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Relación médico-paciente CONCEPTO Y CARACTERISTICAS

1. Relación médico-paciente:

2. Definición  Interacción que se establece entre el médico y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o crónica).  Relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.  La relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.  1993: OMS. Asistencia personalizada en la práctica médica

3. Al constituirse la medicina científica, más centrada en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo paciente, se incrementó la distancia del paciente respecto del médico

4. ¿Cuál es la importancia de establecer una buena relación médico paciente? ALIANZA DE TRABAJO Factor más importante en el RESULTADO EXITOSO DEL TRATAMIENTO

5. Factores Psicosociales  Freud analizó la relación psicológica entre el médico y el paciente.  Balint creó el concepto de “la droga llamada doctor” para definir el efecto de tratamiento que puede tener el médico en esta relación.  El “efecto placebo” se ha comprobado en ensayos clínicos doble-ciego, puede llegar a producir mejoría o incluso efectos secundarios.

6. Relación médico-paciente Conducta del paciente  Busca ayuda para mejorar su salud  Temor o ansiedad Conducta Médica  Saludo afable y respetuoso  Trato amable  Atención  Ajuste de la comunicación del médico al nivel del paciente

7. TIPOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 1.- modelo activo pasivo: agudos psicóticos, coma. 2.- modelo profesor – alumno: (el médico dicta las normas y el paciente obedece). Pacientes post-operados. 3.- modelo de participación mutua: la función de uno depende de la participación y aceptación del otro. Enfermedades crónicas: diabetes, enfermedades reumatológicas, enfermedades mentales. 4.- modelo de amistad: es inadecuado, promueve relaciones de dependencia y prolongar de manera indefinida la ralación en vez de dar un final adecuado.

8. TIPOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 1.- modelo activo pasivo: agudos psicóticos, coma. 2.- modelo profesor – alumno: (el médico dicta las normas y el paciente obedece). Pacientes post-operados. 3.- modelo de participación mutua: la función de uno depende de la participación y aceptación del otro. Enfermedades crónicas: diabetes, enfermedades reumatológicas, enfermedades mentales. 4.- modelo de amistad: es inadecuado, promueve relaciones de dependencia y prolongar de manera indefinida la ralación en vez de dar un final adecuado.

9. El entrevistador NO ES una figura neutral, ya que desde el inicio modifica una situación previa (sentimientos y expectativas no reconocidas abiertamente). Tanto médico como paciente poseen experiencias anteriores que determinan ciertas actitudes actuales, durante la primera entrevista. Estas actitudes pueden ser negativas o positivas y son reconocidas como “Transferencia” y “Contratransferencia”.

10. TRANSFERENCIA: El conjunto de expectativas, creencias y respuestas emocionales, que el paciente aporta a la relación médico paciente, en base a experiencias pasadas. CONTRATRANSFERENCIA: El conjunto de expectativas, creencias y respuestas emocionales, que el médico aporta a la relación médico paciente: Percepción de deseos e intenciones del paciente. Necesidades, conflictos o angustias del terapeuta Sistema de valores del terapeuta.

11. TIPOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 1.- modelo activo pasivo: agudos psicóticos, coma. 2.- modelo profesor – alumno: (el médico dicta las normas y el paciente obedece). Pacientes post-operados. 3.- modelo de participación mutua: la función de uno depende de la participación y aceptación del otro. Enfermedades crónicas: diabetes, enfermedades reumatológicas, enfermedades mentales. 4.- modelo de amistad: es inadecuado, promueve relaciones de dependencia y prolongar de manera indefinida la ralación en vez de dar un final adecuado.

12. El proceso de comunicación durante la entrevista Diversos estudios han demostrado que una buena comunicación es una parte esencial para hacer un diagnóstico correcto (Evans et al, 1991), mejora el seguimiento del tratamiento ( Cockburn et al, 1987), contribuye a la satisfacción del enfermo ((Thomson et al, 1990), mejora la competencia clínica del médico. Jones, en 1992, demostró que una buena habilidad en la comunicación evita la prescripción de fármacos innecesarios.

13. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA ENTREVISTA: La entrevista es el instrumento nuclear de la medicina clínica y tiene 4 objetivos básicos: 1.- Averiguar lo que le sucede al enfermo 2.- Realizar una historia clínica 3.- Proporcionar la información necesaria sobre la enfermedad, su pronóstico y las alternativas de tratamiento y establecer alianzas con el enfermo sobre el plan de tratamiento a seguir. 4.- Establecer una relación adecuada entre el enfermo y el médico.

14. Para garantizar una correcta comunicación: - Mensajes didácticos y comprensibles; claros, concisos y sencillos. - Conversación estructurada y con objetivos precisos. - Realizar comprobaciones sistemáticas de la correcta descodificación.  Cuidado en el entendimiento de la prescripción médica.

15. Aproximación al paciente El abordaje del paciente debe ser científico y se aborda en los siguientes apartados: Enfoque sin prejuicios y con una mente abierta: el médico debe considerar cada caso nuevo o antiguo como una entidad nueva, y debe abordarlo como si fuera un libro de texto, y determinarlo únicamente a partir de sus inferencias. Los datos de los familiares son importantes, pero no deben influir en la opinión del paciente. De manera similar, las calificaciones educativas, el entorno social y las condiciones financieras no deben ser un obstáculo para elaborar un diagnóstico y un plan de tratamiento sólidos y basados ​​en evidencia científica. Tiempo y entorno: Proporcione al paciente una escucha paciente, permita que el entorno sea relajado con la mínima interferencia externa, menos o ninguna intrusión, con tiempo suficiente para que el paciente explique y tome notas apropiadas.

16. Entrevista estructurada/no estructurada: según el enfoque del terapeuta, ambos métodos pueden ser de utilidad. Una combinación de ambos métodos es la mejor opción. Buena empatía y esfuerzo sincero por comprender los sentimientos del paciente: este es el quid del enfoque y nunca se puede exagerar. Involucrar a los familiares de manera adecuada: los familiares pueden ofrecer información valiosa sobre el estado del paciente y, a veces, tratar de influir indebidamente en la terapia. Es necesario garantizar lo primero y tener en cuenta que lo segundo no ocurra.

17. Garantía de confidencialidad: Especialmente en psicoterapia y con todos los pacientes, debe existir una garantía de que sus historias clínicas no serán reveladas sin su consentimiento. Charla sobre las distintas modalidades de tratamiento: esto se puede comentar con el paciente en caso de que el médico considere que conoce su estado y puede entenderlo. Si esto no es posible, siempre se debe hablar con los familiares. Benevolencia: Mantener el factor humano presente incluso cuando se tratan pacientes con capacidad limitada para asimilar lo que el psiquiatra está diciendo o haciendo.

18. Modelos de abordaje Podemos discutir modelos de enfoque bajo los siguientes títulos: Actividad-pasividad: En el caso de tratar a pacientes psicóticos, es necesaria una actitud muy activa y, en ocasiones, asertiva. La actitud pasiva del médico se observa cuando siente que no se puede hacer nada más o cuando percibe posibles amenazas legales. El enfoque defensivo es frecuente, especialmente en psiquiatría, para protegerse de las amenazas legales. Si bien es necesario ser cauteloso, no hay que olvidarse de "atreverse a preocuparse". Orientación, cooperación: En ocasiones, los clientes acuden principalmente en busca de orientación sobre determinados asuntos interpersonales o laborales, o buscan cooperación para resolver tensiones interpersonales, por ejemplo, las de pareja. El terapeuta debe decidir dónde termina el asesoramiento y dónde empieza la terapia, y dónde el asesoramiento en sí mismo es terapia.

19. Participación mutua: el terapeuta puede tener que involucrarse en un modelo de participación mutua, en el que hay mucho intercambio de ideas y planes de acción. Los clientes que prefieren hacerse cargo de sus vidas, pero con ayuda especializada, son especialmente aptos para este modelo. Intimidad social: El psiquiatra tiene más posibilidades de desarrollar intimidad social y física con sus pacientes. Sin embargo, las directrices sostienen que esto es poco profesional. En un caso en el que ya se tiene intimidad social con un paciente, es preferible derivar a este paciente a otro psiquiatra.

20. Ciertas condiciones notificables Paciente que expresa intenciones suicidas u homicidas: En caso de que el médico considere que las ideas sobre suicidio u homicidio expresadas en la psicoterapia o de otro modo son graves y/o potencialmente mortales, se debe comunicar a los familiares/autoridad pertinente para que se puedan tomar las medidas adecuadas. Para que la violación de la confidencialidad no sea un problema, recuerde que sigue vigente la  máxima de Tarsoff  : "El privilegio protector termina cuando comienza el peligro público".

21. Consentimientos El consentimiento informado es una cuestión ética y legal. Está formado por los siguientes componentes: Información: El paciente y sus familiares deben recibir información razonable sobre la enfermedad y los posibles tratamientos en un idioma que comprendan. Es necesario informarles sobre los efectos secundarios más comunes de cualquier medicamento. Consentimiento: Es necesario el consentimiento para cualquier procedimiento o tratamiento, ya sea consentimiento implícito, consentimiento oral o consentimiento escrito, según sea el caso.

22. Formulario de consentimiento: En el caso de procedimientos como la terapia electroconvulsiva en psiquiatría, es necesario contar con detalles en un lenguaje comprensible para el paciente y sus familiares. Competencia: Es la capacidad de sopesar, razonar y tomar decisiones razonables en base a ello. Si un paciente es incompetente, se debe involucrar a un apoderado médico adecuado, por ejemplo, a los familiares [véase el punto siguiente]. Consentimiento de los familiares: por razones prácticas, cuando un paciente no es competente, el consentimiento de los familiares para el tratamiento debe considerarse suficiente. Sin embargo, cuando se prevén problemas legales, por ejemplo, en el caso de un paciente paranoico contencioso, es mejor cumplir con todos los procedimientos legales vigentes.

23. Factores iatrogénicos en la entrevista: Utilizar palabras y gestos traumatizantes Decir al enfermo que no tiene nada, cuando en éstos casos, casi siempre existe un problema psicopatológico subyacente. Hacer confidencias al enfermo de problemas propios o ajenos. Excederse en la exposición de razonamientos lógicos Dar consejos, porque esto aumenta la dependencia del paciente Transferir la propia ideología al enfermo Emitir pronósticos destructivos, por el contrario, anticiparse a tranquilizar al enfermo Abusar de la autoridad, solamente justificado en casos de peligro vital, de urgencias.

24. Mala praxis y responsabilidades Diagnóstico erróneo: No se espera que un psiquiatra realice un diagnóstico según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o el sistema de Clasificación internacional de enfermedades, pero debe utilizar sus conocimientos generales para llegar a conclusiones. Surgen problemas legales cuando se pasa por alto una afección orgánica y no se evalúan adecuadamente los riesgos de suicidio u homicidio. Negligencia en el tratamiento: Esto incluye tratamiento insuficiente, tratamiento excesivo, tratamiento incorrecto, tratamiento sin consentimiento informado, tratamiento involuntario y efectos secundarios del tratamiento.

25. Hospitalización indebida: incluye la hospitalización por motivos falsos y/o la hospitalización prolongada sin motivos válidos. Cuando sea necesaria una hospitalización prolongada, se debe explicar adecuadamente al paciente y a los familiares. Si es necesario, se debe buscar una segunda opinión, incluso en caso de ingresos voluntarios. Existen pautas definidas en caso de ingresos involuntarios que deben seguirse. Relación inapropiada con el paciente. No se aceptan las relaciones sexuales con un paciente, la explotación del paciente ni los tratos sociales y económicos con el paciente. Como se ha dicho antes, ni siquiera la intimidad social con el paciente es deseable. Cualquier intimidad sexual o física se considera una mala praxis .

26. Prevención de responsabilidad La prevención de responsabilidad consiste en lo siguiente: Práctica competente: Huelga decir que cuanto mayor sea la competencia, menor será la necesidad de prevención de responsabilidades. Es imprescindible actualizar los conocimientos y las habilidades y utilizar la terapia de forma juiciosa. Documentación: Los historiales clínicos y los registros de los casos son imprescindibles. Aunque se le pueden entregar los documentos del caso al paciente, es una práctica sensata tener un registro de los mismos en el consultorio. Conocimiento de cuestiones legales y éticas: Un médico debe tener un conocimiento adecuado de las cuestiones legales y éticas para anticipar y evitar posibles acciones por responsabilidad civil, por mucho que se preocupe por el bienestar del paciente y se dedique a ello. Hay que recordar que “la ignorancia de la ley no es excusa”. Además, hay que recordar el principio de Bolam , que establece que el tratamiento de un paciente debe realizarse de acuerdo con una práctica aceptada en el momento como adecuada por dos grupos médicos responsables diferentes de la misma especialidad.

27. Consulta de segunda opinión en casos difíciles y complejos: siempre es aconsejable buscar una segunda opinión o la opinión de un superior en casos difíciles y complejos. Esto no socava la autoridad del médico, sino que añade una opinión y una perspectiva alternativas necesarias que pueden contribuir al bienestar del paciente y también proteger al médico frente a posibles amenazas de responsabilidad. Consentimiento informado. Esto ya se ha discutido anteriormente. Mejor relación médico-paciente: este es el lema de todo este artículo. Cuanto mejor sea la relación, menor será la posibilidad de problemas de responsabilidad civil. Cobertura de seguro: A pesar de hacer lo mejor en todo, se debe tomar un seguro de responsabilidad médica; ya que, a veces, las mejores intenciones, procedimientos y terapias pueden no garantizar inmunidad ante posibles dificultades legales.