Region glutea

Con esta presentación revisaremos los datos morfológicos principales y algunos aspectos fisiológicos y clínicos acerca de la región glútea. Espero sus comentarios.

1. “Región glútea” 1 Objetivo: Al finalizar la revisión de estos apuntes, los participantes del curso conocerán las principales características morfológicas y fisiopatológicas de los elementos anatómicos relacionados con la región de la nalga o región glútea. Elaboró: M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez Octubre de 2012 e-mail: [email protected] [email protected] Duración aproximada: 40 minutos. Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2. 2 “Anatomía de superficie”

3. 3 Region glútea. Gr. Gloutós , nalga; Lat. clun is , nalga. También son llamadas natis , nates , de natal o simplemente regiones de las nalgas. Situación . Están ubicadas en la parte posterior de la cadera o pelvis (1 ). Anatomía de superficie. Límites. Superior : cresta ilíaca (2). Inferior: pliegue glúteo (3 ) ocasionado por el ligamento isquiocutáneo de Luschka por abajo del borde inferior del m. glúteo mayor que lo cruza oblicuamente y forma una cruz entre ambas. Medial : pliegue interglúteo (4) o natal ( natus = nacer ). Lateral : línea vertical trazada entre EIAS al trocánter mayor y luego hasta el pliegue glúteo , o por el borde posterior del m. tensor del fascia lata. Profundo : fosa ilíaca externa del ilíaco y articulación coxofemoral. (1) (2) (3) (4)

4. 4 Detalles anatómicos. Prominencias: EIAS (1), hundimiento EIPS , (2) Trocánter mayor (3) y Tuberosidad isquiática (4). Cuadrantes: Línea horizontal: del trocánter mayor al borde superior del surco interglúteo y nuevamente al otro trocánter mayor (5). Línea vertical que pasa por la parte intermedia del pliegue glúteo (6). El contenido de cada cuadrante es: Cuadrante superoexterno (7): sitio indicado para las inyecciones intramusculares. Cuadrante superointerno (8): salida de los vasos y nervios glúteos superiores. Cuadrante inferoexterno (9): articulación coxofemoral. Cuadrante inferointerno (10): nervio ciático mayor y vasos y nervios glúteos inferiores. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (10) (9) (8) (7)

5. 5 Femenina Masculina

6. 6 Cresta ilíaca Pliegue glúteo Pliegue interglúteo o natal Trocánter mayor “ Límites” Para saber donde aplicar las inyecciones I.M.

7. 7 “ Detalles” EIAS EIPS TM Ti

8. 8 Determinación del cuadrante por el método de Hoschtetter

9. 9

10. 10 MANIOBRA DE HOCHSTETTER: M. GLÚTEOS MEDIO Y MENOR

11. 11 MANIOBRA DE HOCHSTETTER: VASTO EXTERNO

12. 12 División de la región glútea para cirugía plástica: Línea horizontal superior que pase por trocánter mayor y pliegue interglúteo . Línea oblicua inferior que desciende desde un punto arriba 6cm del pliegue glúteo a la parte baja del pliegue interglúteo . Línea vertical interna a tres cm del pliegue interglúteo . Línea vertical externa que pase por la parte lateral del pliegue glúteo. Quedan así 5 cuadrantes: A, B y C centrales superior, medio e inferior; D y E lateral y medial.

13. 13 “Anatomía topográfica”

14. 14 Ilu Sa o CluM y CLUI Lum o CluS Glus Glui Pi CiFem CiIs Ih Glui FCP FCA Pi Planos anatómicos. Piel. Es delgada, con dermis gruesa, con gran cantidad de glándulas sebáceas (forúnculos ). El surco glúteo, que es causado por el ligamento isquiocutáneo de Luschka . T . C. Subcutáneo. Es grueso y muy adiposo, aquí se ubican los vasos y nervios superficiales: Ramos arteriales de a. iliolumbar (a. aorta), glúteas superiores e inferiores y pudenda interna (a. ilíaca interna), circunfleja ilíaca superficial y circunflejas femorales medial y lateral (femoral ). Venas homónimas. Linfáticos que van a los ganglios inguinales superficiales. CiFel Fuente: plasticayreconstructiva.wordpress.com Lig.Luschka FCP

15. 15 Sa Lum Ih Glui FCP Pui Nervios que proceden de los ramos posteriores de los Nervios lumbares o clúneos superiores y nervios sacros o clúneos medios e inferiores para la zona superointerna , Nervio iliohipogástrico y femorocutáneo anterior o lateral para las zonas superoexterna e inferoexterna y los nervios femorocutáneo posterior, glúteo inferior y pudendo interno pa ra la zona inferointerna . Fcp Fca

16. 16 Hoja superficial Hoja profunda Disposición de las aponeurosis (en verde) de la región glútea y su conexión con las del muslo. Fuente: plasticayreconstructiva.wordpress.com Aponeurosis glútea. Está constituida por tres hojas: Las hojas superficial y media envuelven al m. glúteo mayor. Capa celuloadiposa subglútea . La hoja profunda pasa por la cara posterior o superficial de los músculos glúteos medio y menor, piramidal, obturador, gemelos y cuadrado. GluMa GluMed GluMen

17. 17 Capa subaponeurótica . Se ubican 9 músculos dispuestos en tres planos: Primer plano muscular: M. Glúteo mayor. Inserciones. Va del ilíaco de cada lado (1), sacro, cóccix (2), ligamento sacrociático mayor, aponeurosis de la masa común y aponeurosis glútea, y llega a la cresta del glúteo mayor (3) que va de la línea áspera del fémur al trocánter mayor. Relación principal. Hay tres bolsas serosas que lo separan del trocánt er mayor (bolsa trocantérica ), de la diáfisis del fémur (bolsa femoral) y de la tuberosidad isquiática (bolsa isquiática). Inervación. Nervio glúteo inferior. Acción. Extensión , rotación externa y fijador de la cadera en la bipedestación y ascenso de escalones. Auxilia levemente en la abducción del muslo. (1) (2) (3) Glúteo mayor Bolsa trocantérica Bolsa isquiática

18. 18 M. Glúteo medio. Inserciones: Va del tubérculo de la cresta ilíaca y fosa ilíaca externa hasta la cara externa del trocánter mayor. Relación principal: Cubre al m. glúteo menor. Inervación: Nervio glúteo superior. Acción: Abducción y rotación interna del muslo . Glúteo medio Glúteo menor Trocánter mayor

19. 19 Segundo plano muscular. M. Glúteo menor. Inserciones: va de la fosa ilíaca externa hasta el borde anterior del trocánter mayor. Relación principal: cubre a la articulación coxofemoral; entre su borde inferior y el borde superior del m. piramidal pasan los vasos glúteos superiores y nervio glúteo superior. Inervación: nervio glúteo superior . Acción: abducción y rotación interna del muslo. Glúteo menor Vasos y nervio glúteos superiores Vasos y nervio glúteos superiores

20. 20 Tomado y modificado de Pernkopf Anatomía. Werner Platzer . 3ª Edición. Editorial Marban . 1995 Región Glútea: Plano Muscular Medio Fuente : anatomiamv.es

21. 21 M. Piramidal de la pelvis o piriforme. Inserciones: va de la cara anterior del sacro hasta el borde superior del trocánter mayor. . Relación principal: anterior se halla el recto. Pasa por la escotadura ciática mayor. En su borde superior pasan los vasos y nervios glúteos superiores; en su borde inferior pasan el nervio ciático y los vasos y nervios glúteos inferiores, y vasos y nervios pudendos internos. Inervación: nervio del piramidal. Acción: a bducción , rotación externa del muslo y fijación de la cadera. Escotadura ciática mayor Piramidal Piramidal

22. 22 ¡ Nadie sabe qué hace realmente el piramidal! Su acortamiento debe producir rotación externa, abducción y extensión del muslo, pero es difícil que sea lo suficientemente grande como para ser necesario en estas acciones. Este músculo tiene una gran concentración relativa de “haces” neuromusculares y parece ser más importante como un órgano propioceptivo que como uno móvil del miembro, al igual que OI y gemelos de la pelvis) ( Peck , D, Buxton , DF, and Nitz , A,: A comparison of spindle concentrations in large and small muscles acting in parallel combinations . J Corp. 180:243-252, 1984)

23. 23

24. 24 Gemelo superior Gemelo inferior M. Gemelo o gémino superior. Inserciones: de la espina ciática a la cara interna del trocánter mayor. Relación principal: se une al gemelo inferior y al obturador interno cuando este pasa por la escotadura ciática menor. Inervación: nervio obturador interno. Acción: abducción , rotación externa del muslo y fijación de la cadera M. Gemelo o gémino inferior Inserciones: de la rama vertical del isquion (canal subcotiloideo ) hasta la cara interna del trocánter mayor. Relación principal: se une al gemelo superior y obturador interno. Inervación: nervio del cuadrado femoral. Acción: abducción , rotación externa del muslo y fijación de la cadera

25. 25 M. Obturador interno. Inserciones: va del trasfondo de la cavidad cotiloidea, reborde interno del agujero obturado y cara interna de la membrana obturadora hasta la cara interna del trocánter mayor. Relación principal: forma el límite externo de la fosa isquiorrectal . Pasa por la escotadura ciática menor donde se une a los dos gemelos en este nivel. Inervación: nervio obturador interno. Acción: a bducción , rotación externa del muslo y fijación de la cadera Obturador interno Fosa isquiorrectal Obturador interno

26. 26 M. Cuadrado femoral o cuadrado crural. Inserciones: va de la tuberosidad isquiática al borde posterior del trocánter mayor. Relación principal. En su borde superior se halla la anastomosis cruciforme ; en su borde inferior sale la arteria circunfleja femoral interna y más abajo la primera perforante . Inervación: nervio del cuadrado femoral. Acción: abducción, rotación externa del muslo y fijación de la cadera Cuadrado femoral Anastomosis cruciforme

27. 27 Tercer plano muscular. M. Obturador externo. Inserciones: del reborde externo del agujero obturado y la cara externa de la membrana obturadora hasta la foseta digital del trocánter mayor . Relación principal: p asa por debajo y atrás de la articulación coxofemoral . Inervación: nervio obturador externo. Acción: rotación externa del muslo. Obturador externo m. Obturador externo Nervio obturador externo

28. 28 Vasos y nervios profundos: Arterias. A . ilíaca interna con sus ramas : A. Glútea superior: origina 1) Rama superficial: entre los músculos glúteos mayor y medio, hasta llegar a la piel del cuadrante superointerno . 2) Rama profunda: entre los glúteos medio y menor. A. Glútea inferior o isquiática: Rama superior: m. glúteo mayor, m. piramidal y m. del diafragma pélvico. Rama inferior: muslo, arteria del n. ciático, articulación coxofemoral y la piel. Forma parte de la anastomosis cruciforme. Rama superficial Rama profunda Rama superior Rama inferior Arteria del nervio ciático

29. 29 Región glútea capa muscular profunda que muestra la variación anatómica del origen doble del nervio ciático mayor, raíces supra e infrapiramidal . Trabajo publicado en la Sociedad Mexicana de Anatomía. Vasos y nervio pudendos internos Raíz lateral Raíz medial Nervio ciático mayor Nervio ciático menor

30. 30 A. Pudenda interna: rama de la a. ilíaca interna. Su territorio general es periné, m. glúteos, m. pélvicos, recto (conducto anal) y genitales externos (pene o clítoris, escroto o labios). Sale por el anillo ciático mayor y rodea la espina ciática menor, llega a la fosa isquiorrectal entrando al conducto pudendo o de Alcock , se adhiere al diafragma urogenital y se dirige anteriormente para terminar abajo del lig . púbico inferior como arterias profunda y dorsal del pene. Ramas: Musculares, a. Rectal inferior, a. P erineal , a .del Bulbo, a. Uretral, dorsal y profunda del pene o clítoris y escrotales post. o labiales Conducto de Alcock a. Rectal inferior Ramas perineales Ramas del bulbo, uretral y del pene Ramas escrotales posteriores Gr. Perineos , espacio entre ano y genitales, piso pélvico.

31. 31 Arteria femoral con su rama femoral profunda: origina a las: Arterias Circunfleja femoral interna femoralnterna , Circunfleja femoral externa y primera perforante que junto con la rama inferior de la glútea inferior forman la anastomosis cruciforme. Circunfleja femoral interna Primera perforante Rama inferior de la glútea inferior Circunfleja femoral externa

32. 32 Venas: son dos por cada arteria. Linfáticos: van a los ganglios ilíacos internos. Nervios: Del plexo lumbar: N. Obturador externo. Del plexo sacro: N. Glúteo superior, n. Glúteo inferior, n. Femorocutáneo posterior o ciático menor, n. Obturador interno, n. del Cuadrado femoral y N. Pudendo interno. El Nervio Ciático mayor pasa a 2 cm lateral a la tuberosidad isquiática y sólo emite ramas articulares. Nervio glúteo superior Nervio glúteo inferior Nervio pudendo interno Nervio obturador interno Nervio ciático mayor Tuberosidad isquiática FCP Nervio del cuadrado femoral

33. 33 Músculo piriforme Músculos gemelos y obturador interno Nervio ciático mayor Músculos isquiotibiales Músculo Bíceps Femoral

34. 34 Mapa Mental Región Glútea. Publicado por Prof. Wittina en 05:01 Fuente: wclasesanatomiahumana.blogspot.com

35. 35 “Anatomía clínica”

36. 36 Fig. 2. Corte coronal, secuencia potenciada en T 2 . Fast -spin-eco . Fuente: elsevier.es Varón de 74 años , residente en medio rural, que consultó por tumoración en la región glútea izquierda, de rápido crecimiento. Se hallaba afebril , sin síndrome constitucional ni otra clínica acompañante. En la exploración física presentaba una tumoración en la región glútea izquierda, no dolorosa, blanda, de contornos bien definidos, con discreto aumento de temperatura local. La serología de hidatidosis fue positiva para IgG a título de 1/80. Se realizó RM, que mostró una masa bien definida, heterogénea, centrada en la región glútea izquierda, que afectaba a glúteos menor y mediano, con unas dimensiones aproximadas de 21 * 13 * 11 cm, y se extendía desde el borde superior de la pala ilíaca al borde inferior de la región intertrocantérea (figs. 1 y 2). Se procedió a cirugía y tratamiento con albendazol y se confirmó el diagnóstico por estudio anatomopatológico .  Diagnóstico: Hidatidosis de partes blandas. Fig. 1. Corte axial, secuencia potenciada en T 1 . Spin-eco . Fuente: elsevier.es Fuente: elsevier.es

37. 37 Revista “ Archivo Médico de Camagüey ” 2006; 10(2) ISSN 1025-0255 La fascitis necrotizante (FN) es definida como una infección progresiva que afecta la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y ocasionalmente la profunda, produce necrosis hística y severa toxicidad sistémica, debido a la acción sinérgica polibacteriana Estafilococo y Escherichia coli , y tiene una alta mortalidad. 1 Las infecciones de los tejidos blandos se conocen desde tiempos muy remotos y fueron descritas por Hipócrates, Galeno, Avicena y Paré . La primera definición fue dada por Joseph Jones , un cirujano de la armada de Estados Unidos; la descripción de esta forma de fascitis fue hecha por Jean Alfred Fournier en 1883; posteriormente el síndrome de FN fue descrito en detalles en 1924 por Meleney , quien además reconoció la importancia del diagnóstico precoz y un  desbridamiento quirúrgico extenso. La puerta de entrada puede ser secundaria a un trauma, proceso séptico intraabdominal como la apendicitis aguda y la diverticulitis aguda o una neoplasia digestiva 2. Genitales externos: Celulitis severa de la región escrotal derecha, que se extiende a hemiescroto izquierdo, ambas regiones inguinales, región perineal y hemiabdomen inferior con gran área de necrosis y esfacelo.  

38. 38 Fuente: revistaciencias.com Tomado y modificado de: “ Hematoma Gigante asociado al uso de Warfarina y de Alcohol.” Presentación de un caso. Clínica Central “ Cira Garcia ”. Año 2005. Enviado por Servicios Clínicos. Código ISPN de la Publicación: EEVyuVEAElFBkeXHaY El paciente presentó grandes hematomas a tensión y en sábana en la región glútea y del muslo derecho (fig. 1 y 2) y miembro superior izquierdo (fig. 3) asociada a uso de warfarina y alcohol. Los Anticoagulantes Orales del grupo de los cumarínicos ; Dicumarol y Warfarina , son los fármacos más comúnmente utilizados en la profilaxis a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas en casos de Valvulopatía Reumática, Prótesis Valvulares, Arritmias Cardiacas, Infarto del Miocardio complicado, etc.1-3 Todos ellos son antagonistas de la acción de la Vitamina K, provocando una inhibición a nivel hepático de los pasos para su transformación en Vitamina K activa (hidroquinona) que es esencial para la síntesis de varios factores de la coagulación, como el II, VII, IX y X, así como de las proteínas anticoagulantes C y S. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

39. 39 Fuente: clinicamorillas.com Tomado y modificado de : “Implante glúteo” Clínica Morrillas. Dr César Morrilas , Lima Perú. Los glúteos ocupan una de las áreas anatómicas que mas realce tienen en la estructura corporal y es sin duda la mas valorada; la región glútea recibe hoy por hoy toda la atención si de belleza corporal se trata, se hacen certámenes de belleza por la “colita mas linda” a nivel nacional e internacional… brinda gracia y armonía a nuestra estructura. La Gluteoplastia va a dar mayor realce de dicha región utilizando implantes de silicona para dar mayor proyección y volumen a la región glútea los cuales son colocados en plano submuscular obteniendo un resultado mas natural. El tiempo de recuperación aproximado es 15 días. Implantes glúteos. Fuente:ginecomastia-ba.com

40. 40 Caso clínico. “Teratoma sacrococcígeo quístico” Los teratomas son una variedad de tumores de células germinales, caracterizados por la participación de las tres hojas blastodérmicas (endodermo, mesodermo y ectodermo). Pueden ser malignos o benignos. Los teratomas sacrococcígeos de proyección endopelviana son poco frecuentes. Resultan excepcionales los migratorios y de gran tamaño como el que presentamos. Mujer de 24 años, con antecedentes de ileitis terminal diagnosticada con biopsia colonoscopia, compatible con enfermedad de Crohn . Se palpa en el cuadrante inferomedial de la región glútea izquierda, una masa de consistencia duroelástica , dolorosa a la presión, del tamaño de una mandarina aplastada, no adherente, de contornos homogéneos, que desborda distalmente en algunos centímetros el reborde inferior del glúteo mayor. Fig 2. Radiografía AP de pelvis: Asimetría de ambas regiones glúteas con hipertrofia comparativa de la izquierda. (Figura 1) Fig. 1. RNM: Masa pélvica de 14x8x8cm de bordes bien definidos. Señal heterogénea. Desplaza al sigma, recto y útero, sin signos infiltración. A través del suelo de la pelvis alcanza la región glútea izquierda. (Figura 3)

41. 41 Fuente: bloglasilueta.blogspot.com Tomado y modificado de: ¿es posible aumentar los glúteos sin necesidad de prótesis? “ Gluteoplastia tridimensional: la manera más efectiva y segura de obtener los glúteos que siempre admiró” . Técnica modificada por el Dr. Danilo Castro. Para que un lipoinjerto prenda completamente - más del 85%-  no se puede injertar un volumen mayor a 450 cc promedio por nalga, ya que es necesario que exista como mínimo, tejido sano en proporción 4/1 con el injertado, ya que es el encargado de nutrirlo en las primeras etapas antes de que adquiera circulación propia. El músculo glúteo mayor es “levantado” por medio de hilos dándole volumen y posición adecuadas. Preoperatorio Posoperatorio

42. 42 Rabdomiosarcoma que infiltra piel glútea izquierda. Fuente: gsdl.bvs.sld.cu Sarcoma de las partes blandas de la cara interna del muslo izquierdo. Fuente : gsdl.bvs.sld.cu Lipoma de la pared abdominal. Fuente: gsdl.bvs.sld.cu Arteriografía femoral izquierda donde se observa el desplazamiento de esta arteria por un tumor de las partes blandas del muslo. Fuente: gsdl.bvs.sld.cu

43. 43 Lesión de atrofia de piel en la región glútea por oncocercosis o filariasis . Fuente: scielo.org.ve Ciclo de la Onchocerca vólvulus . Fuente: scielo.org.ve Microfilarias de O. volvulus . Fuente: scielo.org.ve

44. 44 Púrpura Schonleich Henoch : otra forma de presentación con púrpura. Fuente: escuela.med.puc.cl Cirugía estética glútea. Fuente:alejandromonsalve.com Humorsiliconas.gif Fuente: larevistadecirugiaestetica.com

45. 45 Cuerpo extraño en región glútea. Rx A-P Fuente: elsevier.es Cuerpo extraño en región glútea. Rx Lateral derecha. Fuente: elsevier.es

46. 46 El blog del Dr. Alejandro Vázquez Barbé. Lipoescultura de la región gútea . Clasificación de regiones glúteas. Fuente: plasticayreconstructiva.wordpress.com Clasificación de Y.G.Illouz en  A ) Nalga sonriente, B ) Nalga seria y C ) Nalga triste. Fuente: plasticayreconstructiva.wordpress.com

47. 47 Método de ubicación del nervio ciático mayor

48. 48 Úlcera sacra de decúbito Curación de úlcera sacra por presión con sacarosa. Fuente: bvs.sld.cu

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50. 50

51. 51 Fuentes de Consulta Netter, F.H. (2003) “Interactive Atlas of Clinical Anatomy”. Primera edición. E dit. Masson Doyma Sobota (Putz-Pabst) (2001). “Atlas de Anatomia Humana con CD Room” . Vigésima primera edición, Edit. Médica Panamericana Moore, K.L., Dalley, A.F.. (2010). “Anatomía con Orientación Clínica” Sexta Edición . Edit. Médica Panamericana, España. Bannister, L.H. et al. (1999). “Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery” 38ª editión, 1995, reimpr. Edit. Churchill livingstone. Testu, L., Jacob, O. (1990). “Anatomía Topográfica” Tomos I yII. Octava Edición, Edit. Salvat, México. http://orl.com.mx/articulos-de-interes/fracturas-nasales.html “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano”

52. 52 OVID Geneser, Finn. (2000). “Histolog ía”. Tercera edición. Ed. Médica Panamericana, México. Ross, Kaye, Pawlina (2005) “Histología, texto y atlas color con Biología Celular y Molecular”. Quinta edición, Edit. Médica Panamericana, México. Uusá, M., Meri, A. y Ruano, D. “Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Sistema Locomotor.” Edit. Médica Panamericana “Sistema interactivo de endoscopia Gastrointestinal”. Laboratorios Senosian “Primal Pictures Complete Human Anatomy and IFA”. A.D.A.M. Interactive anatomy. Real Academia Española . (2001). “Diccionario de la Lengua Española”, Vigésima segunda edición. “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano”

53. 53 Bruce-Salter, r. (1971). “Transtornos y lesiones del sistema musculoesquelético”. Primera edición. Edit. Salvat editores, México, D.F.. Wilson-Paules “Atlas of Neuroanatomy of the Cranial Nerves” . Second Edition. WWW.BCDECKER.COM Gunther von Hagens and Angelina Walley (2004) “Body Worlds: The Anatomical Exhibition of Real Human Bodies” Cuarta edición. Catálogo de exhibición. Edit. Arts & Sciencies, Singapore Yokochi-Rohen (1998). Atlas de Anatomía Humana. Estudio fotográfico del cuerpo humano” Segunda edición. . Edit. Panamericana-McGraw-HIill “Curso de Anatomía Humana: Carrera de Médico Cirujano” Schünke, M., Schulte, M. y Schumacher, U. (2005). “Prometheus: “Texto y Atlas de Anatomía”. Primera edición. Edit. Médica Panamericana, México D.F. Gonzalo Sánz, L..Ma. (2001) “DIccionario de Medicina” . Primera edición, Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. , Madrid, España.