RANGKUMAN HIV INFEKSI MENULAR SEKSUAL.pptx

HIV IMS

1. INFEKSI MENULAR SEKSUAL- HIV- AIDS TBC- HIV TRIPLE ELIMINASI MMD NP

2. Sumber Rangkuman Utama: Peraturan Menteri Kesehatan No 23 Tahun 2022 (PMK 23/ 22) tentang Penanggulangan IMS- HIV-AIDS PNPK 2019 Petunjuk Teknis Kolaborasi TBC HIV, Kementerian Kesehatan, 2023

3. TES HIV

4. Sasaran Tes HIV

5. Bagan Alur Layanan Pemeriksaan HIV

6. Berbasis fasyankes Skrining HIV berbasis fasyankes dilakukan di fasyankes seperti puskesmas, rumah sakit, klinik, praktikdokter atau bidan swasta, oleh tenaga kesehatan. Berbasis komunitas Skrining HIV berbasis komunitas dilakukan di luar fasyankes oleh: tenaga kesehatan; tenaga non-kesehatan, seperti kader kesehatan, petugas penjangkau, atau pendukung sebaya; individu secara mandiri (skrining HIV mandiri) Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Pemeriksaan HIV untuk Skrining

7. BAGAN ALUR PEMERIKSAAN HIV UNTUK SKRINING. Sumber : Permenkes 23 tahun 2022

8. Peraturan yang ada saat ini (DULU!!!) PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 – 25 Maret 2015 SE HK.02.02/I/1564/2018 – 10 Juli 2018

9. Strategi Tes Diagnosis HIV untuk usia ≥ 18 tahun (SAAT INI) R1:Reagen 1 ( Pemeriksaan 1); R2: Reagen 2 ( Pemeriksaan 2); R3: Reagen 3 ( Pemeriksaan 3) Reagen HIV Rapid atau EIA Reagensia yang digunakan Nilai prediksi positif 99 % Sensitivitas 99% Spesifisitas 98%. Reagen 1 harus memiliki sensitivitas tertinggi , diikuti oleh Reagen kedua dan ketiga dengan spesifisitas tertinggi .

10. Penggunaan Dual Rapid Tes HIV & Sifilis R1 : Dual Rapid tes HIV dan Sifilis R2 dan R3 : HIV Rapid test atau EIA Ketika ada hasil yang berbeda dan semua hasil TP Reaktif harus segera diobati sesuai dengan pedoman nasional sifilis . Ketika ada hasil yang berbeda dan semua hasil TP Non Reaktif dilaporkan “ Sifilis Negatif ” Petunjuk Teknis Sentinel Surveilans Senitinel HIV, Sifilis, Hepatitis B pada Ibu Hamil, Kementerian Kesehatan, 2021

11. PEMERIKSAAN HIV UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSIS Hasil pemeriksaan HIV dikatakan positif apabila: Tiga hasil pemeriksaan serologis dengan tiga metode atau reagen berbeda menunjukan hasil reaktif. Pemeriksaan virologis kuantitatif atau kualitatif terdeteksi HIV Sumber : Permenkes 23 tahun 2022

12. Pemeriksaan HIV Paket untuk pasien positif : · Paket untuk pasien negatif: Negatif Inkonklusif Positif · · Jelaskan arti hasil negative Informasi penggunaan dan pemberian kondom Layanan Alat Suntik Steril (LASS), PTRM Penawaran sirkumsisi bagi yang belum Tes rutin untuk kelompok risiko tinggi · · Tes ulang 2 mgg kemudian · · · Negatif Inkonklusif Kedua Positif · · · Nyatakan negatif Rujuk ke layanan PDP, jelaskan paket yang akan didapatkan di klinik PDP · Penetapan stadium klinis skrining dan pengobatan IO Skrining IMS Skrining TBC dan Pemberian Terapi Pengobatan TBC (TPT) Pencegahan dan Pengobatan dengan Kotrimoksasol Skrining kondisi kesehatan jiwa Konseling kepatuhan minum obat Notifikasi pasangan Hep C dan B Informed consent penelusuran pasien Informasi perencanaan kehamilan Bagan Alur Tindak Lanjut Pasca Pemeriksaan HIV

13. (3) Penanganan kasus sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. penentuan stadium klinis HIV dan tata laksana infeksi oportunistik sertapenapisan IMS lainnya sesuai indikasi ; b. pemberian profilaksis ; c. pengobatan IMS dan penapisan lainnya ; d. skrining kondisi kesehatan jiwa ; e. komunikasi , informasi , dan edukasi kepatuhan minum obat ; f. notifikasi pasangan dan anak ; g. pernyataan persetujuan penelusuran pasien bila berhenti terapi ; h. tes kehamilan dan perencanaan kehamilan ; i . pengobatan ARV; dan j. pemantauan pengobatan . ( Pasal 30) Psikolog klinis / psikiater / edu kator MoU dengan LSM/ pendamping

14. Hep C

15. STADIUM KLINIS

16. Profilaksis Kotrimoksasol Dan TPT

17. Obat kotrimoksazol diberikan untuk pencegahan beberapa penyakit infeksi oportunistik , yaitu Pnemonitis jirovecii (PCP), Toxoplasmosis, Salmonelosis , Isospora beli , dan malaria bagi pasien yang tinggal di daerah endemis malaria. Kotrimoksazol diberikan pada semua pasien HIV dengan stadium klinis 3 dan 4 dan/ atau jika nilai CD4<200 sel /mm3 ( pasien AIDS), dengan dosis 1x960 mg/ hari diberikan sampai dengan CD4>200 dua kali berturut-turut dengan interval 6 bulan atau selama 2 tahun pada tempat yang tidak mempunyai pemeriksaan CD4. Profilaksis kotrimoksazol diberikan secara rutin pada ODHIV dengan TBC aktif tanpa melihat jumlah CD4. Apabila pengobatan OAT selesai dan nilai CD4 >200 sel / μL , maka pemberian kotrimoksazol dapat dihentikan , tetapi apabila CD4 < 200 sel / μL , maka kotrimoksazol dapat diteruskan dengan dosis yang sama . Profilaksis Kotrimoksazol

18. Kriteria Inisiasi Kriteria Pemberhentian a Jumlah CD4 < 200 sel/mm 3 dan berapapun stadium klinis Jumlah CD4 > 200 sel/mm 3 setelah 6 bulan ART c atau Jika tidak ada CD4: PPK dpt Stadium klinis 3 atau 4 atau dihentikan setelah 2 tahun ART Semuanya b TB aktif, berapapun jumlah CD4 Sampai pengobatan TB selesai jika jumlah CD4 > 200 sel /mm 3 a kotrimoksasol diberhentikan juga bila ODHA dengan sindrom Stevens-Johnson, penyakit hati berat , anemia atau pansitopenia berat , atau HIV negatif . Kontraindikasi kotrimoksasol : alergi sulfa , penyakit liver berat , penyakit ginjal berat , dan defisiensi G6PD. b pada semua ODHA tanpa melihat CD4 atau stadium klinis pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi . Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (dewasa)

19. Terapi Pencegahan TBC (TPT) diberikan pada semua ODHIV tanpa tanda TBC aktif , termasuk ibu hamil , anak , dan orang dengan HIV yang telah menyelesaikan pengobatan TBC (TPT sekunder ) Terdapat 2 jenis Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada ODHIV: TPT Primer : TPT yang diberikan pada ODHIV yang tidak memiliki TBC aktif , baik ODHIV dengan / tanpa riwayat pemberian terapi OAT sebelumnya . TPT Sekunder : TPT yang diberikan pada ODHIV sebagai suatu kelanjutan setelah menyelesaikan terapi OAT dan dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap . Terapi Pencegahan Tuberkulosis

20. Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Bagan Alur Skrining TBC pada ODHIV

21. PILIHAN PADUAN TPT YANG DIREKOMEN DASIKAN

22. Odhiv mendapat TPT 6H MULAI MINUM TANGGAL 1 MARET 2024 --> 1 Sept 2024 TANGGAL 10 MARET SMP 15 MARET LUPA MINUM OBAT (5) TANGGAL 18 MEI SMP 29 MEI LUPA MIMUM OBAT (11) BAGAIMANA RENCANA PENGOBATANNYA ?

23. Tatalaksana Pemberian Dosis TPT yang Terlewat   1. Paduan 6H

24. RIWAYAT PENGOBATAN TPT MENGGUNAKAN 6H MULAI MINUM TANGGAL 1 MARET 2024 TANGGAL 10 AGUSTUS SMP 28 AGUSTUS LUPA MIMUM OBAT (18) BAGAIMANA RENCANA PENGOBATANNYA ?

25. Tatalaksana Pemberian Dosis TPT yang Terlewat   1. Paduan 6H

26. RIWAYAT PENGOBATAN TPT MENGGUNAKAN 6H MULAI MINUM TANGGAL 1 MARET 2024 TANGGAL 11 JUNI SMP 30 JUNI LUPA MIMUM OBAT () BAGAIMANA RENCANA PENGOBATANNYA ?

27. Tatalaksana Pemberian Dosis TPT yang Terlewat   1. Paduan 6H

28. RIWAYAT PENGOBATAN TPT MENGGUNAKAN 6H MULAI MINUM TANGGAL 1 MARET 2024 TANGGAL 10 JUNI SMP 28 JUNI LUPA MIMUM OBAT BAGAIMANA RENCANA PENGOBATANNYA ?

29. Tatalaksana Pemberian Dosis TPT yang Terlewat   1. Paduan 6H

30. 18

31. Jika odhiv mendapat TPT 3HP MULAI MINUM TANGGAL 1 MARET 2021 TANGGAL 8 LUPA MINUM OBAT INGETNYA TANGGAL 10 MARET TANGGAL 29 MARET LUPA MIMUM OBAT INGETNYA TANGGAL 3 APRIL BAGAIMANA RENCANA PENGOBATANNYA ?

32. 2. Paduan 3HP

33. KIE Kepatuhan Minum Obat

34. Komunikasi , informasi , dan edukasi (KIE) kepatuhan minum obat Kesiapan dan kendala yang dihadapi pasien untuk memulai pengobatan ARV, Keuntungan memulai pengobatan ARV lebih dini untuk menekan virus, pulihnya daya tahan tubuh , perbaikan kondisi klinis , mencegah penularan , Jenis obat ARV yang diberikan , dosis dan jadwal pemberian , Kemungkinan efek samping yang sifatnya sementara dan dapat diobati , serta adanya obat pengganti jika timbul efek samping , Interaksi dengan obat lain, Perlunya kontrol ulang untuk pemantauan respon terapi dan efek samping .

35. Notifikasi Pasangan (NPA)

36. This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-ND HIV (+) HIV (+/-) HIV (+) HIV (-) PrEP 1..ART Profilaksis 2. EID 3. Cotri Proflk 4. Pervag : Vs SC 5. ASI Vs PASI (AFASS) ART ART This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC NOTIFIKASI PASANGAN

37. NOTIFIKASI PASANGAN

38. Informed Consent Penelusuran Pasien

39. Pengobatan HIV merupakan pengobatan seumur hidup dan memerlukan kepatuhan minum obat Petugas perlu menjelaskan hal ini kepada pasien dan meminta persetujuan tertulis pasien bahwa dapat dilakukan tindakan penelusuran bila dibutuhkan Informed Consent Penelusuran Pasien

40. PENGOBATAN ANTI RETROVIRAL (ARV)

41. TERAPI ARV TUJUAN Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak terdeteksi dan mempertahankannya Mencegah infeksi oportunistik Mencegah progresi penyakit Memperbaiki kualitas hidup Mengurangi transmisi kepada yg lain ( Treatment as Prevention )

42. MANFAAT ARV

43. Apa itu 4S ? START memulai pengobatan ARV SUBSITUSI mengganti jenis ARV di lini yang sama – karena efek samping SWITCH mengganti ARV, pindah lini karena gagal terap STOP toksisitas berat atau MRS atas pertimbangan dokter

44. Pengobatan ARV diberikan pada semua ODHIV tanpa melihat stadium klinis dan nilai CD4 Memulai pengobatan ARV dini telah terbukti mengurangi morbiditas , mortalitas , dan penularan HIV Kebijakan Pengobatan ARV

45. Pengobatan ARV Pada ODHIV yang datang tanpa gejala infeksi oportunistik , ARV diberikan pada hari yang sama dengan atau selambat-lambatnya pada hari ketujuh setelah tegaknya diagnosis. Pada ODHIV yang sudah siap untuk memulai ARV, dapat ditawarkan untuk memulai ARV pada hari yang sama , terutama pada ibu hamil . Pada pasien koinfeksi HIV dengan TBC, pengobatan TBC dimulai terlebih dahulu , kemudian dilanjutkan dengan pengobatan ARV sesegera mungkin dalam 2 minggu pertama pengobatan TBC tanpa memandang nilai CD4. Kecuali pada TBC meningitis, pengobatan ARV harus ditunda minimal setelah 4 minggu (dan dimulai dalam 8 minggu ) setelah pengobatan TBC. Dalam keadaan infeksi HIV disertai infeksi toksoplasmosis , pengobatan ARV diberikan setelah 2 minggu sejak pemberian pengobatan toksoplasmosis . Sedangkan infeksi HIV yang disertai infeksi kriptokokus , pengobatan ARV diberikan setelah 4-6 minggu sejak pemberian terapi kriptokokus .

46. TEST & TREAT!!!

47. (2) Pengobatan pasien HIV harus menggunakan regimen ARV yang langsung diberikan pada hari yang sama dengan tegaknya diagnosis atau selambat - lambatnya pada hari ketujuh setelah tegaknya diagnosis disertai penyampaian komunikasi , informasi , dan edukasi kepatuhan minum obat tanpa melihat stadium klinis , nilai CD4 (cluster differentiation 4), dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya . ( Pasal 32)

48. Pengobatan ARV ODHIV tanpa gejala IO  hari yang sama atau selambat2 nya hari ke tujuh setelah tegaknya diagnosis ODHIV sudah siap  tawarkan hari yang sama , terutama ibu hamil TBC- HIV OAT dlam 2 minggu  ART. Kecuali TBC meningitis  ARV tunda minimal setelah 4 minggu ( dan dimulai dalam 8 minggu ) setelah pengobatan TBC HIV- toksoplasmosis  ARV diberikan setelah 2 minggu sejak pemberian Tx Tokso . HIV- kripto  ARV diberikan setelah 4-6 minggu ssejak pemberian terapi kripto Hal 91

49. (3) Pemberian regimen ARV sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berlangsung seumur hidup , dan dapat diberikan setiap kali untuk jangka 1 ( satu ) bulan , 2 ( dua ) bulan , atau 3 ( tiga ) bulan  Multi Month Dispensing (MMD) (4) Pengobatan pasien HIV sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan menurunkan jumlah virus (viral load) sampai tidak terdeteksi HIV dalam darah . (5) Pengobatan pasien HIV yang disertai dengan gejala infeksi oportunistik harus disertai dengan pemberian obat terhadap gejala sesuai dengan mikroorganisme penyebab .

50. Protease inhibitor Integrase Inhibitor Pengobatan ARV

51. Lamivudine/ 3tc (150/300 mg) Emtricitabine/FTC Nevirapine/ NVP Efaviren /EFV (600 mg) DTG/ Dolutegrafi r (50 mg) Lopinavir/ritonavir Zidovudine/ ZDV/AZT (300/ 100 mg) Tenofovir/ Tdf (300 mg) Salah satu Salah satu Salah satu ANEMIA, SST Fungsi ginjal No + Rifampicin FDC ARV: TLE dan TLD NEW

52. Pilihan Regimen ARV Lini Pertama Untuk Dewasa & Remaja Yang Akan Memulai Terapi * karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1 ** untuk menurunkan viral load lebih cepat Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif A. Koinfeksi TBC TDF+3TC+EFV 600   TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam B. Perempuan yang merencanakan kehamilan dan ibu hamil trimester 1 TDF+3TC+EFV 600 TDF+3TC+EFV 400 TDF+3TC+DTG dengan memahami kewaspadaan pemakaian DTG pada trimester 1 * C. Ibu hamil trimester ke-2 dan 3 TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV 600 TDF+3TC+EFV 400 D. Selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV 600 TDF+3TC+EFV 400 Rekomendasi Panli HIV 2020

53. *) Pada ODHIV yang sudah menggunakan regimen ARV sebelumnya dengan hasil virus tersupresi dan dapat menoleransi efek samping, regimen ARV tetap dipertahankan, kecuali bagi ODHIV yang menggunakan regimen ARV mengandung Nevirapin akan ditransisikan ke regimen ARV yang mengandung Dolutegravir secara bertahap. Pilihan regimen Antiretroviral lini pertama untuk dewasa dan remaja yang akan memulai terapi

54. Pilihan Rejimen ARV Lini Dua Untuk Dewasa & Remaja Jika ARV Lini 1 Menggunakan HBV Pilihan ARV lini 2 AZT+3TC/FTC+EFV/NVP Positif atau negatif TDF+3TC+DTG * TDF+3TC/FTC+LPV/r ** TDF+3TC/FTC+EFV/NVP Negatif AZT+3TC+DTG * AZT+3TC+LPV/r ** Positif TDF+AZT+3TC+DTG * TDF+AZT+3TC+LPV/r ** TDF+3TC+DTG Negatif AZT+3TC+LPV/r ** Positif TDF+AZT+3TC+LPV/r ** * penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin ** dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin Rekomendasi Panli HIV 2020

55. Secara singkat Ada kecurigaan infeksi oportunistik , spt TB? Sudah dalam pengobatan TB? Jika tidak ada kondisi di atas KDT TLE KDT TLD

56. Rekomendasi pencegahan pasca paparan HIV okupasional dan kekerasan seksual Rejimen Pilihan TDF+3TC+DTG Alternatif TDF+FTC/3TC+LPV/r TDF+3TC+EFV AZT+3TC+DTG AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+EFV Rekomendasi Panli HIV 2020

57. Contoh Obat ARV

58. Contoh Obat TPT dan DTG 50 mg

59. INTERAKSI OBAT DENGAN DTG Interaksi memerlukan penyesuaian dosis Rifampicin (DTG 50mg BD) Carbamazepin (DTG 50mg 2x/hari atau ganti obat) Mg, Zinc, calcium, vitamin C, D, dan Fe (minum 2 jam sebelum atau 6 jam setelah TLD) Metformin (dosis metformin lebih rendah; monitor kadar gula darah) Kontraindikasi/jangan diberikan Fenitoin Fenobarbital Dofetilid (anti-aritmia) Amodiaquine (anti-malaria)

60. Pemantauan Pengobatan ARV

61. Pemantauan Efek Samping Obat dan Substitusi ARV Pemantauan efek samping obat dilakukan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Kunjungan klinik untuk pemantauan efek samping obat dimulai pada minggu ke-2 setelah pemberian ARV, dilanjutkan 1 bulan, 3 bulan kemudian dan selanjutnya tiap 3 bulan atau jika diperlukan. Efek samping yang dapat dikenali melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah reaksi alergi, gangguan neuropsikiatri. Pada efek samping hipersensitivitas atau alergi, demam dapat sebagai penanda timbulnya reaksi alergi selain karena sebab lain

62. WAKTU TERJADINYA TOKSISITAS OBAT ARV

63. ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi TDF Sudah ada penyakit ginjal sebelumnya Usia lanjut Disfungsi tubulus renalis IMT <18,5 atau BB <50kg pada dewasa Sindrom Fanconi DM tak terkontrol Hipertensi tak terkontrol Penggunaan bersama obat nefrotoksik lain atau boosted PI Dewasa= AZT atau TDF disesuaikan dosis renal Anak = AZT atau ABC Jangan memberikan TDF pada pasien dengan eLFG <50mL/menit, hipertensi tidak terkontrol, diabetes yang tidak terkontrol, atau adanya gagal ginjal Menurunnya densitas mineral tulang Riwayat osteomalasia dan fraktur patologis Faktor risiko osteoporosis atau bone-loss lainnya Defisiensi vitamin D hepatomegali dengan steatosis Penggunaan nukleosida analog yang lama Obesitas Penyakit hati Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Jika TDF dihentikan karena toksisitas lainnya pada ko-infeksi hepatitis B Gunakan alternatif obat hepatitis lainnya seperti entecavir Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Toksisitas ARV dan substitusi yang dianjurkan

64. ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi AZT Anemia atau neutropenia berat Anemia atau neutropenia sebelum mulai terapi Jumlah CD4 ≤200 sel/μL (dewasa) Dewasa (sbg lini 2): AZT dosis rendah 2x250 ABC, atau rujuk ke layanan lebih tinggi Anak: ABC atau TDF (TDF jika usia >3 tahun) Intoleransi saluran cerna berat Asidosis laktat atau hepatomegali dengan steatosis Miopati, lipoatrofi atau lipodistrofi IMT > 25 atau BB > 75 kg (dewasa) Penggunaan nukleosida analog yang lama Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Toksisitas ARV dan substitusi yang dianjurkan

65. ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi DTG Gangguan neuropsikiatri Usia tua, penggunaan bersama ABC, perempuan Umumnya ringan dan membaik kemudian Terapi simtomatik Gastrointestinal Hepatotoksisitas Ko-infeksi VHC dan VHB Hipersensitivitas obat Belum diketahui Substitusi dengan EFV (lini 1) atau LPV/r (lini 2) Penambahan berat badan Tidak disubstitusi, tatalaksana gizi dan latihan jasmani Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Toksisitas ARV dan substitusi yang dianjurkan

66. ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi EFV Toksisitas SSP persisten (seperti mimpi buruk, depresi, kebingungan, halusinasi, psikosis) Sudah ada gangguan mental atau depresi sebelumnya Penggunaan siang hari Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400 mg/hari) Jika pasien tidak dapat mentoleransi EFV, gunakan DTG Kejang Riwayat kejang Hepatotoksisitas Sudah ada penyakit liver sebelumnya Ko-infeksi VHB dan VHC Penggunaan bersama obat hepatotoksik lain Hipersensitivitas obat Ginekomastia pada pria Faktor risiko tidak diketahui Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Toksisitas ARV dan substitusi yang dianjurkan

67. ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi NVP Hepatotoksisitas Sudah ada penyakit liver Substitusi dengan EFV 600 sebelumnya atau EFV 400. Jika tidak dapat juga, Ko-infeksi VHB dan VHC gunakan DTG Penggunaan bersama obat hepatotoksik lain jumlah CD4 baseline tinggi, CD4 >250 sel/μL pada perempuan CD4 >400 sel/μL pada pria Hipersensitivitas Faktor risiko tidak diketahui obat Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Toksisitas ARV dan substitusi yang dianjurkan

68. ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi LPV/r Diare simtomatik Sindrom metabolik, dislipidemia Tidak diketahui Tatalaksana gizi dan latihan jasmani, simtomatik Lipoatrofi Rujuk EKG abnormal (PR dan QT interval prolongation, torsade de pointes Gangguan konduksi jantung Penggunaan bersama obat yang dapat memperpanjang interval PR lainnya Stop obat lain yang memperpanjang interval PR Pemanjangan interval QT Sindrom pemanjangan interval QT kongenital Hipokalemia Penggunaan bersama obat yang dapat memperpanjang interval QT lainnya Stop obat lain yang memperpanjang interval PR Hepatotoksisitas Sudah ada penyakit hati sebelumnya Ko-infeksi VHB dan VHC Penggunaan bersama obat hepatotoksik lainnya Rujuk Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Toksisitas ARV dan substitusi yang dianjurkan

69. Tentukan beratnya toksisitas Evaluasi obat yang diminum bersamaan, dan tentukan apakah toksisitas terjadi karena (satu atau lebih) obat ARV atau karena obat lainnya Pertimbangkan proses penyakit lain (seperti hepatitis virus atau sumbatan saluran empedu (duktus bilier) jika timbul ikterus) Penanganan efek samping bergantung pada beratnya reaksi Prinsip penanganan efek samping ARV

70. Pemantauan pengobatan ARV perlu dilakukan untuk memastikan keberhasilan pengobatan Keberhasilan pengobatan akan mempengaruhi progresifitas penyakit dan risiko penularan -> mencegah kematian akibat AIDS dan infeksi baru Manfaat pemantauan dengan viral load : sebagai alat ukur menilai bagaimana pemahaman dan motivasi kepatuhan minum obat Hasil pemeriksaan VL HIV bisa digunakan untuk mengkaji risiko kegagalan terapi -> intervensi bisa dilakukan lebih dini. Pemantauan Pengobatan ARV

71. Standar emas untuk memantau keberhasilan pengobatan ARV adalah pemeriksaan jumlah virus atau viral load RNA HIV (VL). Karena itu pemeriksaan viral load harus dilakukan terhadap semua pasien yang menerima pengobatan ARV. Pemeriksaan viral load dapat digunakan untuk mendeteksi lebih dini dan akurat kegagalan pengobatan dibandingkan dengan pemantauan menggunakan kriteria imunologis dan klinis Keberhasilan pengobatan ditandai dengan tidak terdeteksi virus pada pemeriksaan viral load mengikuti standar nilai cut off setiap mesin pemeriksaan viral load . Pemeriksaan viral load dilakukan pada bulan ke-6, ke-12, dan selanjutnya minimal setiap 1 tahun atau pada kondisi dimana dicurigai adanya gagal terapi Selain itu juga dilakukan pada ibu hamil terinfeksi HIV terutama dalam menentukan cara persalinan Pemantauan Pengobatan ARV

72. DIAGNOSIS HIV & ARV SKRINING TBC: Tidak TBC  TPT & ART Terduga TBC TCM dst TBC OAT ART setelah 2 minggu mulai OAT Januari 2024 Juli 2024 Januari 2025 Januari 2026 Januari 2027 6 bln minum ARV 1 thn setelah minum ARV 1x/ thn 1x/ thn TEST & TREAT: HIV langsung berikan ARV di hari yang sama/ selama- lamanya dalam 1 minggu, kecuali ada kontra indikasi klinis. (PMK 23/22 psl 32) TBC Tokso , Kripto Evaluasi dengan Viral Load : Enam bulan setelah ARV Satu tahun setelah ARV Satu kali per tahun utk selanjutnya

73. KATEGORI LEVEL VIRAL LOAD Terdapat 3 kategori hasil pemeriksaan viral load : Tidak tersupresi Tersupresi Tidak terdeteksi Viral load pada ODHIV dapat berfluktuasi tergantung pada akses dan kepatuhan pengobatan (The role of hiv viral suppression in improving individual health and reducing transmission, Policy Brief. WHO 2023)

74. U = U adalah akronim dari undetectable equals untransmittable yang artinya “tidak terdeteksi, tidak menularkan” Artinya ODHIV dengan viral load atau jumlah virus tidak terdeteksi, yakni ≤ 50 copies/ml, tidak berisiko menularkan HIV kepada pasangan seksualnya Beberapa studi, seperti OPPOSITES ATTRACT, PARTNER dan HPTN 052 menunjukkan bukti -> tidak ada penularan ( zero transmission ) pada pasangan serodiscordant yang melakukan hubungan seksual tanpa kondom. Konsep U = U

75. BAGAN ALUR PEMERIKSAAN VL HIV UNTUK PEMANTAUAN PENGOBATAN (PMK 23 Tahun 2022)

76. (The role of hiv viral suppression in improving individual health and reducing transmission, Policy Brief. WHO 2023) MONITORING PENGOBATAN PADA IBU HAMIL HIV + Jika memungkinkan, menggunakan same day POCT ( point of care testing ) VL 🡪 untuk mendapatkan hasil dan pengambilan keputusan klinis yang lebih cepat. Jika tidak memungkinkan, prioritas pemeriksaan VL pada ibu hamil dan ibu menyusui. Konseling kepatuhan selalu diberikan pada semua kunjungan antenatal dan post-natal untuk memastikan hasil VL selalu tersupresi. Pada ibu hamil pemeriksaan VL pada minggu 34-36 atau menjelang masa persalinan 🡪 mengukur risiko penularan dan gagal terapi. Ibu hamil yang memulai ART sebelum kehamilan 🡪 pemeriksaan VL bisa dilakukan pada ANC pertama untuk mengukur risiko penularan Jika memulai terapi selama kehamilan 🡪 periksa 3 bulan setelahnya untuk melihat apakah sudah tersupresi

77. VL dan pemilihan metode kelahiran Proses persalinan dipilih berdasarkan risiko pada ibu dengan melihat viral load . Bila ODHIV hamil pada usia gestasi ( umur kehamilan ) 38 minggu , sudah dalam pengobatan ARV teratur minimal selama 6 bulan dan/ atau viral load <1000 kopi/ml, dapat dipilih persalinan per vaginam , kecuali ada indikasi obstetri lain. Pada ODHIV hamil pada usia gestasi 38 minggu dalam pengobatan ARV dengan nilai viral load ≥1000 kopi/ml atau yang viral load tidak diketahui dapat dipilih persalinan dengan bedah sesar elektif untuk mengurangi risiko transmisi vertikal . Jika ODHIV belum mendapatkan pengobatanARV menjelang persalinan dipertimbangkan untuk bedah sesar .

78. PENGGANTIAN REGIMEN ARV ( SWITCH ) Penggantian regimen ARV ( Switch ) ke lini selanjutnya dilakukan jika virus tidak tersupresi dengan pemberian obat ARV atau terjadi kegagalan pengobatan ( gagal terapi ) dengan syarat pengobatan ARV telah berlangsung selama 6 bulan dan kepatuhan minum obat yang tinggi . Penyebab utama kegagalan pengobatan adalah pasien tidak minum obat dan adanya interaksi obat . Ada 3 kriteria gagal terapi , yaitu gagal terapi secara virologis , gagal terapi secara imunologis , dan gagal terapi secara klinis

79. Penyebab kegagalan ART NON-ADHERENCE ATAU KETIDAK- PATUHAN PATUHAN Malabsorbsi obat Interaksi obat-obat Resistensi virus

80. KRITERIA GAGAL TERAPI Sumber : Permenkes 23 tahun 2022

81. Regimen ARV lini kedua untuk dewasa dan remaja Sumber : Permenkes 23 tahun 2022

82. Nevirapine Phasing Out Pada ODHIV Yang Sudah Lama Menggunakan NVP Regimen Saat Ini p ilihan Regimen pengganti Utama p ilihan Regimen pengganti Alternatif TDF(300)+3TC(150)+NV p (200) TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) TDF(300)/FTC(200)+NV p (200) ZDV(300)/3TC(150)+NV p (200) ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50) ABC(300)+3TC(150)+NV p (200) ABC(300)+3TC(150)+DTG (50)

83. Profilaksis pasca pajanan adalah pemberian regimen obat ARV dalam waktu 28-30 hari untuk mengurangi kemungkinan infeksi HIV setelah seseorang terpajan saat bekerja ( misalnya tertusuk jarum ), atau setelah kekerasan seksual . Profilaksis pasca pajanan sebaiknya diberikan pada kejadian pajanan yang berisiko penularan HIV sesegera mungkin dalam waktu 72 jam atau kurang , idealnya 4 jam setelah pajanan Individu yang menerima PPP perlu dipastikan status HIV- nya negatif , sebelum PPP dimulai , dan mendapat informasi keuntungan , kerugian , dan perlu mengonsumsi ARV teratur Profilaksis Pasca Pajanan (PPP)

84. Sumber : Permenkes 23 tahun 2022 Regimen Antiretroviral Untuk Profilaksis Pasca Pajanan

85. MultiMonth Dispensing

86. MULTIMONTH DISPENSING (MMD) ▶ Metode MMD me r upakan pemberian ARV untuk beberapa bulan sekaligus ▶ Metode MMD memungkinkan tenaga kesehatan membeíikan obat ARV untuk 3 sampai 6 bulan sekaligus dalam sekali kunjungan pasien ODHIV. ▶ Metode ini memberikan banyak keuntungan baik bagi tenaga kesehatan maupun bagi pasien

87. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan menekankan perlunya pemberian MMD hingga 3 bulan . Pada keadaan khusus dapat diberikan hingga 6 bulan , misalnya pasien yang bertugas ke luar domisili , sekolah ke luar negeri, pelaut , dsb .

88. MANFAAT MMD MMD Mengurangi beban kerja Tenaga kesehatan mempunyai waktu dan perhatian lebih baik bagi pasien baru, pasien dengan kepatuhan dan retensi rendah Sesuai dengan kebutuhan mereka yang sedang berada jauh dari Fasyankes Berkontribusi dalam mempertahankan kepatuhan dan retensi pasien Keuntungan bagi layanan Keuntungan bagi pasien Manfaat MMD

89. SYARAT PEMBERIAN MMD Telah mengkonsumsi obat ARV selama 6 bulan atau lebih, dengan kepatuhan yang baik, dan memiliki Viral Load HIV (HIV-RNA) tidak terdeteksi (≤50 copies/ml). Jika tidak ada pemeriksaan VL, pemeriksaan CD4 >200 sel/ml (pada anak 3-5 tahun >350 sel/mm) Tidak ada tanda dan gejala dari infeksi oportunsitik.

90. GAMBARAN PEMBERIAN MMD Manfaat MMD: Mengurangi pembiayaan pasien dan mengurangi kunjungan pasien Menurunkan resiko dari infeksi lainnya baik bagi petugas maupun pasien dengan berkurangnya jumlah kunjungan ke fasyankes. Meningkatkan retensi ARV oleh pasien, yang akhirnya meningkatkan penekanan virus HIV

91. PrEP Pre-Exposure Profilaxis Profilaksis Pra Pajanan

92. PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS / PROFILAKSIS PRA PAJANAN (PREP) ▶ “ Penggunaan obat antiretroviral (ARV) yang bertujuan agar tidak terinfeksi HIV.” ▶ PrEP diminum selama seseorang berada dalam risiko tinggi terinfeksi HIV. PrEP dapat mengurangi risiko terinfeksi HIV hingga lebih dari 90%, jika dikonsumsi dengan dosis yang tepat.

93. PREP DI INDONESIA, MERUPAKAN: ▶ Rekomendasi WHO untuk pencegahan HIV menggunakan obat ARV ▶ PrEP tidak untuk semua orang. Target PrEP adalah kelompok berisiko tinggi tertular HIV. ▶ PrEP diberikan dalam bentuk paket pencegahan yang komprehensif: ▶ Tidak bertujuan untuk menggantikan metoda pencegahan penularan HIV lainnya ▶ Tidak dapat mencegah penularan IMS, pemakaian kondom tetap dianjurkan ▶ PrEP dapat meningkatkan cakupan : ▶ Layanan tes HIV rutin pada kelompok risiko tinggi ▶ Skrining dan pengobatan IMS ▶ Layanan pencegahan HIV termasuk kondom ▶ Layanan kesehatan seksual reproduksi yang terintegrasi ▶ Untuk saat ini, pencatatan dan pelaporan dilakukan dalam aplikasi tersendiri.

94. SYARAT MENDAPATKAN PREP: Berstatus HIV negatif berdasarkan hasil tes HIV dengan SOP yang berlaku di Indonesia. Warga Negara Indonesia Tidak ada tanda klinis infeksi HIV akut Catatan terkait usia sasaran PrEP: ▶ Kelompok sasaran yang berusia 18 tahun ke bawah harus didampingi oleh pengantar/pendamping untuk mengakses PrEP.

95. KRITERIA SASARAN PREP Kriteria kelompok populasi risiko yang menjadi sasaran ditawarkan PrEP: Memiliki pasangan seksual lebih dari satu Tidak menggunakan kondom secara konsisten Melakukan hubungan seksual melalui anus (anal sex) tanpa kondom Terdapat riwayat IMS dalam 3 bulan terakhir Pernah menggunakan PrEP Memiliki pasangan HIV positif dengan kondisi berikut (minimal salah satu): Belum menggunakan ARV, Penggunaan ARV yang tidak teratur dalam 6 bulan terakhir, Jumlah viral load belum diketahui, Viral load tidak tersupresi (>1000 kopi/mL) setelah pengobatan ARV minimal selama 6 bulan , Berencana memiliki anak dengan pasangan HIV positif yang viral loadnya masih terdeteksi. Jika salah satu kriteria di atas telah terpenuhi, maka orang tersebut disarankan untuk mengakses program PrEP.

96. REJIMEN PREP Kombinasi obat ARV yang digunakan dalam program PrEP di Indonesia TDF + 3TC Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) / Lamivudine (3TC) 300 mg TDF dan 300 mg 3TC TDF + FTC Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) / Emtricitabine (FTC) 300 mg TDF dan 200 mg FTC

97. Kolaborasi TBC- HIV One Stop Service

98. Tujuan Konsep TB HIV One Stop Service M enyediakan paket komprehensif yang meliputi: S krining TB, Te s HIV, Pe ngobatan ARV, Pe ngobatan OAT, M onitoring pengobatan ARV dan OAT serta Du kungan skrining lain yang terkait seperti PPK, NP, TPT Dukungan komunitas

99. Konsep One Stop Service Konsep one stop service dapat dilakukan di poliklinik TB dan HIV sebagai berikut : Pemberian inisiasi ARV dilakukan di layanan TB. Kemudian untuk kegiatan perawatan , pengobatan lanjutan , dan dukungan berkelanjutan dapat dilakukan di layanan TB pada kunjungan selanjutnya . Pengobatan OAT dimulai di layanan HIV dan pengobatan selanjutnya dapat dilanjutkan di layanan TB Bagi layanan TB dan HIV yang berada pada satu poliklinik dapat dilakukan mekanisme pembagian hari pelayanan untuk memastikan PPI TB terjaga . Pencatatan dan pelaporan yang digunakan sesuai dengan sistem informasi yang digunakan untuk program TB dan HIV Pasien TB yang terdiagnosis HIV ODHIV yang terdiagnosis TB

100. Penentuan stadium klinis HIV & tatalaksana IO serta penapisan IMS sesuai indikasi : Penentuan stadium klinis : IO Penapisan IMS sesuai risiko IMS: Ponci / 3 bulan TBC- HIV ODHIV TBC  29 x. Setiap 1 dari 5 kematian terkait AIDS Setiap 1 dari 4 kematian akibat HIV Diagnosis TBC terlambat Skrining TBC pada ODHIV TPT TBC- HIV OAT ARV PPK hal . 80

101. SOSIALISASI PETUNJU K TEKNIS KOLABORAS I TBC HIV

102. Terduga TBC MTB pos Rif resistan * MTB pos Rif sensitif ** MTB Negatif Pemeriksaan TCM Pemeriksaan uji kepekaan INH pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya (LPA lini satu/ TCM XDR) Pemeriksaan molekuler (LPA lini dua / TCM XDR dll.) Pengobatan TBC RO paduan jangka pendek Pemeriksaan paket standar uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan radiologis / antibiotik spektrum luas Resistan terhadap obat gol. flurokuinolon Sensitif terhadap obat gol. flurokuinolon Pengobatan TBC RO paduan individu Abnormalitas paru yang mengarah TB / tidak ada perbaikan klinis Gambaran paru tampak normal/ perbaikan klinis Pengobatan TBC SO dengan OAT lini satu Resistan INH Sensitif INH P eng ob at an TBC monoresistan INH Bukan TBC ** Inisiasi pengobatan dengan OAT lini satu Lanjutkan OAT lini satu MTB pos Rif Indeterminate ** No result, error, invalid Pemeriksaan ulang TCM dan sesuaikan pengobatan berdasarkan hasil TCM Pemeriksaan ulang TCM *** *** Pengulangan hanya 1 kali. Hasil pengulangan yang menjadi acuan * Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. Alur Penegakan Diagnosis TBC Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021

103. SOSIALISASI PETUNJU K TEKNIS KOLABORAS I TBC HIV Pengobatan TBC Pengobatan TBC Sensitif obat Pengobatan TBC dewasa Memakai OAT lini satu : Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR ) diberikan pada pasien: TBC paru baru terkonfirmasi bakteriologis, TBC paru baru terdiagnosis klinis, TBC ekstra paru

104. Infeksi Menular Seksual

105. Cervisitis Candidiasis Sp BV TV Dx: ¾ DTV, pH >4.5, Sniff test (+), Clue sel (+) Pseudohypha (+) TV hidup Salah satu : DTS, diplo int (+) Tx: Metronidazole 2 gr sd 1 day OR Metronidazole 2 x 500 mg 7 hari - Nystatin 100,000 IU 7-14 hari Vag supp Tx: Cefixime 400 mg sd 1 day DAN Azytromisin 1 gr sd 1 day Tx: Metronidazole 2 gr sd 1 day OR Metronidazole 2 x 500 mg 7 hari DTV IMS ISR DIAGNOSIS DENGAN LAB SEDERHANA

106. PERJALANAN ALAMIAH SIFILIS Dobson SR. Syphilis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Hotez PJ, Steinbach WJ, editors. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases 8th edition. ed. Philadelphia . 2019 6 minggu – 6 bulan     Tersier Sekunder ( ruam ) Primer (chancre) Laten ( dini  lanjut ) Bertahun - tahun 1-2 tahun Infeksi Sifilis Lanjut Sifilis Dini Inkubasi : 9-90 hari Gumma Neurosyphilis Sifilis kardiovaskuler

107. KLASIFIKASI SIFILIS (WHO)

108. Alur pemeriksaan dan diagnosis Sifilis Klinis : primer/ sekunder Waktu: < 2 thn dini > 2 thn lanjut Titer: 1:2; 1:4 lanjut 1:8 dst dini Tidak tahu stad  lanjut Lanjut *** *** setelah hasil TP rapid (R), dilanjutkan dengan menentukan stadium klinis (primer/ sekunder ) jika ada tanda klinis , jika tidak ada tanda klinis : tanyakan coitus suspectus ; jika tidak diketahui tentukan dengan titer (RPR/ VDRL); jika tidak ada juga, maka dianggap sifilis lanjut

109. INTERPRETASI TES SEROLOGI SIFILIS TPHA atau TP Rapid RPR atau VDRL INTERPRETASI Reaktif Reaktif Sifilis yang belum diobati; Sifilis lanjut yang pernah diobati Frambusia Reaktif Non Reaktif Sifilis sangat dini yang belum / pernah diobati; Frambusia Non reaktif Non reaktif Bukan sifilis; Sifilis masa inkubasi; Sifilis sangat lanjut; Sifilis bersamaan dengan infeksi HIV dan imunosupresi Non Reaktif Reaktif Tes skrining nontreponema positif palsu

110. Taking 1–4 weeks after the chancre appears to become reactive Tes serologis untuk sifilis hanya memberikan diagnosis dugaan sifilis (diagnosis presumtif )  harus diinterpretasikan bersama dengan : R iwayat seksual P emeriksaan klinis Riwayat pengobatan terutama untuk sifilis RPD  beberapa kondisi mendasari dapat menyebabkan reaksi positif palsu dengan tes non-treponemal, seperti penyakit demam akut, imunisasi, kehamilan dan gangguan autoimun, seperti rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus sistemik. Positif palsu seperti itu biasanya pada titer ≤1:4

111. Terapi Penyakit Sifilis Terapi diberikan Benzathin penicillin G 2,4 juta unit injeksi intramuskular sesuai dengan stadium. Setelah melakukan terapi sifilis , lakukan evaluasi pengobatan dengan melihat titer : Terapi dianggap berhasil jika titer RPR/VDRL turun 4 kali lipat (misal dari 1:32 menjadi 1:8). Pada saat evaluasi di bulan ke-3, bandingkan dengan evaluasi sebelumnya . Jika titer turun maka terapi berhasil . Tidak perlu terapi , observasi dan lakukan evaluasi pada bulan ke-6. Terapi dianggap berhasil jika titer RPR turun . Jika titer naik >4x, kemungkinan terjadi reinfeksi dan ulangi terapi . Pada ibu hamil , evaluasi dilakukan tiap bulan pada trimester 3 ( bulan 7,8,9). Hal ini menjadi dasar untuk melakukan terapi pencegahan penularan pada bayi . Terapi Pertama 0 BLN 3 BLN 6 BLN 12 BLN 2 THN Pada tahun pertama , lakukan evaluasi tiap 3 bulan , pengobatan berhasil jika titer turun 4 kali lipat . Evaluasi pengobatan : Setelah tahun pertama , lakukan evaluasi pada bulan ke-24. Beri terapi ulang jika terjadi peningkatan titer 4 kali lipat dan ada gejala klinis . eval eval eval eval

112. 1-dilution or 2-fold decrease 2-dilution or 4-fold decrease 3-dilution or 8-fold decrease Copyright © 2022 National STD Curriculum

113. WHO Syphilis screening and treatment for pregnant women 2017 123

114. Disarankan skin test setiap akan melakukan injeksi

115. SIFILIS KONGENITAL Definisi WHO: Lahir mati, lahir hidup atau janin mati pad usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau lebih dari 500 g, dari seorang ibu seropositif sifilis tanpa pengobatan yang adekuat. Lahir mati, lahir hidup, atau anak usia kurang dari 2 tahun dengan bukti terinfeksi sifilis secara klinis atau mikrobiologik Sifilis kongenital dengan bukti secara mikrobiologis : Mikroskop lapangan gelap: pada preparat tali pusat, plasenta, cairan hidung atau lesi kulit à tampak T.pallidum IgM spesifik T.pallidum reaktif Titer serologi non treponema reaktif 4 kali lipat lebih tinggi dibandingkan titer ibu. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

116. Resume Penatalaksanaan Sifilis Kongenital IBU SIFILIS (+)

117. Bayi dengan Klinis Terbukti / Kemungkinan Besar Sifilis Kongenital Anjuran Terapi Anjuran Pemeriksaan lain Pemeriksaan fisik sesuai dengan sifilis kongenital Titer serologi nontreonema kuantitatif lebih tinggi sampai 4x lipat titer ibu . Hasil positif pada pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap dari cairan tubuh Aqueous crystalline penicillin G 100.000-150.000 Unit/Kg/hari, injeksi IV 50.000 Unit/Kg/dosis IV setiap 12 jam dalam 7 hari pertama dilanjutkan dengan setiap 8 jam selama total 10 hari atau; Prokain penisilin G 50.000 unit/kg/dosis, IM sekali suntik perhari selama 10 hari Catatan: Jika ada pengobatan yang tidak diberikan lebih dari 1 hari, maka pengobatan diulang dari awal Analisis cairan serebrospinal : VDRL, protein, hitung sel Complete blood count, LFT, Diff count, platelet count Tes lain sesuai indikasi klinis : Rontgent tulang panjang , rontgen thorak , USG kranial , pemeriksaan oftalmologi , respons pendengaran TATALAKSANA SIFILIS KONGENITAL

118. Bayi dengan Klinis Normal dan Titer Serologi Nontreponema Kuantitatif Sama atau Tidak Melebihi 4x lipat titer ibu Anjuran Terapi Anjuran Pemeriksaan lain Ibu belum diobati , pengobatan tidak adekuat , tidak ada catatan penah diobati Ibu diobati dengan eritromisin bukan obat penisilin lain Ibu diobati kurang dari 4 minggu sebelum partus Ibu sudah diobati saat hamil , pengobatan adekuat sesuai stadium, diobati lebih dari 4 minggu sebelum partus Tidak ada bukti ibu mengalami relaps atau reinfeksi Aqueous crystalline penicillin G 100.000-150.000 unit/kg/hari, IV 50.000 unit/kg/dosis IV setiap 12 jam dalam usia 7 hari pertama dilanjutkan dengan setiap 8 jam selama 10 hari ATAU Penisilin prokain G 50.000 unit/kg/dosis, IM sekali suntik perhari selama 10 hari Benzatin penisilin G 50.000 unit/kg/dosis IM sekali suntik Pendapat lain: tidak mengobati bayi, tetapi pengamatan ketat serologi bayi bila si ibu titer serologi nontreponema menurun 4X lipat sesduah tx adekuat untuk sifilis dini atau tetap stabil atau rendah pada sifilis lanjut Tidak ada TATALAKSANA SIFILIS KONGENITAL

119. Bayi dengan Klinis Normal dan Titer Serologi Nontreponema Kuantitatif Sama atau Tidak Melebihi 4x lipat titer ibu Anjuran Terapi Anjuran Pemeriksaan lain Ibu pengobatan adekuat sebelum hamil Ibu titer serologi nontreponema tetap rendah dan stabil , sebelum dan selama kehamilan atau saat partus (VDRL<1:2; RPR<1:4) Tidak perlu terapi Dapat diberikan terapi Benzatin penisilin G 50.000 unit/kg/dosis IM sekali suntik, terutama bila follow up meragukan Tidak ada TATALAKSANA SIFILIS KONGENITAL

120. Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA) Tripel Eliminasi

121. TATALAKSANA IBU HAMIL SESUAI HASIL PEMERIKSAAN LAB (DETEKSI DINI) HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B T e s H I V T e s Sifilis Tes Hep B D e t e k s i dini Segera ARV KDT 1 tab/24jam seumur hidup Segera Benzatin Penisilin G 2,4 juta IU boka- boki Pengawasan kasus hepatitis dirujuk, lainnya puskesmas IBU R1 (+), R2 (+), R3 (+) TP Rapid Sifilis Rapid Hep B H a sil + + + Persalinan di Fasyankes

122. TATALAKSANA BAYI DARI IBU TERINFEKSI HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B PEMERIKSAAN LAB (DETEKSI DINI) pada BAYI ARV profilaksis AFASS : ASI Eksklusif or PASI Eksklusif – unmixed) + Cotrim profilaksis mulai usia 6 minggu Obati profilaksis 50.000IU/kgBB IM, Pantau tanda2 : Lesi, Snuffles, Trias Hutchinson, Vit K HB0 < 24jam HBIg< 24jam BBL PASI Eks : EID usia 6 mgg+ konfrimasi ASI EID Eks : usia 6 mgg, ulangi 6 mgg pasca ASI Eks + konfirmasi Titer RPR bayi & Ibu 3, 6 & 9 bulan , Titer bayi : titer Ibu HBsAg bayi Usia 9 -12 bulan Det e ks i Bayi NEGATIF NEGATIF NEGATIF EL IM IN A SI ART PP iv GAG AL Kontrol SpA(K)

123. BUMIL HIV (+) HIV (-) KIE: ARV, PARTUS, ASI/ SUFOR ARV: TLE/ TLD Notifikasi Pasangan (NP) a . Pasangan: Test & Treat b . Bayi: ARV profilaksis 6 minggu EID Konfirmasi Profilaksis kotrimoksasol ASI/ SUFOR Imunisasi Positif (+): ART & Kotri Negatif (-): Stop ARV & Kotri Serodiskordan / risiko tinggi  ulang per tiga bulan Tidak serodiskordan / tidak risiko tinggi negatif

124. Ringkasan Bayi sehat dari Ibu HIV+ LAHIR USIA 6 MINGGU USIA 4-6 BULAN USIA 18 BULAN PROFILAKSIS ARV: AZT – SF AZT + NVP – ASI EKS EID (PCR DNA HIV) I EID (PCR DNA HIV) II ANTIBODI (KONFIRMASI) PROFILAKSIS KOTRIMOKSASOL Profilaksis ARV dihentikan, berikan profilaksis kotrimoksasol Jika hasil PCR I atau II positif → terapi ARV (3 obat), konfirmasi ulang PCR Jika hasil PCR II negatif, profilaksis kotrimoksasol dihentikan Jika PCR tidak bisa dilakukan, profilaksis kotrimoksasol diteruskan, lakukan pemeriksaan antibodi pada usia 9 bulan USIA 9 B ULAN ANTIBO D I Jika antibodi 9 bulan negatif: bayi tidak terinfeksi (kecuali masih ASI): stop kotrimoksasol Jika antibodi 9 bulan positif: ulangi antibodi di 12-18 bulan

125. EARLY INFANT DIAGNOSIS (EID)

126. Lampiran hal . 79

127. Hepatitis B TIDAK Hepatitis B KIE- PENCEGAHAN Pencegahan Tenofovir ( Tdf ): 28 mg sd 1-3 bulan post partum - HBV DNA > 200,000 - Hbe Ag (+) Jika belum tersedia --> rujuk FKTL (KIE) Bayi: - HB0 - HBIg - Evaluasi 9- 12 bln 3. Notifikasi Pasangan Rujuk FKRTL/ FKTP

128. SIFILIS TIDAK SIFILIS KIE- PENCEGAHAN TERAPI: Dini/ lanjut - BP 2.4 juta IU IM 1x atau - BP 2.4 Juta IU IM 3x interval i mg - Evaluasi 3,6,9,12,18,24 bulan Notifikasi Pasangan/ NP: a . Pasangan b . Bayi: - Profilaksis BP - Observasi gejala/ tanda - Evaluasi 3 bulan jika RPR > 4 kali RPR ibu  terapi - Evaluasi sd 1 tahun

129. This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-ND IMS (+) Sifilis (+/-) IMS (+) IMS (-) SINDROM/ LAB Tx atau Lihat Riwayat tx ibu adekuat / tidak Jika adekuat observasi sd 3 bulan Lakukan tes RPR: >4x titer ibu  Tx Tx, tes sifilis & HIV Tes sifilis & HIV This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC NOTIFIKASI PASANGAN

130. Bumil Registrasi T 8 Lab: HIV, sifilis, Hep B HIV &/ Sifilis (+) Hepatitis B (+) Tatalak sana* Rujuk FKTL** P2 Hepatitis Register Lab & Hasil lab P2 HIV- IMS Buku KIA Register Kohort Ibu Form permintaan lab SIHEPI Hepatitis B SIHA 2.1 HIV & Sifilis Buku KIA Register Kohort Ibu Layanan EMTCT di KIA Koordinasi

131. BAYI Registrasi Ibu HIV Profilaksis ARV HBIg HB0 P2 Hepatitis Register Lab & Hasil lab P2 HIV- IMS Buku KIA Register Kohort Bayi/ anak Form permintaan lab SIHEPI Hepatitis B SIHA 2.1 HIV & Sifilis Buku KIA Register Kohort Bayi/ anak Ibu Sifilis Ibu Hep B EID Profilaksis Cotrimoks ASI/PASI Imunisasi BP Profilaksis Titer RPR Evaluasi sd 1 tahun Evaluasi 9-12 bln Pos/ neg

132. ALUR LAYANAN dan PENCATATAN- PELAPORAN FKRTL/ luar wilayah FKTP/ asal wilayah BIDAN DESA ANTE NATAL CARE Alur layanan Pencatatan - Pelaporan IBU BAYI KOHORT IBU-BAYI-ANAK SIHA/ SIHEPI SIHA/ SIHEPI SIHA/SIHEPI

133. LOGISTIK SIFILIS HIV HEPATITIS B REAGEN TP Rapid/ TPHA/TPPA RPR/ VDRL R1- R3 ( sensi dan spec ) VL EID Hep B Anti HBS HBV DNA Hbe Ag GOT- GPT OBAT Benzathine Penicillin 2.4 juta IU IM ARV HBIg HB0 Tenofovir ( Tdf )

134. CONTOH KASUS

135. KASUS 1 Pasien A, usia 27 tahun, laki-laki ingin tes HIV, bukan populasi kunci. Hasil tes menunjukkan R1 non reaktif. Bagaimana follow up nya ? Disimpulkan sebagai hasil tes HIV negatif Mendapatkan KIE terkait paket untuk hasil pemeriksaan HIV negatif

136. KASUS 2 Pasien B , ada riwayat anal seks dengan lelaki tanpa kondom, datang ingin tes HIV. Seks terakhir minggu lalu. Hasil tes menunjukkan R1 non reaktif. Bagaimana follow up nya ? Disampaikan sebagai hasil tes negatif Disarankan tes ulang karena dalam periode jendela dan merupakan kelompok berisiko ( populasi kunci) Mendapatkan KIE terkait paket untuk hasil pemeriksaan HIV negatif

137. KASUS 3 Pasien B , ada riwayat anal seks dengan lelaki tanpa kondom, datang ingin tes HIV. Seks terakhir minggu lalu.Hasil tes menunjukkan R1 reaktif dan R2 non reaktif. Bagaimana follow up nya ? Disarankan datang 2 minggu lagi untuk tes HIV kembali .

138. KASUS 4 Ibu hamil trimester 1 , 27 tahun pada skrining HIV saat ANC ditemukan R1 reaktif. Bagaimana tatalaksana selanjutnya ? Konfirmasi dengan tes HIV