resumen clase 2 apéndice .pdf APENDICECTOMIA

INFORMACION CLARA Y PRECISA. ENCONTRARAS MUCHA INFORMACION

1. CLASE 2 CADENA APENDICITIS
Cirugía planificada más común en el mundo es la de vesícula: colecistectomía
Pero en relación a la de emergencia es el apéndice
El apéndice es lo que mas se opera,
Apendicitis: Inflamación del apéndice vermiforme, órgano vestigial, de evolución del intestino,
normalmente se produce entre la 2, y 4 de la vida
Principal enfermedad que se da en menores de 5 años y se confunde con apendicitis: gastroenteritis
Este proceso inflamatorio involucra todas las capas del apéndice desde la mucosa hasta la serosa
Pronóstico mejor mientras mas rápido se detecte

En menores de 5 años y mayores de 65 años si se presenta puede tener mayor riesgo de complicarse

2. Adquiere su forma vermiforme a las 23 semanas de gestación, tiene las 3 capas: serosa, muscular y
mucosa, capas circular y longitudinal (capa muscular)
Dentro de la mucosa tiene características de intestino delgado, células mucinosas y folículos linfoides
La posición mas común es la retrocecal, pero hace referencia a donde se orienta la punta porque la base
es fija en la unión de las 3 tenias colónicas
Para localizarlo debemos seguir a las 3 tenias colónicas el punto donde covergen o desde donde nacen,
ahí se ubica el apéndice, las tenias son músculo liso que ayudan a la contracción del colon hay una
anterior, lateral derecha y lateral izquierda.
En cirugía abierta la referencia son las tenias para encontrar la base que es fija.
La arteria recorre por el mesoapéndice que es el repliegue peritoneal que lo une con el ciego
Mientras la punta más está hacia retrocecal, más difícil es el dx porque la punta se esconde atrás del
ciego y da dolores lumbares, la evolución del dolor es la misma.


La arteria apendicular nace de la ileocólica directa o de otra rama secundaria que se llama
cecoapendicular que da rama cecal y hacia el mesenterio del apéndice
El plexo solar viene del vago, el dolor visceral es dada hacia a región mesentérica superior entre el
meso-epigastrio, por eso el dolor visceral vago.

3. Y el dolor visceral se da por distención o contracción de las vísceras hueca, por lo que el dolor
visceral que empieza en el apéndice durante la inflamación es por la obstrucción que se produce y este
busca quitar la obstrucción y se contrae produciendo dolor

Puede iniciar un cuadro de apendicitis aguda y luego cesar? SI, porque si este se logra quitar la
obstrucción del fecalito o se desinflama el ganglio linfático que está comprimiéndose, antes de que se
produzca el proceso inflamatorio, se puede solventar el cuadro
A nivel mundial la hiperplasia linfoidea se considera la causa mas común y luego el fecalito, pero en
nuestra población es casi 50 a 60% los fecalitos y la hiperplasia linfoidea queda en segundo lugar
Los cuerpos extraños son la 3cera causa, neoplasias del ciego también pueden
1 de cada 10 casos es por obstrucción de áscaris lumbricoides en especial en niños, e incluso
colangitis por áscaris lumbricoides

4. El apéndice tiene células mucinosas normalmente producen moco, aprox 1 a 2 ml dependiendo de la
longitud del apéndice, pero si obstruye se acumula el moco, si las contracciones no pueden superar la
obstrucción se dilata y aumenta la presión intraluminal, se produce estasis del retorno linfático, luego
se hace edema, esto aumenta el espesor de la pared y aumenta el moco a la luz, aumenta la presión y
colapsan las vénulas de la mucosa y la muscular, cuando estas se obstruyen empieza el daño de la
mucosa y hay traslocación bacteriana por el estasis, y sigue aumentando la presión y se obstruyen las
arteriolas y hay isquemia, si esta esta grave se necrosa y luego se perfora

5. Obstruye empieza a producir moco y se empieza a inflamar los folículos linfoides, aumenta la presión
baja todo el flujo sanguíneo y se produce necrosis y perforación
Se perfora cuando hay:
1 necrosis porque hay microperforaciones de toda la patred y
2 cuando hay la perforación macro porque hay producción de liquido fecaloide o moco con bacterias
hacia la cavidad peritoneal
COMPLICACIONES
-PERITONITIS
-ABSCESO

6. Para que el apéndice sea catalogado histológicamente como apendicitis debe haber en la muscularis
mucosae polimorfonucleares, si no hay esto no se puede hablar de apendicitis.
Se dice que el apéndice es blanco cuando hay clínica de apendicitis y el apéndice está normal
Exudado fibrinopurulento se da cuando hay daño de la mucosa y se obstruyen los linfáticos y las
vénulas menores,
2da fase: producción de fibrina
-Apéndices que se perforan son aquellas que están con obstrucción física como tumores, fecalitos o
parásitos, el apéndice se perfora donde se clavó el fecalito
-Apéndices que tienen proliferación de folículos linfoides normalmente no se perforan solo llegan
hasta la fase 3

Los pacientes que no presentan dolor abdominal son los casos especiales: diabéticos,
inmunodeprimidos, vih, ancianos y embarazadas

7. Los menores de 5 años no localizan adecuadamente el dolor y a veces no refieren dolor
La anorexia o la hiporexia son los síntomas más frecuentes después del dolor abdominal, si el paciente
no presenta anorexia, junto al dolor abdominal se debe dudar que sea apendicitis,
Las nauseas y el vomito no son tan frecuentes, estos dos y en especial el vómito, si se presentan
después del inicio del dolor se puede asociar con apendicitis aguda si es antes del dolor toca pensar en
gastroenteritis
Diarreas son raras y se presentan en apéndices son presentaciones pélvicas y por irritación del recto.
-Si nosotros tenemos un paciente con dolor y con diarrea, si a hecho pocas diarreas 1 o 2 y el dolor es
similar a apendicitis hay que sospechar de apendicitis
-Si viene con 20 diarreas y el dolor es generalizado sospechar de apendicitis
-Estreñimiento si puede haber pero se da en 2 grupos especiales: ancianos y embarazadas
-Fiebre 10 a 20% más común en niños de forma temprana, si hay fiebre en una apendicitis es signo de
complicación, apéndice necrosado, con absceso o peritonitis localizado

La cronología de Murphy que empieza en epigastro mesogastrio que se generaliza y luego se va a fosa
iliaca derecha, es pateunomónica pero si no se presenta no descarta que se apendicitis.

SIGNOS

8. Estadísticamente se a demostrado que hay 5 signos para apendicitis:
1) Mcburney: línea entre espina iliaca anterosuperior y ombligo, nos vamos hacia la unión del tercio
externo con los dos tercios internos (toca presionar en ese punto) si hay dolor positivo

Esta triada ya no es de utilidad clínica
2) Blumberg: descompresión brusca en FID, mas específico y se llama solo Blumberg cuando se
hace la maniobra en punto mcburney, sino se llama Genau de Mussy (signo de peritonismo), igual

9. Blumberg significa peritonismo pero asociado a la FID. El Blumberg se asocia a otras patologías
como cistitis, embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico.


Esta triada nos demarca más un diagnóstico de apendicitis complicada, estos signos determinan una
peritonitis localizada o un absceso peritoneal, pero la hiperestesia cutánea también se relaciona con
que el apéndice está pegado hacia el peritoneo parietal.
3) Rovsing

10. Presionamos en FII y empujamos hacia arriba con la intención que el gas que esta en colon izquierdo
vaya al derecho, distienda el ciego y cause dolor. Pero cuando hacemos la maniobra y comprimimos
hacia contralateral hacemos que el apéndice choque contra peritoneo y cause dolor
4) signo de COPE (obturador y psoas) ayudan a determinar dolor a la movilización del Miembro
inferior derecho, se logra haciendo un movimiento de rotación con extensión con rotación externa si
duele pelvis es positivo por localización del obturador, si el apéndice es pélvico al contraer la
musculatura de la zona de la pelvis el apéndice choca contra esto y producirá dolor
En el signo del psoas se puede hacer de 2 maneras, se puede hacer con hiperextensión posterior, o
recostado en decúbito supino y hacemos que doble la pierna sobre el abdomen que igual contrae el
psoas y determina que el psoas se contraiga, presione el peritoneo hacia el ciego y duela en región
lumbar derecha o flanco derecho, demuestra posición apendicular retrocecal, se usa mas en cirugía
abierta
Cuando hay una apendicitis No complicada es decir signos de localización se hace incisiones
laterales, y hay que ver si estamos retrocecal o pélvico.
5) signo de Dunphy, no es Valsalva, cuando hay dolor en FID a la maniobra de valsaba es positivo
para apendicitis y se llama dunphy, también hace valer Dolor en FID a la maniobra de Valsalva

Si tenemos 1 signos: 65% de probabilidad de apendicitis si hay 2 68%, si hay 3 74% y si hay 4 o 5
85% en especial los 2 primeros con el 5: si tenemos Mcburney, Blumberg y Dunphy es muy probable
que haya apendicitis con 75%
Con todo esto si vemos un paciente con anorexia, dolor signos positivos hay probabilidad alta de
apendicitis aguda y esta es diagnóstico clínico.

11. Si hay duda dx podemos aplicar scores que no usan los cirujanos sino los médicos generales,
El score de Alvarado fue propuesto para niños


Si hay cetonas en orina es signo de apendicitis aguda , si hay bacterias en la orina cetonas con cuadro
bastante simil de apendicitis se puede dar 1 punto en la escala

0 a 4 puntos (la guía dice ambulatorio) el doctor dice que toca observar en unidad clínica, si queremos
reevaluar le hacemos o repetir exámenes, o dar analgesia opioides a dosis bajas, tramadol a dosis
bajas (1 mg/kilogramo max 50 mg dosis bajas) para bloquear solo el dolor central y el inflamatorio se
mantenga, porque si damos cualquier otro ain o paracetamol solo enmascaramos el cuadro. Lo
indicado en apendicitis es usar analgesia no antiinflamatorios y lo mejor es los OPIOIDES
La escala de Alvarado solo tiene una sensibilidad del 75 y especificidad del 80 o sea bajo

12. Hay que valorar el gold estándar en relación a tomografía y hallazgos clínicos en especial hallazgos
quirúrgicos
El gold estándar fue los hallazgos postquirúrgicos

Menos de 5 puntos es improbable y se determina observación del paciente no a la casa eso cambia con
alvarado, de 0 a 4 puntos (dolor migratorio, leucocitosis y rebote) 4 puntos el man ya le opera, pero a
veces hay dudas
De 5 a 6 es probable apendicitis pedir eco (dolor en FID, REBOTE, LEUCOCITOSIS con anorexia 6
puntos = ya le opera
Cuando el paciente viene con 7 a 10 puntos hasta el guardia dice esa es apendicitis
Acá hay tantos exámenes de laboratorio menos de 5 puntos es improbable, anorexia, nauseas y vomito
(2 puntos) hombre (3), resistencia muscular voluntaria ( 5) puntos y digamos que tenemos dolor en
FID 5.5 puntos y bueno no hay hipersensibilidad sino solo dolor en FID (4.5 puntos ) (OJO ESTOY
SUMANDO EN LOS PARÉNTESIS COMO DICE EL MAN EN EL AUDIO). El ya le opera
El cirujano por la experiencia no necesita las escalas sin embargo para la valoración en pacientes en
atención primaria y en emergencia con dolor, barrio rural o no hay exámenes de laboratorio para eso
están las escalas, para que nosotros sospechemos de apendicitis, en estas escalas si tenemos de 5 a 10
puntos pedimos eco o tomografía si es más de 10 ya es quirúrgico.
Si viene mas de 10 en cualquier escala es ya quirúrgico apendicitis

13. Este ocupa mas exámenes de laboratior
La proteína c reactiva en niños esta relacionada con leucocitosis de acuerdo a la clínica
ALTA: SE OPERTA
MODERA: EXAMENES DE IMAGEN
BAJA: OBSERVAMOS
Pero todo depende del contexto


Escore que se usa actualnete en vez de Alvarado, nosotros toca aplicar AIR y PA

14. El problema de esos dos es que el uno necesita proteína c reactiva (AIR) y PA laboratorio por
eso aunque tengamos el laboratorio siempre consejo pedir pcr

16. Si pedimos emo y hay cetonas es probable que sea apendice


Solo para confirmar el dx, aumentar sospecha clinica, para descartar dx diferencial (ITU, embarazo
ectópico, colico renal etc) patologías que simulan la apendicits
Si hay score bajo no a la casa sino observar, y sino decirle que regrese luego de algnas horas

La neutrofilia sirve con mas del 75%
Algo importante PCR+ neutrofilia y + leucocitosis altamente sugestivo de apendicitis si hay las 3
Pero tener en cuenta que como se hace que se inflame las placas de peyer hace que se produzcan
neutrofilos nuevos en banda, si hay 1% de cayados o en banda en una biometría asi no haya
neutrofilia es muy sugestivo de apendicitis aguda

18. Niños y mujeres embarazadas: ecografía
En niños no tomogradias y rx por la exposicion a la radiacion por daño al timo y tiroides en las
embarazadas por el feto,
En adulto mujer u hombre que no presente problemas: TAC con contraste rectal, simple y con
contraste intravenoso para ver realce de grasa


Signos en ecografía:
-Engrosamiento de la pared de mas de 6 mm
-signo de diana (blanquito negro, blanquito negro
-fecalito en el apendice
-imagen tubular no compresible
-adenopatias asociadas
-liquido libre (negro alrededor)

TAC
-apendice mas de 6 mm pared mas de 2 mm
Inflamacion periapendicular

19. Liquido libre
Fecalito
Contraste ya no pasa
Grasa media negra (gris, signo de grasa sucia en epiplon etc

20. El tratamiento conservador no es recomendado según metaanalisis porque se descubrio que hubo
sesgo con pacientes seleccionados y que esto solo se podria dar en hiperplasia linfoidea
Tratamiento conservador que escogieron EN:
-Pacientes no complicados que se hizo TAC
.no tuvieran fecalito demostrable

La hiperplasia linfoidea si se puede revertir dando antibiótico

En los de apendicolito que se hacia conservador tocaba luego cirugia de emergencia o posterior

21. Actualmente tto experimental: resolución de apendicitis via endoscopica por remosión del fecalito por
via colonoscopica, pero el problema es que el fecalito se impacta en la luz o el tercio distal o la base si
es peqieño etc. no se puede hacer este procedimiento a todos los pacientes y se necesita experiencia
del ciruajno

Cuando tengamos un cuadro que dudemos la observacion debe hacerse nuevsmente a las 6 u 8 horas
de la primera observación, por eso no se manda a la casa

Antibiotico y drenaje si es recomendado en:
Nosotros tenemos abcesos o masas localizados de varios dias de evolucion (plastrom)

El procidimienot quirurgico es preferible por laparoscopia para mejorar tiempo de recuperacion
Consiste en localizar el apendice, clipar el apéndice en la base, ligamos el mesenterio y sale el
mesenterio por separado arteria y apendice, base bien ligada,

La laparotomia se hace en peritonitis
La laparoscopia se recomienda en obesos

22. Especialmente el abseso tuboovarico, cólico nefrítico nefrolitiasis, itu endometriosis o divertículo de
meckerl dan dolor a FID

Recordar que el divertículo de Meckel es un divertículo que se forma entre 80 a 1.20 cm de la valcula
iliocecal del intestino delgado, es un remanente del conducto onfalomesentérico que puede producir

23. obstrucción y diverticulitis


La pielotromboflebitis supurativa: formación de trombo séptico, de pus que se forman en las venas y
que van a la vena mesentérica y luego a la porta y produce trombosis de pequeños vasos o de todo y
grave, paciente con grados de apendicitis 3 y 4 pueden generar esto, se ve en pacientes operados de
apendicitis o con apendicitis con ictericia porque como hay trombosis ene el hígado hay déficit en la
conjugación de bilirrubina

24. Es un proceso inflamatorio localizado de la apendicitis que se produce cuando tenemos medios en el
cual producimos una disminución del proceso inflamatorio y el intestino tiene la probabilidad de
formar ese plastrón. Tenemos el peritoneo y las hojas del peritoneo libre que son los omentos se
dirigen siempre a los lugares de inflamación porque el proceso inflamatorio produce quimiocinas que
atraen al peritoneo para que cubra el proceso inflamatorio por eso el epiplón esta pegado al apéndice,
y este produce fibrinógeno. En estos pacientes se manda antibiótico. El paciente viene con cuadro de
dolor de 3 4 5 días hasta 7 tomando antibióticos y se palpa una masa dolorosa inflamatoria en FID,
HAY QUE descartar con tac para ver que no sea tumor.
El manejo del flemón
Primero descartar peritonitis y sepsis si tiene la ultima debe ser hospitalizado, preferible que no tenga
alimentación 2 a 3 días hasta que se desinflame el proceso apendicular y damos antibiótico iv y luego
oral para completar de 15 a 21 días de antibioticoterapia con esto el proceso se localiza y desfoga y
ahí se hace luego de 8 a 12 semanas una apendicectomía profiláctica cuando el proceso inflamatorio a
sido eliminado. El problema del plastrón es que los órganos que se adhieren intestino delgado epiplón,
ciego se vuelven muy friables o muy adheridos y por despegar podemos perforar los órganos incluso
inadvertida
Manejo actual:
NPO
Antibióticos iv
Analgesia

25. Antiinflamatorio
Observación del paciente (esto porque el plastrón si estamos dando antibiótico y analgésico se puede
romper el plastrón y toca operar de emergencia, a veces hasta se hace ileostomía. Complicación
menos del 5%
Complicaciones del plastrón 2
-Obstrucción intestinal por proceso inflamatorio
-absceso se rompa y de peritonitis o sepsis

FORMAS ESPECIALES

27. FOSA ILIACA EN ANCIANOS PUEDE DOLER SOLO CUANDO YA ESTA BIEN
COMPLICADO

EL dolor migra de acuerdo a la semanas de embarazo si el ciego es móvil y si el apéndice es débil
porque es empujado por el útero a la parte superior, el ciego es intraperitoneal pero el colon
ascendente es parte intraperitoneal, el ciego es lago a veces y es arrastrado por el resto del colon
En las mujeres embarazadas hay leucocitosis normal y puede hacernos confundir