Rickettsia conorii

Infecciones en nuestro medio por rickettsia, a propósito de dos casos clínicos presentados por Cristina Torregrosa

1. Serologías caso 1 Serologías caso 2 VIRUS Virus Epstein- Barr (anti VCA IgM , CLIA) Virus Hepatitis A ( IgM ) Virus Hepatitis B ( HBsAg ) Virus Hepatitis C ( antic . totales, CLIA) BACTERIAS Borrelia burgdorferi ( IgG , CLIA) Brucella melitensis (rosa de Bengala) Rickettsia conorii ( IgM , CLIA) Rickettsia conorii ( IgG , IFI) VIRUS Citomegalovirus ( IgM , CLIA) Virus Epstein- Barr (anti VCA IgM , CLIA) Virus Hepatitis A ( IgM ) Virus Hepatitis B ( HBsAg ) Virus Hepatitis B ( antiHBs ) Virus Hepatitis B (anti- HBc IgM ) Virus Hepatitis C ( antic . t otales, CLIA) VIH-1/VIH-2 ( Ac+Ag , CLIA) BACTERIAS Rickettsia conorii ( IgM , CLIA) Rickettsia conorii ( IgG , IFI) Treponema pallidum , ( Ig G CLIA) PROTOZOOS Leishmania (IFI) Toxoplasma gondii IgM

2. Rickettsia conorii

3. Dominio Bacteria Filo Proteobacteria Clase Alfa- proteobacteria Orden Rickettsiales Familia Rickettsiaceae Género Rickettsia Especie Rickettsia conorii Filogenia de Rickettsia conorii Rickettsia : Howard Ricketts A ntiguo orden Rickettsiales : incluía también los géneros Erlichia y Coxiella (bacilos gramnegativos aerobios intracelulares estrictos). Análisis del ARN: el género Rickettsia se dividió en Rickettsia y Orientia , y Erlichia en: Erlichia y Anaplasma .

4. Filogenia de Rickettsia conorii Dominio Bacteria Filo Proteobacteria Clase Alfa- proteobacteria Orden Rickettsiales Familia Rickettsiaceae Género Rickettsia Especie Rickettsia conorii Grupo bacteriano de origen de las mitocondrias: alfa- proteobacterias (¿ Rhodospirillaceae , Rhizobiales , Rickettsiales , Rickettsia …?)

5. B acilos gramnegativos pequeños Aerobios Intracelulares obligados G rupos: Grupos de Fiebres tíficas Fiebres maculosas Género Rickettsia R. p rowazekii R. typhi R. rickketsii R. conorii R. akari R. felis Fiebre de las Montañas Rocosas Fiebre botonosa mediterránea Tifus epidémico o f. de las trinch . Tifus endémico nbgnbvnvnv vbvcbvcbvcb ¡Durante algún tiempo se creyó que eran virus!

6. Género Rickettsia R. p rowazekii R. typhi R. rickketsii R. conorii R. akari R. felis Fiebre de las Montañas Rocosas Fiebre botonosa mediterránea Tifus epidémico o de las trinch . Tifus endémico Viruela por Rickettsia Ácaro de la rata Pulga del gato Piojo humano Pulga Garrapatas Garrapatas B acilos gramnegativos pequeños Aerobios Intracelulares obligados G rupos: Grupos de transición y basales Fiebres tíficas Fiebres maculosas

7. Género Rickettsia Metabolismo de azúcares Síntesis de lípidos, aminoácidos y nucleótidos Genes perdidos Genes presentes C iclo de Krebs Numerosas translocasas ADP/ATP

8. Distribución geográfica de R. conorii Países mediterráneos, mar Negro, África, I ndia , Georgia, Rusia, sudeste asiático… R. conorii subps conorii : fiebre botonosa mediterránea R. conorii subsp . i sraelensis : fiebre manchada israelí (no suele presentar la mancha negra) R. conorii subsp . caspia : fiebre de Astrakhan R. conorii subsp . indica : tifus por garrapas indio

9. Ciclo vital de R. conorii Reservorio: animales domésticos y salvajes Vector: garrapata del perro Para infectarse, el individuo debe estar expuesto a la garrapata durante un período de tiempo prolongado (p . ej., de 24 a 48 horas ). Humano: hospedador accidental A ctividades al aire libre Multiplicación dentro del vector: vía transovárica a las garrapatas hijas

10. Factores de patogenicidad 1 No hay ninguna evidencia sobre producción de toxinas ni que el daño de la enfermedad se deba a la acción del sistema inmune. Puerta de entrada de la infección: inducción de la endocitosis Mecanismo de escape del fagolisosoma : producción de fosfolipasa Rickettsia conorii entry into Vero cells . N Teysseire , J-A Boudier and D Raoult . Infection and Immunity , Jan 1995, Vol 63, nº 1, p 366-374 Rickettsial phospholipase A2 as a pathogenic mechanism in a model of cell injury by typhus and spotted fever group Rickettsiace . DH Walker, H-M Feng and VL Popov . Am. J. Trop . Med . Hyg ., 65 (6), 2001, pp 936-942.

11. Factores de patogenicidad 2 Vía de salida: proyecciones del citoplasma por polimerización de la actina A comparative study of the actin-based motilities of the pathogenic bacteria Listeria monocytogenes , Shigella flexneri and Rickettsia conorii . E Gouin , H Gantelet , C Egile , I Lasa, H Ohayon . V Villiers , P Gounon , PJ Sansonetti and P Cossart . Jorunal of Cell Science 112, 1697-1708 (1999 ) M icroscopía confocal C élulas Vero infectadas con R. conorii Rojo: R. conorii Verde: faloidina -FITC (actina)

12. Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. B García- Magallón , M Cuenca-Torres, F Gimeno- Vilarrasa y A Guerrero-Espejo. Rev Esp Salud Pública 2015 ; 89: 321-328 Tasa de incidencia anual: 0,36 casos / 100.000 hab Nº de casos en España

13. Incidencia máx 2009-2012: Ceuta: 1,9 casos/100.000 hab La Rioja: 1,87 casos/100.000 hab Incidencia mín 2009-2012: Cantabria: 0 casos/100.000 hab Canarias: 0 casos/100.000 hab Nº de casos en España Y nº de casos por comunidades… Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. B García- Magallón , M Cuenca-Torres, F Gimeno- Vilarrasa y A Guerrero-Espejo. Rev Esp Salud Pública 2015 ; 89: 321-328

14. Casos a lo largo del año… Los casos son más frecuentes en verano, que es cuando las garrapatas se encuentran más activas Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. B García- Magallón , M Cuenca-Torres, F Gimeno- Vilarrasa y A Guerrero-Espejo. Rev Esp Salud Pública 2015 ; 89: 321-328

15. … y distribución por sexos y edades Los casos son más frecuentes en verano, que es cuando las garrapatas se encuentran más activas Se registra un mayor número de casos en varones y a partir de los 35 años Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. B García- Magallón , M Cuenca-Torres, F Gimeno- Vilarrasa y A Guerrero-Espejo. Rev Esp Salud Pública 2015 ; 89: 321-328

16. Nº de casos en España Y nº de casos en nuestro hospital… Pruebas positivas de IgM (CLIA e IFI) y IgG registrados en Gestlab (desde 2012 hasta la actualidad) Francisco Salvá Armengol IgM (IFI) e IgG (IFI) positivas 2012-2015 aprox Un total de 58 muestras Hombres: 25 Mujeres: 33 0-10 años: 1 10-20 años: 6 20-30 años: 6 30-40 años: 15 40-50 años: 17 50-60 años: 5 60-70 años: 4 70-más años: 4 IgM (CLIA) e IgG (IFI) positivas 2015-actualidad Un total de 14 muestras Hombres: 9 Mujeres: 5 0-10 años: 0 10-20 años: 0 20-30 años: 0 30-40 años: 3 40-50 años: 7 50-60 años: 1 60-70 años: 2 70-más años: 1 En total: Un total de 72 muestras Hombres: 34 Mujeres: 38 0-10 años: 1 10-20 años: 6 20-30 años: 6 30-40 años: 18 40-50 años: 24 50-60 años: 6 60-70 años: 6 70-más años: 5 72 positivos en casi 5 años corresponderían a una incidencia de 14’4 casos al año, lo que equivale a 1,31 casos /100.000 habitantes . año

17. En general enfermedad benigna con buen pronóstico Incubación de 4-20 días (Según otras fuentes 5-7) La escara casi siempre está presente (75% de los casos): es indolora y no pruriginosa. Pústula Lesión ulcerosa Escara negra Halo eritematoso +- Adenopatía regional Rickettsia tiene afinidad por el tejido endotelial, y su multiplicación provoca una vasculitis. Manifestaciones clínicas Se encontró un ganglio inflamado en el paciente 1 a nivel inguinal

18. Los síntomas iniciales son: 100 % Fiebre, escalofríos 84% Cefalea, fotofobia, afectación del estado general 79% Mialgias ( miositis sin vasculitis) 69% Artralgias 29% Hepatomegalia 9% Esplenomegalia, conjuntivitis bilateral Pasados 3-5 días: 99% Exantema generalizado 76% Maculopapular Enantema faríngeo y genital 15% Púrpura Manifestaciones clínicas

19. Otras manifestaciones Digestivas (30%): Nauseas, diarrea, abdominalgia , pancreatitis… Respiratorias: Tos, neumonía, pleuritis, edema pulmonar no cardiogénico… Cardiovasculares: Miocarditis, pericarditis, arritmias, tromboflebitis, coagulación intravasculas diseminada, shock SNC: Estupor, coma, convulsiones, meningoencefalitis… Otros: Fracaso renal agudo, artritis, uveítis, orquitis, síndrome mononucleósico , hemólisis… Las formas graves suponen aproximadamente un 7,5% de los casos

20. Diagnóstico de laboratorio LABORATORIO GENERAL Aumento VSG Leucopenia Anemia Trombopenia Hipoalbuminemia Hiponatremia Alteraciones PF hepáticas CPK Aldolasas Alteración de la coagulación Crioglobulinemia Inmunocomplejos Hipocomplementemias

21. Diagnóstico de laboratorio LABORATORIO GENERAL Aumento VSG Leucopenia Anemia Trombopenia Hipoalbuminemia Hiponatremia Alteraciones PF hepáticas CPK Aldolasas Alteración de la coagulación Crioglobulinemia Inmunocomplejos Hipocomplementemias MÉTODOS DIRECTOS Cultivo (inoculación en cobaya o en la línea celular VERO, seguido de lisis-centrifugación en shell vial: 72 horas, baja sensibilidad) Identificación en tejidos por tinción directa (Giménez, Giemsa ), PCR, IFD IFI en células endoteliales

22. Diagnóstico de laboratorio LABORATORIO GENERAL Aumento VSG Leucopenia Anemia Trombopenia Hipoalbuminemia Hiponatremia Alteraciones PF hepáticas CPK Aldolasas Alteración de la coagulación Crioglobulinemia Inmunocomplejos Hipocomplementemias MÉTODOS DIRECTOS Cultivo (inoculación en cobaya o en la línea celular VERO, seguido de lisis-centrifugación en shell vial: 72 horas, baja sensibilidad) Identificación en tejidos por tinción directa (Giménez, Giemsa ), PCR, IFD IFI en células endoteliales TÉCNICAS SEROLOGICAS Reacción de Weil -Félix ( actualmente NO se recomienda, por sus bajas sensibilidad y especificidad) IFI para IgM (>1/80) Inmunoquimioluminis-cencia indirecta (CLIA)

23. Diagnóstico de laboratorio LABORATORIO GENERAL Aumento VSG Leucopenia Anemia Trombopenia Hipoalbuminemia Hiponatremia Alteraciones PF hepáticas CPK Aldolasas Alteración de la coagulación Crioglobulinemia Inmunocomplejos Hipocomplementemias MÉTODOS DIRECTOS Cultivo (inoculación en cobaya o en la línea celular VERO, seguido de lisis-centrifugación en shell vial: 72 horas, baja sensibilidad) Identificación en tejidos por tinción directa (Giménez, Giemsa ), PCR, IFD IFI en células endoteliales TÉCNICAS SEROLOGICAS Reacción de Weil -Félix (actualmente NO se recomienda, por sus bajas sensibilidad y especificidad) IFI para IgM (>1/80) Inmunoquimioluminis-cencia indirecta (CLIA)

24. Diagnóstico de laboratorio: IFI

25. ¿Y cómo se hacen las IFIs ? T écnica de referencia Lectura subjetiva Metodología: Pocillos pretratados con Ag Incubación con la muestra Lavados Incubación con Ac conjugado Lectura en microscopio de fluorescencia

26. Inmunoensayo indirecto mediante quimioluminiscencia ( IgM ) Inmunoquimio -luminiscencia ind . (CLIA)

27. Tratamiento recomendado Doxiciclina : 100 mg /12 horas (oral) 1-5 días Josamina : 1g/8 horas (oral) 5 días Ciprofloxacino : 750 mg/12 horas (oral) 2-5 días No hay que esperar el resultado para empezar el tratamiento. D esparasitar a los animales Usar pantalones largos en las salidas al campo y los brazos cubiertos Retirar rápidamente las garrapatas en caso de que nos piquen Profilaxis

28. Hay muchas más infecciones transmitidas por garrapatas… Anaplasma sp : m.e . y de fluorescencia Erlichia sp : m.e . y de fluorescencia Borrelia burgdogferi Babesia : puede confundirse con Plasmodium (buscar estructura “cruz de Malta”).

29. Hay muchas más infecciones transmitidas por garrapatas… Anaplasma sp : m.e . y de fluorescencia Flaviviridae , etc. Erlichia a sp : m.e . y de fluorescencia Borrelia burgdogferi Babesia : puede confundirse con Plasmodium (buscar estructura “cruz de Malta”).

30. Bibliografía LIBROS Manual of Clinical Microbiology . 10th Edition . Volume 1. Editors : J Versalovic , KC Carroll, GF, JH Jorgensen , ML Landry , DW. Warnock . ASM PRESS (American Society of Microbiology ), Washington, DC, 2011 Microbiología médica. PR Murray, KS Rosenthal y MA Pfaller . 5th Edition . Elsevier , Madrid, 2006. ARTÍCULOS What are the e volutionary o rigins of m itochondria ? A complex network approach . Carvalho DS, Andrade RF, Pinho ST, Góes -Neto A, Lobão TC, Bomfim GC and E- Hani CN. PloS One . 2015 Sep 2, 10(9) Fiebre botonosa mediterránea; epidemiología en España durante el periodo 2009-2012. B García- Magallón , M Cuenca-Torres, F Gimeno- Vilarrasa y A Guerrero-Espejo. Rev Esp Salud Pública 20015; 89: 321-328 Rickettsial meningitis. Salva I, de Sousa R, Gouveia C. BMJ Case Rep. 2014 Mar 10, 2014. Cutaneous manifestations of spotted fever rickettsial infections in the Central Province of Sri Lanka: a descriptive study . Weerakoon K, Kularatne SA, Rajapakse J, Adikari S, Waduge R. PLoS Negl Trop Dis . 2014 Sep 18; 8 (9) Early signaling events involved in the entry of Rickettsia conorii into mammalian cells . JJ Martínez and P Cossart . Journal of Cell Science (2004), 117, 5097-5106. Rickettsial phospholipase A2 as a pathogenic mechanism in a model of cell injury by typhus and spotted fever group Rickettsiaceae . DH Walker, H-M Feng and VL Popov . Am. J. Trop . Med . Hyg ., 65 (6), 2001, pp 936-942. A comparative study of the actin-based motilities of the pathogenic bacteria Listeria monocytogenes , Shigella flexneri and Rickettsia conorii . E Gouin , H Gantelet , C Egile , I Lasa, H Ohayon . V Villiers , P Gounon , PJ Sansonetti and P Cossart . Jorunal of Cell Science 112, 1697-1708 (1999) Rickettsia conorii entry into Vero cells . N Teysseire , J-A Boudier and D Raoult . Infection and Immunity , Jan 1995, Vol 63, nº 1, p 366-374 OTROS Diagnóstico microbiológico de las infecciones por patógenos bacterianos emergentes: Anaplasma , Bartonella , Rickettsia y Tropheryma whipplei . 2007 Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Nº27 http ://www.cdc.gov/otherspottedfever/

31. ¡Gracias por vuestra atención!