Puerperio

Revisión de Puerperio: definición, duración, lactancia, estado no patológico, estado patológico, tratamiento y cuidados

1. PUERPERIO LAURA PALACIO GUZMÁN UNIVERSIDAD ICESI - MEDICINA

2. Contenido a tratar … Definiciones y Clasificaciones Aspectos anatómicos y fisiológicos Atención de la madre durante el puerperio Lactancia Aspectos patológicos

3. Definiciones y Clasificaciones Puerperio: período de tiempo que sigue al momento del parto durante el cual los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven y la retorna al estado pregravídico Puerperio Inmediato: primeras 24 horas posparto P. Mediato: desde el 2º día hasta el 10º día posparto P. Tardío: desde el día 11 hasta el día 42 pp

4. Definiciones y Clasificaciones PUERPERIO P. Fisiológico: Cuando no se encuentran anomalías o signos de alarma en la evolución P. Patológico: Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales; relacionándose con alguna patología/estado patológico

5. Aspectos Anatómicos y Fisiológicos

6. P. Inmediato: la vagina y el orificio vaginal van a formar un conducto amplio con paredes uniformes P. Mediato Decrecen en tamaño pero rara vez alcanzan las dimensiones de las nulíparas Himen cicatriza y forma las carúnculas mirtiformes Entre 4-6 ss pp Epitelio vaginal empieza a proliferar = reinicio de la producción de estrógenos ováricos Vagina e introito

7. P. Inmediato Útero continua contraído como mecanismo hemostático P. Mediato R iego sanguíneo previamente aumentado durante el embarazo regresa a normalidad Grandes vasos se obliteran por cambios hialinos  sustituidos por vasos pequeños Laceraciones del cuello uterino externo cicatrizan y se comienza a recobrar tamaño Útero comienza a involucionar francamente y hay regeneración endometrial Entuertos (hasta el 5º día) Loquios (duran de 4-8 ss  causados por el desprendimiento de tejido decidual  decidua desprendida + cél . e piteliales + bacterias) Útero

8. Útero

9. S. Cardiovascular Bradicardias fisiológicas las primeras 48 h (60 lpm ) Desaparece soplo de eyección y 3er ruido durante P. Mediato TA NO mayor a 140/90 mmHg S. GI /Abdomen Constipación:  tono intestinal y motilidad intestinal,  consumo de alimentos durante TP Hemorroides: alta presión en vasos ano-rectales, constipación M. a bdominales recuperan su tono por completo muy lentamente (2-6ss) PERO, estrías persisten Pérdida de peso paulatino Hemorragia normal + evacuación uterina completa + pérdida de loquios = - 5-6 kg Diuresis = - 2-3 kg Sistémicos

10. S. Urinario  Tono vesical + edema de uretra por trauma: retención urinaria  incontinencia por rebosamiento o trauma Pélvis y uréteres renales de tamaño normal totalmente durante P. Mediato TFG normal totalmente al final del puerperio Aclaramiento de BUN y Cr normal totalmente a las 2 ss S. Hematológico  Hb y Hcto : (según HPP) ≈ normalizados a los 4d Alteraciones en la línea blanca ≈ normalizados durante el P. Mediato Factores de coagulación permanecen elevados ≈ normalizados durante el P. Mediato Se alcanza normovolemia durante P. Mediato S. Endocrinológico Glándula tiroidea retorna a su tamaño entre P. Mediato y Tardío Niveles elevados de esta se normalizan en el P. Mediato Prolactina se eleva entre el P. Inmediato y Mediato (lactancia) HCG es indetectable para el final del P. Mediato Sistémicos

11. Atención de la madre durante el puerperio

12. Indicaciones Intrahospitalarias Dejar hospitalizada 24-48 horas para observación Mantener vía intravenosa Continuar con perfusión de oxitocina para mejorar contracción y disminuir pérdida hemática Vigilar Signos vitales Sangrado, loquios y pérdidas vaginales Diuresis Control Dolor AU y tono uterino Control sensibilidad y movilidad (si hubo anestesia peridural ) Evitar separación madre-RN Comenzar lactancia materna guiada Deambulación y movilización temprana (menos TV, TEP) Masaje uterino a través de pared abdominal si continúan loquios abundantes o sangrado

13. Indicaciones Alta Hospitalaria Tiempo de observación necesario transcurrido Signos vitales maternos normales Diuresis adecuada Loquios escasos, no fétidos  SIN sangrados activos Útero involucionado infraumbilical , tónico Control adecuado del dolor Anticoncepción establecida Sin signos de SIRS, disnea, cifras tensionales entre rangos adecuados  NO evidencia de infección, patologías asociadas o complicaciones Habilidad de deambular Valoración por psicología, pisquiatría , trabajo social (si lo amerita) Educación en cuidados del RN y manera adecuado de lactar; cuidado propio Cita de control en 7-10 días

14. Indicaciones En casa Higiene vulvar /herida quirúrgica Lavado 2 veces/día con solución antiséptica + bolsa de hielo con tela Cambio frecuente de compresa Evitar humedad en zona de episiotomía y suturas Consultar si heridas rojas, calientes, con supuración y síntomas asociados Higiene mamaria Sujetador adecuado Higiene constante en el compleo areola-pezón Dieta Normal Continuar suplementos de hierro hasta 3-6 meses más (durante lactancia) Función intestinal Óptima hidratación y comidas altas en fibra, deambulación  3er día, laxante Vigilancia extremidades inferiores Edemas, pesadez, síntomas asociados  consultar de inmediato!

15. Lactancia

16. Es una manera de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento y el desarrollo sano de los lactantes Leche materna Ideal para el RN Beneficioso también para la madre (menor riesgo de padecer CA mamario, menos retención de peso postparto, menos riesgo de cardiopatías) Proporciona factores inmunitarios y sustancias antibacterianas Contiene factores promotores del crecimiento y la diferenciación celular Generalidades

17. Generalidades

18. Durante el P. Mediato: las mamas secretan un líquido amarillo  calostro Al cabo de 4ss: las mamas secretan leche madura Suspensión de grasa y proteína asociado a carbohidratos y minerales Presencia de IL-6 y factores de crecimiento epidérmico  promueven crecimiento y maduración de la mucosa intestinal Todas las vitaminas menos Vit . K y Vit . D Alrededor de 600 mL /día Calostro vs. Leche Madura Más minerales, proteínas e Ig Menos grasas, azucares y lactosa Ppal componente: IgA  ofrece amplia protección contra patógenos entéricos Generalidades

19. Generalidades: Técnicas

20. Generalidades: AC y Contraindicaciones Anticoncepción para la M lactando Existe la posibilidad que la ovulación se reanude aún en la mujer que amamanta  difiere entre cada M Anticonceptivos a base de progestágenos ( ej : minipill , implantes de progestágenos, medroxiprogesterona de depósito) NO modifica la calidad de la lactancia NI reducen la cantidad Anticonceptivos a base de progestágenos y estrógenos pueden reducir la cantidad de leche pero NO están contraindicados Contraindicaciones para la lactancia Consumo de sustancias ilícitas o tóxicas M con VIH M bajo tratamiento para CA Con TB activa sin tratamiento Usando fármacos C, D, X en lista de FDA de teratógenos

21. Aspectos Patológicos

22. Hemorragia Puerperal Temprana Pérdida sanguínea excesiva que se presenta en las primeras 24 horas Ocurre en 12-24% en M Causado por Atonía uterina Retención de restos placentarios Desgarros del cuello Coagulopatías Se evidencia Loquios rubros persistentes + episodios de hemorragia moderada-profusa Tratamiento Masajear fondo uterino Oxitocina 20 UI en 500 cc Ex traer restos  e vitar legrado; succión al vacío solo si hay coágulos grandes en la ETV Complicaciones Hemorrágicas

23. Hemorragia Puerperal Tardía Pérdida sanguínea que se presenta desde las 25 horas a 12 ss pp Ocurre en 1% en M en las primeras 2 ss Causado por Retención de un fragmento placentario Trauma cervico -uterino o vaginal Se evidencia Loquios rubros persistentes + episodios de hemorragia moderada Tratamiento Oxitocina , metilergovina o prostaglandinas ATB si hay signos de infección Evitar legrado; succión al vacío solo si hay coágulos grandes en la ETV Complicaciones Hemorrágicas

24. HPT: Trauma del Canal del Parto Tener en cuenta cuando hay hemorragia pp + útero adecuadamente involucionado y con buen tono + sangrado rojo rutilante Responsable de un 7% de todas las hemorragias pp EF: Buscar laceraciones o hematomas Factores de riesgo Parto instrumentado Anomalías en la presentación Episiotomía Macrosomía felta Embarazo múltiple Tratamiento Reparar laceraciones con puntos continuos cruzados Hematomas vulvovaginales < 4 cm: hielo local + observación Hematomas vulvovaginales > 4 cm: incisión + remoción de coágulos + ligar el vaso sangrante + suturar Complicaciones Hemorrágicas

25. Generalidades Toda infección materna ocurrida durante el puerperio Causada por una invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos; antes, durante o después del aborto, parto o cesárea Tercera causa de morbilidad materna extrema en colombia Responsable del 15% del total de muertes maternas en el mundo (OMS, 2014) Incidencia entre el 0.5-7% en Colombia ( MinSalud 2014) Primeros indicios: fiebre puerperal Temperatura > 38 grados tras el P. Inmediato  durante dos días seguidos, en la totalidad del P. Mediato Infección Puerperal

26. Infección Puerperal Factores de Riesgo Durante la Gestación Durante el Parto Durante la Cesárea Específicos NO CPN Aborto riesgoso RPM Óbito Fetal NO cultivo rectovaginal y mala profilaxis ATB TP prolongado > 5 TV Corioamnioitis Parto instrumentado Desgarros mal suturados NO profilaxis ATB necesaria Heridas abiertas Técnica quirúrgica inadecuada Tiempo quirúrgico prolongado RPM Generales Anemia Desnutrición Obesidad Enfermedades crónicas debilitantes Pobre red social Empleo de sustancias psicoactivas

27. Infección Puerperal

28. Infección Puerperal

29. Infección Puerperal

30. Endometritis Más frecuente localización de la infección puerperal Evidenciado en un 70% de las M Manifestaciones Clínicas Aparecen entre el 3er y 5to día pp Escalofríos Temperatura (39 y 40 C) Dolor hipogástrico fuerte Taquicardia Útero subinvolucionado , blando y doloroso Loquios abundantes, grises o achocolatados, fétidos Tratamiento Clindamicina 900 mg IV, c/8 horas + Gentamicina 3 mg/kg/ IV Ampicilina 2 g, IV, c/6 horas + Gentamicina 5 mg/kg, IV, c/24 horas Infección Puerperal

31. Infección de Sitio Qx Localizado a nivel de incisión de histerotomía y a nivel de episiotomía Evidenciado en un 5% de partos por cesárea y en un 3-7% de partos vaginales ( MinSalud 2014) Manifestaciones Clínicas Eritema e induración de bordes de la herida Hipersensibilidad de la zona Disuria Dehiscencia parcial Granuloma visible Tratamiento Limpieza de la región; esterilización Punción y drenaje de colecciones purulentos (si es el caso) Antiinflamatorios ATB de amplio espectro: Clindamicina 900 mg IV, c/8 horas + Gentamicina 3 mg/kg/ IV Nueva episiorrafia cuando no hayan signos inflamatorios Infección Puerperal

32. En mujeres que no amamantan  escurrimiento de leche y dolor mamario que alcanza su máximo entre 3-5 días pp Manifestaciones Clínicas Turgencia mamaria con dolor local (puede durar hasta 14 días) Compromiso bilateral Red venosa superficial Nódulos accesorios en la axila Febrícula de < 24 horas Tratamiento Sostén ajustado (sostén deportivo) Compresas frías Antiinflamatorios y analgésicos orales durante 12-24 horas Ingurgitación Mamaria

33. Ingurgitación Mamaria

34. Mastitis

35. Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias Se desarrolla en un 30% de las mujeres durante la lactancia 10% desarrollarán un absceso secundario  detectado por ecografía Presenta una incidencia de 1% Causado por: Staphylococcus o Streptococcus S. a ureus (65%) Manifestaciones Clínicas Por lo general, los síntomas NO aparecen antes del final de la primera ss Unilateral Precedida por ingurgitación notoria Escalofríos, fiebre y taquicardia Mama endurecida y enrojecida Dolor intenso Tratamiento Depende del microorganismo  cultivarlo de la leche materna Calor local, corregir técnica de lactancia, evitar más fisuras/grietas Antiinflamatorios Mastitis

36. Conducto galactóforo obstruido por la presencia de secreciones impactadas que causa que haya una acumulación de la misma en uno o más lóbulos de la mama Cuando cantidad acumulada es excesiva  tumoración fluctuante que puede originar síntomas por presión y tiene un aspecto tipo absceso Tratamiento Suele resolverse de modo espontáneo Compresas calientes-frías Galactocele

37. Entre 10-20% de las mujeres experimentan depresión durante el embarazo o en los primeros 12 meses postparto (OMS, 2015) Psicosis postparto Esquizofrenia, psicosis maníacodepresiva , depresión, trastornos afectivos Complicaciones Condicionan riesgos de salud importantes para madre y bebé Efectos duraderos y permanentes en el desarrollo y bienestar del niño Mala relación madre-hijo; poco afecto, poca comprensión, poca paciencia Evaluación del estado materno Establecer buena relación médico-paciente Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) Tratamiento Apoyo médico y familiar Farmacoterapia Neuropsiquiátrico

38. G R A C I A S