Protocolo Yale manejo de hiperglucemia uci

Protocolo Yale para manejo de hiperglucemia en área crítica

1. CONTRO GLUCEMICO EN UCI DRA.PADILLA REYES DAFNE ZAIRA E. R1 MEDICIN DEL PACIENT EN ESTADO CRITICO.

2. Pacientes hospitalizados con Hiperglucemia: Mayor mortalidad. Mayor morbilidad:  Infecciones, partos complicados... Mayor cosTO Hospitalizaciones  más frecuentes y prolongadas  (1-3 días o más). Mayor  tasa de  ingresos en UCI. Menor  probabilidad de  alta  domiciliaria. Peor evolución  post-alta.

3. DIFICULTADES EN EL MANEJO de la DM hospitalaria:

4. La  Asociación Americana de Diabetes (ADA) ,  Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)  y la  campaña “Sobreviviendo a la Sepsis” ( Surviving Sepsis)  recomiendan iniciar la terapia con insulina en pacientes con  hiperglucemia persistente  (glucosa en sangre> 180 mg / dl). El  objetivo de glucosa en sangre lo fijan en   140-180 mg / dl   .

5. OBJETIVOS DE CONTROL. Se recomienda un  rango de glucosa  de  140-180 mg/dl   para la mayoría  de los pacientes  en estado crítico y no crítico. Los  objetivos más estrictos , como  110-140 mg/dl , pueden ser apropiados para  pacientes seleccionados  si se pueden lograr sin una hipoglucemia significativa.

6. TIPOS DE INSULINA insulina endógena sigue un patrón de secreción bifásico . caracterizado por dos componentes: Una secreción basal pulsátil, que proporciona niveles constantes en ausencia de estimulo secretor y cuyo objetivo es reducir la síntesis hepática de glucosa, manteniendo las reservas suficientes para su consumo por parte del cerebro.• Una secreción prandial , secundaria a la presencia de un estimulo secretor, que produce un pico en los niveles de insulina para estimular el consumo periférico de glucosa

7. FARMACODINAMIA DE LAS INSULINAS

8. PAUTAS DEL PROTOCOLO. INDICACIONES: Adultos ingresados en UCI y Reanimación. Perioperatorio en cirugía mayor (especialmente en cirugía cardiaca y trasplantes). Hiperglucemia exacerbada por altas dosis de corticoides. Hiperglucemia en nutrición parenteral. Para la CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) y el ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (EHHNC), existen protocolos específicos.

9. PREPARACIÓN:  EN DOS LÍNEAS SEPARADAS (en Y): Para la  CETOACIDOSIS DIABÉTICA  (CAD) y el  ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO  (EHHNC), existen protocolos específicos.

10. INICIO: Paciente con alguna indicación establecida y glucemia > 180 mg/dl. INICIAR POR PAUTA 1: En la mayoría de los pacientes. INICIAR POR PAUTA 2: Pacientes no controlados con la Pauta 1. Sometidos a cirugía cardiovascular. Sometidos a trasplante de órgano sólido o de islote. En tratamiento con altas dosis de corticoides. Requerimientos previos de > 80 UI de insulina/día.

11. OBJETIVOS DE GLUCEMIA: Los niveles de glucemia se han de mover en un rango entre 140 y 180 mg/dl. 5) MONITORIZACIÓN DE GLUCEMIA CAPILAR: Cada hora , hasta que ésta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas. Posteriormente  cada 2 horas , y si sigue permaneciendo en rango, se harán  cada 4 horas . En los pacientes críticos, puede estar indicado  cada hora , incluso si permanecen en situación estable.

12. TRATAMIENTO EN CASO DE HIPOGLUCEMIA. Glucemia < 70 mg/dl. 1. PARAR  la infusión de Insulina y  ADMINISTRAR  Glucosa IV: PACIENTE CONSCIENTE: 10 g glucosa en forma de 30 ml Glucosa al 33% o 20 ml Glucosa al 50%. PACIENTE INCONSCIENTE: 20 g glucosa en forma de 60 ml Glucosa al 33% o 40 ml Glucosa al 50%. 2. MEDIR  la Glucemia Capilar cada 15 min. y repetir la administración de 30 ml de Glucosa al 33% si la glucemia permanece < 70 mg/dl. 3. REINSTAURAR  la perfusión de Insulina si la Glucemia es ≥ 140 mg/dl, en dos determinaciones (separadas por un intervalo de 20 minutos), empleando la Pauta 1.

13. TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIA SEGUN P. YALE

14. PAUTAS DE GLUCEMIA GLUCEMIA (mg/dl) INSULINA (UI/hora) PAUTA 1 INSULINA (UI/hora) PAUTA 2 INSULINA (UI/hora) PAUTA 3 INSULINA (UI/hora) PAUTA 4 < 70 Protocolo de hipoglucemia Protocolo de hipoglucemia Protocolo de hipoglucemia Protocolo de hipoglucemia 70 - 139 140 - 179 1 1 2 2 180 - 209 1 2 3 4 210 - 239 2 4 6 8 240 - 269 3 5 7 10 270 - 299 3 6 8 14 300 - 329 4 7 10 18 330 - 359 4 8 12 20 ≥ 360 6 10 14 24

15. MONITOREO 1. VIGILAR GLICEMIA CAPILAR CADA HORA HASTA TERNER TRES MEDIDONES CON LA MISMA GLICEMIA. 2. UNA VEZ ESTABLE POR12 A24 HORAS AUN CO DATOS DE HIPERGLUCEMA MANTENR INFUSION CON MONITOIREO CADA2 HORAS O 4 DEACUERDO A PAUTAS

16. CAMBIO DE PAUTA INSULÍNICA IV. A LA SUPERIOR:  Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas o no baja > 60 mg/dl en una hora. A LA INFERIOR:  Si Glucemias < 140 mg/dl por > de 2 horas. Si el paciente realiza una ingesta oral, cambiar a la pauta superior durante las 4 horas post-ingesta.

17. TRANSICIÓN DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA A SUBCUTÁNEA. CÁLCULO DE LA DOSIS TOTAL DE INSULINA: Según los requerimientos durante las 24 horas previas (o los requerimientos de las últimas 6 horas en pacientes estables, haciendo una extrapolación a las 24 horas).

18. DISTRIBUCIÓN: Posteriormente se aplicará la "Pauta Basal- Bolus -Corrección" para el paciente "No crítico". SOLAPAMIENTO de la INSULINOTERAPIA IV y la SC: Mantener la perfusión IV hasta pasadas unas 2 horas de la primera administración de la insulina rápida subcutánea o 4 horas si la insulina administrada es de acción prolongada.

19. DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS. Pauta "Basal- Bolus -Corrección" * BOLUS:  Repartir la dosis calculada entre desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%).

20. RECOMENDACIONES GENERALES (II): INSULINA. Insulinas Humanas: Rápida = Regular:   Actrapid ® , Humulina Regular ® NPH:   Insulatard ® , Humulina NPH ® Análogos de Insulina: Ultra-Rápidos:  NovoRapid ® , Fiasp ® , Apidra ® , Humalog ®   BOLUS Detemir :   Levemir ®   BASAL Glargina :   Lantus ® , Abasaglar ® , Toujeo ®   BASAL Degludec :   Tresiba ®   BASAL

21. INSULINAS PRANDIALES: RÁPIDAS (Humanas): Actrapid ®   InnoLet / Vial Humulina Regular ®  Vial ULTRA-RÁPIDAS (Análogos): Humalog ® , Humalog 200 ® , Humalog Junior ®   KwikPen / Vial NovoRapid ®   FlexPen / NovoPen * / PumpCart * / Vial Apidra ®   SoloStar / JuniorStar * / Vial Fiasp ®   FlexTouch / Vial

22. RECORDAR ….. El protocolo de infusión de insulina de Yale es un método de control de la glucemia en pacientes críticos que requieren terapia intensiva.

23. EL PROTOCOLO YALE SE BASA EN……. PREPARACION . La insulina se administra a través de una vía venosa continua (IV) a una tasa de 100 UI de insulina en 200 ml de solución salina (1 ml = 0,5 UI de insulina). Se monitorea la glucemia cada 15 minutos y se ajusta la infusión según sea necesario.Cambio de Infusión según Niveles de Glucemia SE debe comparar la glucemia con la anterior y verificar si la diferencia es mayor de 75 mg/dL. Si se produce hipoglucemia, se debe suspender la infusión y administrar glucosa oral o IV según sea necesario Transición de la Perfusión de Insulina a Insulina SC Tras la primera dosis de insulina regular, se mantiene la perfusión de insulina durante 30 minutos. Luego, se puede cambiar a insulina subcutánea (SC) según sea necesario.

24. VENTAJAS Y DEVENTAJAS DEL PROTOCOLO Yale es efectivo para controlar la glucemia en pacientes críticos y reduce el riesgo de hipoglucemia. Desventajas: requiere monitoreo continuo de la glucemia y ajustes frecuentes en la infusión para evitar hipoglucemia.

25. GRACIAS