCOSA La hipoglucemia transitoria en el período neonatal temprano es un fenómeno adaptativo fisiológico. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan que el examen neonatal de la glucosa en la sangre se reserve a los RN que están en riesgo o sintomáticos. 24H

6. La glucosa fetal se mantiene por el flujo continuo de glucosa materna (70 a 80% de la glucemia materna). La glucosa que no se utiliza es almacenada en el hígado en forma de glucógeno. Tercer trimestre de embarazo Metabolismo de la glucosa prenatal G lucosa Aminoácidos ácidos grasos libres cetonas glicerol INSULINA CORTISOL GLUCAGON >GLUCOGÉNESIS < LIPÓLISIS RESERVA SUBCUTÁNEA Y HEPÁTICA HMMS

7. El incremento de la concentración de catecolaminas luego del nacimiento y el estímulo de secreción de glucógeno producen un aumento de la proporción de insulina/glucagón La glucemia baja después del nacimiento, alcanzando valores mínimos al cabo de 1 hora de vida (de 25-30 mg/dl). y después se estabiliza entre la segunda y la cuarta hora, con una producción hepática de glucosa de 4-6 mg/kg/min. Para mantener los niveles normales de producción de glucosa hepática, el niño debe tener lo siguiente: Reservas de glucógeno y precursores gluconeogénicos Concentración de enz. Hepáticas para la glucogenólisis y gluconeogénesis. cetogénesis Sistema endócrino que funcione normalmente. Metabolismo de la glucosa posnatal Al nacer Cese del flujo glucosa Catecolaminas Glucagón insulina Glucogenólisis (10 h) Gluconeogénesis (4 a 6h) Cetogénesis 12- 24h Acidos grasos - reservas Si alguno de estos sistemas no está en óptimas condiciones, se incrementan las chances de presentar hipoglucemia en el período neonatal. HMMS

8. HOMEOSTASIS GLUCOSA GLUCOSA FLUJO CEREBRAL LACTATO GLUCOGENÓLISIS CUERPOS CETÓNICOS METABOLISMO CEREBRAL CONSUMO 02 NEUROTRANSMISORES ATP FALLA BOMBA Na-K ATP ↑Na----edema cerebral FALLA BOMBA Calcio Alteración membrana lipídica ↑RADICALES LIBRES MUERTE CELULAR HMMS

9. DEFINICIÓN 02 CLASIFICACION HMMS

10. ¿Cuál es el diagnóstico probable ? Recién nacido pretérmino producto de parto eutócico, 36 semanas por Capurro, peso 2.7kg AEG con APGAR 8-9, le dan alojamiento conjunto. A las 24 horas de vida , se encuentra tembloroso con succión débil al seno materno y recibió calostro en forma temprana. Se evalúa, y se observa dificultades para amamantamiento, constataron temblores y letargo. Examen físico normal. CASO CLÍNICO Hipotermia Crisis convulsivas neonatales Hipocalcemia H ipoglucemia neonatal Sepsis HMMS

11. Reducción de la concentración de glucosa en la sangre No existe un valor único que pueda ser aplicado a todos los RN por igual American Academy of Pediatrics (2011) → “El límite de 47 mg /dl para definir hipoglucemia neonatal en todos los RN no tiene una justificación científica rigurosa” Hay et al (2009) → Niveles de hasta 23 mg/dl en RN sanos correctamente alimentados The Committee on Fetus and Newborn and Adamkin (2011) → Niveles de alrededor de 30 mg/dl durante las dos primeras horas de vida Cornblath (2000): Concepto de valor operacional → 40 mg/dl como valor de acción y 50 mg/dl como valor objetivo tras intervención. DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA 8.1% RN grandes para la edad gestacional 14.7% RN pequeños para la edad gestación 5% - 7% RN a término 3,2 - 14,7% RN pretérmino v v HMMS

12. DEFINICIÓN Durante las primeras 4 h: <30 mg/dl Entre las 4 - 24h: <40 mg/dl (asintomáticos) / <45 mg/dl (sintomáticos) Hijo de madre diabética: <45 mg/dl Prematuros: <35 mg/dl Pasadas las primeras 24h: <50 mg/d HMMS

13. ETIOLOGÍA Poliglobulia Estrés en período neonatal Alteraciones endocrinas Defectos congénitos del metabolismo PEG RN Pretérmino Ayuno o ingesta calórica inadecuada Diabetes Materna Síndrome de Beckwith Wiedemann Tumores Drogas HIPERINSULINISMO AUMENTO DE CONSUMO O DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA RESERVAS DISMINUIDAS Hipotermia Sepsis Exanguinotransfusión Policitemia Insuficiencia adrenal Iatrogenia OTROS HMMS

14. FACTORES DE DE RIESGO Población de pacientes para el control de glucemia Recién nacido sintomático Alto peso para la edad gestacional Estrés perinatal Recién nacido prematuro Recién nacido postmaduro Hijo de madre diabética Medicamentos maternos Historia familiar de alguna alteración genética vinculada a la hipoglucemia Síndromes genéticos Inadecuada succión, depresión del sensorio, temblores, convulsiones. Aunque no tenga antecedentes de diabetes. Asfixia/isquemia. Cesárea por compromiso de la vitalidad fetal. Preeclampsia, eclampsia e hipertensión materna. Restricción del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional. Policitemia. Aspiración de meconio. Eritroblastosis fetal. Hipotermia. Menor de 37 semanas. Mayor de 41 semanas. Propranolol,hipoglucemiantes orales Beckwith-Wiedemann. Malformaciones de la línea media. Microcefalia. Adaptado de Paul S. Thornton et al. J Peds. 2015.1 HMMS

15. CASOS CLÍNICOS Identificamos los factores de riesgo MATÍAS Parto vaginal 40 sem, Peso 3910 gr , lactancia en la primera media hora. HGT a las 2 horas 45 mg /dl, succionando el pecho PEDRO Cesárea, 36 + 5 sem, peso 2400 gr , lactancia inicia a la 3° hora, HGT 40 mg/dl, letárgico, temperatura 36°C MARIANA Parto vaginal Instrumentado, 39 sem, Peso 2850 gr, lactancia en la segunda hora, HGT 50 mg /dl, alerta, ojos abiertos, extremidades en flexión HMMS JULIA Cesárea, 38 +3 sem, peso 4300 gr, lactancia inicia a la 3° hora, HGT 48 mg/dl, llanto enérgico.

16. 03 CUADRO CLÍNICO CLASIFICACION

17. C LASIFICACIÓN PERSISTENTE Duración menor de 7 días - Autolimitado ASINTOMÁTICA y SINTOMÁTICA TRANSITORIA Duración mayor de 7 días Altas infusiones de glucosa (> 12 mg /kg/min) Difícil manejo HMMS

18. Sin síntomas (50% de casos) Hallazgo de laboratorio Evaluación por factores de riesgo • Tremores. • Letargia, irritabilidad, estupor, coma • Cianosis. • Convulsiones. • Apnea. • Taquipnea. • Llanto anormal (llanto agudo ó débil). • Hipotonía, apatía. • Térmica, hipotermia. • Succión disminuida. • Rechazo de alimentación. • Disminución de respuesta a estímulos. • Hiporreflexia. • Diaforesis. • Palidez. • Inestabilidad. Signos clínicos Hiptomática Hipoglicemia Asintomática Hipoglicemia Sintomática HMMS

19. Criterios de diagnóstico • Por factores de riesgo. • Con glicemia <40 mg/dl (confirma el diagnóstico) por lo menos en dos veces consecutivas. • Por cuadro clínico. —TRIADA DE WHIPPLE DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas Bajas concentraciones de glucosa plasmática Resolución de síntomas con corrección de glucemia HMMS

20. Los síntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o sin hipoglicemia sérica asociada. • Alteraciones metabólicas: hipocalcemia, Hiponatremia e hipernatremia, hipomagnesemia ó déficit de piridoxina. • Infecciones, sepsis. • Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema nervioso central, edema cerebral. • Asfixia. • Cardiopatía congénita. • Apnea del neonato pretérmino. • Utilización materna de fármacos. • Errores innatos del metabolismo. • Insuficiencia renal. • Insuficiencia hepática. • Insuficiencia suprarrenal Diagnóstico diferencial HMMS

21. Glicemia sérica. Determinación enzimática de niveles de glucosa ( HEXOQUINASA ) La glucosa en sangre puede ser un 15 % menor por glucólisis del glóbulo rojo La demora en el procesamiento de la muestra, pueden descender hasta 6 mg/dl/hora. Tiras reactivas de glucosa. Exactitud limitada de, aproximadamente, 10 +/- 15 mg/ dl (0,6-0,8 mmol/l) en el rango de la glucemia. Métodos diagnósticos HMMS

22. Muestra crítica D urante episodio de hipoglicemia medir en plasma (sangre sin anticoagulantes centrifugada, suero congelado a – 20 °C) y orina congelada a -20 ° C ( 15-20 ml) Sangre en papel filtro Espectrometría de masa en Tándem Aminoácidos anormales, acidurias orgánicas, y defectos de la Beta-oxidación de ácidos grasos Exámenes auxiliares Hipoglucemia persistente Hormonas: Insulina, Cortisol , H C, TSH,T4. Bioquímicos: Glicemia, Electrolitos, Gases y pH, Amonio, transaminasas, t. de protrombina. Ácido láctico, ácido pirúvico, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos Carnitina total, carnitina libre Orina Cuerpos cetónicos. Ácidos orgánicos, acilglicinas (defecto β oxidación a.grasos) Sustancias reductores en orina, con glucosuria negativa Benedict-.(Galactosemia) Aminoacidurias Respuesta al Glucagón en 30 minutos : 0.3 mg/kg/ incrementa en hiperinsulinismo ( máximo 1mg)glicemia > 30 mg/dl. HMMS

23. Métodos diagnósticos HMMS

24. TRATAMIENTO 04 PREVENCIÓN HMMS

25. ¿Cuál es el diagnóstico probable? Recién nacido pretérmino producto de parto eutócico. 36 semanas por Capurro, peso 2.7kg AEG con APGAR 8-9, le dan alojamiento conjunto. A las 24 horas de vida , se encuentra tembloroso con succión débil al seno materno y recibió calostro en forma temprana. Se evalúa, y se observa dificultades para amamantamiento, constataron temblores y letargo. Examen físico normal. Recordemos CASO CLÍNICO Hipotermia Crisis convulsivas neonatales Hipocalcemia Hipoglucemia neonatal Sepsis HMMS Llevar a UCIN Dar fórmula para prematuro Tomar niveles séricos de glucosa Canalizar con solución glucosada al 5% Pasar bolo de glucosa al 10% ¿Cuál es la conducta inmediata a seguir?

26. Las siguientes medidas son recomendables en este paciente durante el período neonatal inmediato, excepto: Ofrecer seno materno Alimentación forzada con sonda orogástrica Pasar bolo de glucosa al 10% Llevar a UCIN Iniciar soluciones con infusión de glucosa a 4 mg/kg/min Si se reporta glucosa sérica de 38 mg/dl, la conducta inmediata a seguir es: Medición de glucosa sérica a las 2 horas de vida Monitorización de la glucosa preprandial a las 24hrs de vida Mantener eutermia Lactancia materna a libre demanda Monitorización en UCIN HMMS

27. Evitar la administración de soluciones de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto La OMS recomienda limitar la indicación de glucosa intravenosa a 10 g/hora para evitar el desarrollo del hiperinsulinismo y la posterior HN iatrogénica. Contacto de piel a piel al nacer e inicie la succión al pecho durante la primera hora de vida Los RN sanos a término, con lactancia precoz y a libre demanda no requieren pruebas de glucosa Se debe evitar la separación Fomentar la lactancia materna exclusiva y la puesta al pecho frecuente No se deben ofrecer soluciones de glucosa la ingesta de glucosa en el período posnatal inmediato provoca efectos metabólicos negativos Lactancia materna a libre demanda Las tomas frecuentes ayudan a regular mejor la glucemia. Observar a los RN las primeras horas de vida junto a su madre En RN sin succión directa 5- 10 ml /kg LM extraída En RN con tratamiento IV de la glucemia Continuar con la lactancia directa o extraída ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN HMMS

28. HMMS

29. I niciar alimentación den tro de la 1era hora de vida Medir la glucemia a los 30 minutos de la 1era alimentación TRATAMIENTO Continuar alimentación cada 2-3 horas Controlar la glucosa previo a cada alimentación SINTOMÁTICO Y ≤ 40 mg/dl GLUCOSA INTRAVENOSA ASINTOMÁTICO n Valor inicial < 25 mg/dl De 0 a 4 h de vida Valor inicial < 25 mg/dl Alimentar nuevamente y medir la glucosa a la hora De 4 a 24 h de vida Valor inicial < 35 mg/dl Alimentar nuevamente y medir la glucosa a la hora < 25 mg/dl Administrar glucosa 25-40 mg/dl Realimentar o glucosa E V según necesidad 35-45 mg/dl Realimentar o glucosa EV según necesidad < 35 mg/dl Administrar glucosa EV HMMS Adaptado de Committe on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127:57

30. Manejo del RN con hipoglicemia sintomática Bolo de dextrosa al 10% 2cc/kg velocidad de 1 ml/min (10 a 15 min), (5 min) Infusión de glucosa VIG 5 - 8 mg/kg/kg/min Incrementar VIG 2 mg/kg/min VIG máximo 12 mg/kg/min 30 min-1 hora Control de glucosa posterior al bolo Corticoides Hidrocortisona 5-10 mg/kg/día , IV 2 dosis Metilprednisolona 2 mg/ kg/día en 2 dosis. Prednisona v.o V ía periférica no colocar DEXT >15%, Usar vía central o varias vías periféricas. Persiste hipoglicemia 2° bolo e incremento VIG G lucagón. Dosis inicial 10 a 20 u g/kg/hora HMMS

31. Ejercicio R ecién nacido pretérmino de 35 semanas, pequeño para la edad gestacional, de sexo masculino, hijo de padres sanos, no consanguíneos, cuyo embarazo cursó con oligoamnios y retardo del crecimiento intrauterino. La madre recibe terapia corticoidal prenatal, parto es por cesárea por sufrimiento fetal agudo, con peso al nacer de 2210 gramos, talla de 40 centímetros, apgar 9 a los 5 minutos. A las 34 horas de vida presenta hipoactividad y succión débil con glucosa sérica de 30 mg/dl. Peso 2100 gr ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Cuál es su indicación? HMMS

32. Ejercicio microgotas/min = vol (ml) tiempo (hrs) Dx Hipoglucemia sintomática Calcular la dosis en bolo Edad 34 h EG 35 SEM Peso 2.1kg Dextrosa al 10% 2 cc / kg 4.2 cc IV STAT 6 = ⦏ Dext ⦐ x 90 144 ⟬Dextrosa⟭ x Volumen 144 Vol 90 VIG 6 2 x 2.1 = Calcular la infusión de glucosa VIG 5 - 8 mg /kg/min VIG = 6 x 144 = ⦏ Dext ⦐ 90 9.6 Calcular el goteo microgotas/min = 189 (ml) 24 (hrs) 7.8 ugt/min 7.8 ml/h HMMS

33. ⦏ Dext ⦐ deseada 9.6 Dextrosa 5% 9. 6 - 5 = 11.3 0.28 Dextrosa 33% 16.4 Dextrosa 5 % 83.6 CONVERSIONES DE DEXTROSA CON FRASCOS DE 5% Y 10 % DEXT 5% a mayor concentración ⇨ ⦏deseada⦐ - 5 0.28 Dext 10% a mayor concentración ⇨ ⦏deseada⦐ - 10 0.23 HMMS

34. Persisten cifras de glicemias bajas, Incrementar VIG en 2cc/kg/min Calcular : VIG 9 cc/kg/min Dextrosa % Vol Goteo VIG 13 cc/kg/min Dextrosa % Vol Goteo Se incrementa progresivamente VIG y a los 13 días de vida se obtiene una muestra crítica (glu 26 mg/dl con VIG 15,2 mg/kg/min) : insulinemia 14,2 mU/ml, hormona de crecimiento 16 ng/ml, cortisol 5,8 ug/dl, TSH 7,8 UI/ml, T4 7,9 ug/dl, amonemia 0,82 mg/ml, lactacidemia 30 mg/%, perfil bioquímico normal, cuerpos cetónicos en orina negativos, acylcarnitinas normales. Se decide iniciar aporte de glucocorticoides y de levotiroxina 25 ug/día por una TSH levemente elevada. 18 DIAS . Tras confirmar el diagnóstico se inició tratamiento con octreotide. Luego de 72 horas se logró disminuir el aporte de glucosa endovenosa, suspendiendolo a las 6 semanas. DIAGNÓSTICO HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE -HIPERINSULINISMO Glu VIG HMMS

35. 30 minutos después de cada bolo de SG 10% Después cada hora hasta normalizar y posteriormente c/6hr Suspender vigilancia posterior a 3 glicemias normales después de haber suspendido manejo IV Preprandial cada 3 hr en las primeras 12 hrs Posteriormente cada 6 hrs las siguientes 24 hrs Primera glucemia a las 2 hrs de vida ( postprandial ). Posteriormente cad 3 hrs (prepandrial) hasta completar 12 hrs Glicemia 1 hr p ostprandial y luego cada 3 hrs o 30 min posterior a manejo IV. Suspender vigilancia posterior a 4 glicemias normales habiendo sido el aporte vía oral Monitoreo Mantener glucosa ≥50 mg/dl Sintomática o asintomática IV RNPT + RN PEG GEG / hijo de madre con diabetes Asintomática H.persistente (Hiperinsulinismo T. metabólicos Hipopituitarismo Alt. del glucagón) Consultar a Endocrinología pediátrica HMMS CRITERIOS DE ALTA Glu > 60 mg/dL 2 controles Alimentación con LME

36. El gel de dextrosa es un producto de fácil manufacturación en las farmacias hospitalarias, contiene dextrosa al 40 % Su principal ventaja, es la rápida disponibilidad en la circulación (absorción de mucosa oral) La dosis habitual de uso es de 200 -400 mg/kg Su administración consiste en la colocación del producto en la mucosa del carrillo y disolver con un masaje ESTUDIO SUGAR BABIES HMMS

37. La hipoglucemia asintomática no produce secuelas significativas En hipoglucemia sintomática y persistente el desarrollo intelectual está comprometido En RN pretérmino PEG en asociación con perímetro cefálico disminuido incrementa riesgo de secuelas Diversos estudios no han podido determinar niveles de glucosa de riesgo para desarrollar secuelas neurológicas PRONÓSTICO HMMS

38. COMPLICACIONES ENCEFALOPATÍA HIPOGLUCÉMICA NEONATAL DÉFICIT DEL CRECIMIENTO FÍSICO Y RETRASO DEL NEURODESARROLLO PERSISTENTE HALLAZGOS EN RM --- LESIONES HIPERINTENSAS FOCALES DE LA SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR OCCIPITAL O EN EL TÁLAMO. DEFICIT VISUAL EPILEPSIA HMMS

39. RECOMENDACIONES La detección rutinaria de glucosa en el neonato sano de término no es una práctica clínica basada en la evidencia. En los neonatos de riesgo, se recomienda no realizar prácticas que impliquen la separación del RN de su madre y la suspensión de la lactancia para preservar la salud de la díada en el presente y a largo plazo, hasta que se confirme el diagnóstico de hipoglucemia. HMMS

40. HIPOCALCEMIA

41. Calcio es el mineral más abundante en el cuerpo humano. En el RN el 99% está depositado en los huesos. Circula en el plasma 45 % unido a albúmina 10 % complejos con bicarbonato, citrato y fosfato 40% ionizado Hipocalcemia neonatal RN TÉRMINO Calcio total <8 mg/dL Ca iónico < 4 mg/dL RN PRETÉRMINO Ca Total < 7 mg/dL DEFINICIÓN HMMS

42. POSTNATAL Coagulación excitabilidad neuromuscular función e integridad de la membrana celular actividad secretora y enzimática de la célula. PRENATAL Metabolismo fetal y neonatal del calcio La placenta lleva en forma activa calcio hacia el feto y conserva los valores fetales + 1 mg / dl de las conc. maternas. Entre las 28 sem y el término se cuadriplica el contenido de calcio y progresa la densidad mineral ósea. Aunque el prematuro tiene reservas esqueléticas de calcio, pero inmadurez de la función endocrina Disminuye el calcio sérico en las primeras horas del nacimiento, continua durante 24 – 48 hrs y a continuación se estabiliza PTH 1,25[OH]2D3 vit D Calcitonina Receptor extracelular de calcio (CaSR) HMMS

43. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA Relacionadas con el recién nacido Prematuridad Asfixia perinatal Retraso del crecimiento intrauterino Hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia Distress respiratorio Sepsis neonatal Ayuno prolongado Relacionadas con enfermedades maternas Diabetes materna insulino -dependiente Hiperparatiroidismo materno Toxemia Hiperfosfatemia Hipoparatiroidismo Malabsorción intestinal de calcio Déficit de vitamina D Diuréticos (furosemida) Alcalosis Hipomagnesemia Transfusiones de sangre citratada Fototerapia Hipocalcemia Neonatal Precoz < 72 Hrs Hipocalcemia Neonatal Tardía > 72 Hrs HMMS

44. Recién nacido sexo femenino 37 semanas, PEG, hijo de madre de 35 años con antecedente de Diabetes gestacional insulinodependiente e Hipotiroidismo subclínico. Parto cesarea (podálico) líquido amniótico claro. Apgar 8-9. Peso 2480 g Talla 44 cm PC 33 cm. Nace vigoroso buen llanto enérgico, Ex físico dentro de rangos normales Control glucosa 2ª hora 27 mg/dl por lo cual se ingresa a hospitalización. Recibe bolo de dext 10% 5ml y VIG 5.6 mg /kg/min. Al 2° día glucosa 48 mg /dl , Calcio 6.7, hgma rangos normales, Creatinina 0.5, P 5 mg /dl. CASO CLÍNICO ¿Cuál es su diagnóstico probable? Hipoglucemia persistente Sepsis Hipocalcemia Hipercalcemia Son factores de riesgo de hipoglucemia precoz. Excepto: RN Pequeño para edad gestacional RN Pretérmino Ant. materno Diabetes mellitus Asfixia hipofosfatemia HMMS

45. RN recibió gluconato de calcio IV y carbonato de calcio vía oral . 5°d ¿Qué pruebas auxiliares indicaría en este caso? Calcio sérico Proteínas totales y fraccionadas Electrocardiograma Fósforo Magnesio Tratamiento Se agrega vitamina D HMMS

46. Asintomático Signos y síntomas inespecíficos: • Irritabilidad: tremor, mioclonías, temblores. • Hipertonía: espasmos musculares. • Vómitos, rechazo a la alimentación. • Depresión del SNC (letargia, apnea). • Convulsiones focales o generalizadas. • Clonus espontáneo o provocado. • Insuficiencia cardiaca (muy rara vez). • Espasmo carpopedal y estridor laríngeo muy raros en neonatos. CUADRO CLÍNICO HMMS

47. Diagnóstico diferencial Hipoglicemia. Hipomagnesemia, pueden coexistir. Sepsis. Convulsiones por alteraciones del SNCl, hemorragias. Meningitis. Síndromes de deprivación de narcóticos DIAGNOSTICO Factores de riesgo. Cuadro clínico. Laboratorio: calcio sérico < 7.5 mg/dL calcio ionizado < 4 mg/dL Electrocardiograma prolongación del intervalo Q – T (> de 0.4 seg). HMMS

48. Bioquímico calcio sérico, calcio iónico, fósforo, magnesio, proteínas totales y fraccionadas. ECG. En casos especiales estudio de imágenes Rx. Ecografía, Tomografía Otros exámenes según sospecha etiológica Exámenes auxiliare s HMMS

49. MANEJO INICIAL Seguir procedimientos de cuidados primarios. Identificar RN de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentación enteral: Si tolera lactancia materna precoz y adecuada, por succión o SOG. Si no tolera iniciar dextrosa al 10% IV con VIG 4 a 6 mg/Kg/min. Referir al RN a establecimientos con cuidados esenciales para su atención con trasporte neonatal calcio sérico en: Prematuros >1,000 gr 24 y 48 hrs Prematuros < 1,000 gr y RN enfermos 12, 24 y 48 hrs Prematuros > 1,500 gr e hijos de madre diabética sanos y asintomáticos con Alimentación VO, 1°d NO control Prevenir la hipocalcemia RN (sd de dificultad respiratoria severo, asfixia, shock séptico) gluconato de calcio 10% (100 mg/Kg/dosis c/ 8 horas (300 – 400 mg/Kg/día). Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusión si la F:C: < 100 latidos/min). CUIDADOS BÁSICOS CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS HMMS

50. Criterios de Hospitalización Terapia de emergencia Gluconato de calcio 10% 200 mg/Kg ( 2 ml /kg)diluido en partes iguales con agua dest o suero glucosado(lento 10 min). Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusión si FC < 100 latidos/min). Luego 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% cada 6 hrs lento y diluido por 24 hrs, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia, reducir a 100 mg/Kg. Cuando hay una buena tolerancia a la alimentación dar suplemento de calcio vía oral a razón de 4 ml/Kg/día de gluconato cálcico al 10% , ó 40 mg/kg/d calcio elemental Manejo del recién nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA convulsiones, apnea o tetania.calcio sérico <de 5 mg/dL • Hipocalcemia sintomática pasa a intermedios si pesa más de 2 Kg • Si es prematuro menor de 34 semanas o pesa menos de 2 Kg pasar a UCI HMMS

51. COMPLICACIONES Del tratamiento La extravasación a través de una vena periférica produce necrosis en la zona. Si se aplica a través de la vena umbilical y el catéter se encuentra en una rama de la hepática puede causar necrosis hepática. Si la aplicación se realiza a través de la arteria umbilical puede producirse espasmo arterial. La infusión intravenosa rápida puede causar bradicardia y otras disritmias. La solución de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonato de sodio. HMMS

52. GRACIAS