Questionário de anamnese

Avaliação básica física

1. QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE
ATIVIDADE FÍSICA NA PREVENÇÃO E NA REABILITAÇÃO DO CÂNCER
Eusébio, 21 de Outubro de 2015 - Turma 172812
Nome:____________________________________Peso:________Altura:_______ IMC: _______
Pressão Arterial: _____________ Fuma? Sim ( ) Não ( ) Bebe? Sim ( ) Não ( )
Pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________________
Com qual frequência pratica atividade física ?
2X por semana ( ) 3x por semana ( ) 4x por semana ( ) 5x por semana ( )
Você faz quantas refeições ao dia? 3x ( ) 4x ( ) 5x ( ) 6x ( )
Passou por algum procedimento cirúrgico? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________________
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE
ATIVIDADE FÍSICA NA PREVENÇÃO E NA REABILITAÇÃO DO CÂNCER
Eusébio, 21 de Outubro de 2015 - Turma 172812
Nome:____________________________________Peso:________Altura:_______ IMC: _______
Pressão Arterial: _____________ Fuma? Sim ( ) Não ( ) Bebe? Sim ( ) Não ( )
Pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________________
Com qual frequência pratica atividade física ?
2X por semana ( ) 3x por semana ( ) 4x por semana ( ) 5x por semana ( )
Você faz quantas refeições ao dia? 3x ( ) 4x ( ) 5x ( ) 6x ( )
Passou por algum procedimento cirúrgico? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________________
Toma alguma medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual? ______________________________________

2. Toma alguma medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual? ______________________________________
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
PESO: __________
ALTURA:_________
PESO: __________
ALTURA:_________
PESO: __________
ALTURA:_________

3. DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL
PESO: __________
ALTURA:_________
DANÇA
RECREAÇÃO
FUNCIONAL