Roteiro de anamnese

semiologia farmacêutica

1. Roteiro de anamnése

Nome:__________________________________________________________.
Endereço:_______________________________________________________.
Telefone:________________________________.
Idade:_______
Sexo: _______
Etnia: _______
Naturalidade:___________
Nacionalidade:____________
Peso: _______
Altura: _______
Tipagem sanguínea: _______
Orientação sexual: _________.
Ocupação: ________________.
Grau de instrução:__________.
Estado civil: _______________.
Alergias:______________________________________________________________________.
Histórico de alguma doença na família:_____________________________________________.
Queixas principal: ______________________________________________________________.
Histórica da queixa principal
Como começou os sintomas:____________
Há quanto tempo está doente:__________
Evolução da doença:__________________
Local da dor:_________________________
Periodicidade da dor:__________________
Duração da dor:_____________________
Intensidade (0 a 10) :_________________
Sintomas atuais:_____________________
Há irradiação da dor:_________________
Tratamentos anteriores:_______________
Houve período que parou os sintomas:_____________________________________________
Fatores que agravam o sintomas:__________________________________________________
Fatores que alivia os sintomas:____________________________________________________
Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam
em seu início:_________________________________________________________________