RTUP .pptx

RTUP prostata

1. Residente de primer año RTUP

2. INDICACIONES síntomas refractarios moderados a severos cuestionarios y datos objetivos diario miccional / uroflujograma / urodinamia p/f retención aguda de orina hematuria macroscópica recurrente hallazgos en vejiga divertículos y/o litiasis infecciones del tracto urinario volumen residual hidronefrosis bilateral deterioro de la función renal Síntomas de almacenamiento predominantemente (vejiga)

3. PAUTAS INTERNACIONALES .

4. EVALUACIÓN INICIAL . EGO y Urocultivo Hemograma Niveles de creatinina, BUN, ES Coagulación Tiempo de hemorragia APE

5. EVALUACIÓN INICIAL . Radiografía de tórax. Pielografía o tomografía Ultrasonido

6. .EVALUACIÓN INICIAL H. estromal Fibromuscular H. Glandular Epitelio nodular

7. MATERIAL Fuente de luz Cámara endoscópica Un procesador/grabador de imágenes Monitor Incorporan fuente de luz y un cable de video Resectoscopio

8. RESECTOSCÓPIO 1975: José Iglesias de la Torre Flujo continuo cargado con resorte Ventajas / Desventajas Evacuaciones vesicales Mantiene baja presión 1932 Stern-Mc-Carthy Control de resección con el pulgar y los dos primeros dedos mediante un mecanismo de piño y cremallera

9. ENERGÍA

10. SOLUCIONES Glicina 1.5% (ác. Glicólico y amonio) Sorbitol / manitol Agua inyectable Solución salina 0.9%

11. TROCARES SUPRAPÚBICO

12. POSICIÓN

13. ANESTESIA

14. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Prevenir la hipotermia Suspensión de anticoagulantes

15. ANTIBIÓTICOS .

16. TECNICA Objetivo Eliminar tejido obstructor y minimizar daño a estructuras circundantes Procedimiento sorprendentemente desafiante Utilzar las mejoras tecnológicas Seleccionar adecuadamente a cada paciente Discriminar el procedimiento que mejor le conviene Saber habilidad del cirujano Lóbulo lateral 1, medio y cuello.

17. PASOS INICIALES Revisar instrumentos cuidadosamente Asas Material del respaldo Solución Cistoscopia Uretra anterior, esfínter, verumontanum , uretra prostática cuello de vejiga, lóbulo medio, trígono, meatos ureterales y resto de vejiga. Alejarse de los lóbulos Pierde (ubíquese) veru-cuello Esfínter fijo, próstata móvil

18. COLOCACIÓN DEL RESECTOSCÓPIO. Calibrar uretra (28FR) Vaina bien lubricada 24 (24-26) 28 Uretra pequeña o estenosis (uretrotomo o dilatación) Meatotomía Ventral / dorsal Fundamental No forzar la vaina del Resectoscopio dentro de la uretra

19. RESECCIÓN DE TEJIDO PROSTÁTICO Independientemente de la tecnica Plan ordenado de resección “La técnica real final no es tan importante como la planificación cuidadosa y la ejecución con precisión” Cirugía completa y siempre estar orientado Una vez inicie un área Terminar (sangrado y absorción) Finalizar si hay complicaciones Cortes al tirar el asa no empujando Lóbulo medio grande y obstructivo 1ero Cortes pequeños en la hendidura de cada lóbulo lateral y lóbulo medio (suministro sanguíneo)

20. . Posteriormente Tecnica de preferencia Asegurar vejiga distendida 100 mililitros Antes de las resecciones de 4-5 y 7-8 Resección meato A las 12 (cortes rectos) Posición proximal (EE)

21. . Intentar resecar con trazos largos y suaves Evita perforaciones capsulares limita el sangrado y acorta tiempo) Diferenciar para profundidad Irregular, blanquecino o amarillo claro, aspecto granular o nodular Superficie blanca, lisa, brillante y estriada verticalmente (ZP) alcanza la cápsula (limite lateral) Resecar todo sin alargar el tiempo Tejido residual Infección, crecimiento, absorción y sangrado “no es cuanto se extrae lo que causa problemas postquirúrgicos, si no cuento queda” Priapismo (4%) Cauterice los vasos grandes sangrantes inmediatamente (no antes de llegar a la capsula)

22. . No resecar ni cauterizar si la visualización no es adecuada. No se ve Aumentar flujo evacuar coágulos o tejido Llevar tiempo 60 minutos 90 minutos

23. . .

24. TECNICA DE NESBIT Mas conocido y comúnmente realizado (1943) Enfoque estándar para la cirugia de RTUP Tres etapas Proximal o intravesical Extravesical Apical Cortes (longitud proporcional al tamaño de la próstata) Tener cuidado al termino para evitar resecar proximal al margen resecado establecido Esfínter interno, meatos ureterales, fibras de cuello, margen de resección

25. TECNICA DE NESBIT Extravesical Resectoscopio (frente al verumontanum) 12 4 izquierdo 8 derecho Objetivo: crear un canal entre la cápsula quirúrgica y el tejido del lóbulo lateral.

26. . Al llevar este orden se logra que el residuo de los lóbulos laterales caiga sobre el piso del lóculo prostático, el principio en encontrara desvascularzados si se realiza la resección adecuadamente. Apical

27. Ventajas: Facilita la resección de los lóbulos laterales Control temprano de los vasos prostáticos perforantes Marca de forma temprana los límites de la capsula prostática

28. TECNICA DE MILNER Inicia la resección a las 9 horas del reloj desde el cuello hacia el Veru Montanum poniendo como límite de resección los conducto eyaculadores Se reserva la coagulación solo para vasos sanguíneos con sangrado intenso.

29. La resección se extiende entonces de primera mano hacia las 11 del reloj y posteriormente hacia las 7 Recomienda la resección rápidamente hacia la capsula prostática; la siguiente líneas de resección se realizará hasta que un lóbulo completo este terminado, se repite el procedimento en el lóbulo contralateral.

30. Una vez terminados los lóbulos laterales se procede a resecar en el mismo modo que una técnica de Nesbit, exceptuando la porción del lóbulo posterior ya que no se realiza tacto rectal. Esto derivado de que el Dr. William A. Milnerm utilizaba un elemento de trabajo Stern-McCarthy que se utiliza a dos manos. El área final de resección es el tejido prostático localizado entre las 11 y la 1 del reloj.

31. Ventajas: Al iniciar la resección en un lóbulo lateral la probabilidad de perforación temprana de la capsula es baja Al hacer cortes de profundidad capsular ofrece un tiempo quirúrgico reducido

32. TÉCNICA DE NATHANIEL ALCOCK Inicia la resección con un lóbulo lateral desde el cuello hacia el Veru Montanum trabajando siempre en la porción inferior de este y permitiendo el tejido residual al corte descender hacia el piso. Una vez que no desciende mas entonces se dirige la resección hacia la porción anterior del lóbulo lateral

33. Se recomienda reservar la técnica de Alcock para próstatas voluminosas con crecimiento dependiente de los lóbulos laterales para que permita ejecutarla como se ha descrito

34. NESBIT MODIFICADA POR HOLTGREWE La resección inicia a la 1 del reloj, colocando la punta del resector en la porción media de la fosa prostática y extendiendo la resección hacia las 6 del reloj Repite la maniobra en dirección opuesta Al terminar se direcciona el resector proximal al verumontanum y reseca el tejido residual en cuadrantes, iniciando con el de la región de las 12 a las 3 y en dirección de las manecillas del reloj

35. El ultimo tejido en resecar es el apical Existen otra variación descritas como: Iniciar la resección entre las 4 y las 5 y 7 a 8

36. RESECCIÓN DEL LÓBULO POSTERIOR Importante para algunos autores e innecesario para otros Algunos recomiendan iniciar por este ara mejorar el flujo y por tanto la visión, además lo recomiendan pues se ha comentado que este tejido en potencialmente oncológico Otros autores consideran que si no hay crecimiento macado de este lóbulo puede no resecarse

37. TÉCNICA DE BARNES Establece que se debe guardar gran orden en la técnica de resección. Inicia con la resección del lóbulo medio procediendo en orden primero por las zonas superficiales y luego las profundas. Inicia a las 6 del reloj y por las zonas intravesicales y posteriormente la intrauretral de cada lóbulo. La justificación de Barnes es comentar que esta técnica ofrece la mejor hemostasia posible.

38. TÉCNICA DE IGLESIAS Parte del punto de control hemostático en el inicio de la resección Inicia la resección a las 5 y 7 del reloj desde el cuello hasta el Veru Montanum formando un canal de flujo y continua resecando el tejido residual entre ambos canales Posteriormente reseca los lóbulos laterales desde las 5 o las 7 hasta la comisura anterior

39. La comisura anterior se deja al final Iglesias recomienda que no se hagan cortes superficiales sino que sean profundos prácticamente intentando alcanzar la cápsula prostática

40. TÉCNICA DE GARDUÑO Inicia con una cistoscopía completa y localización de los meatos ureterales Localizar el Verumontanum poniéndolo como límite de resección Inicia la resección por el lóbulo medio en su totalidad hasta exponer las fibras circulares

41. Procede con formar un surco en la base del lóbulo derecho (7 del reloj), desde el cuello hacia el verumontanum La finalidad de realizar este surco es la de conocer la profundidad o grosor del tejido prostático, debe realizarse con cuidado intentando no descubrir la arteria prostática y poder hacer hemostasia de esta Se deben realizar cortes largos y profundos

42. Se continua la resección en dirección de las 5 del reloj hasta terminar con todo el piso De ahí se procede a mover el elemento de trabajo a las 12 del reloj, se hace un corte largo desde el cuello de la vejiga hasta el “Verumontanum” hasta descubrir las fibras de la capsula P. Debe de realizarse hemostasia de primera mano pues las arterias tienden a desaparecer una vez que la capsula se ha retraído

43. En este momento los lóbulos laterales caerán al piso ya resecado Se procede a la resección de estos desde la porción superior hacia el piso, la fulguración de los vasos sangrantes se deja hasta el final, esto permite resecar volúmenes aproximados en una hora en manos experimentadas de hasta 100 gramos con este técnica.

44. Deben de invertirse aproximadamente 10 minutos en detallar los lóbulos para permitir un lóculo nítido La revisión de lóculo tiene un orden: Del cuello al verumontanum, de arriba abajo y de un lado al otro

45. COMPLICACIONES Eyaculación retrograda Obstrucción por coágulos. Infección, inflamación y urosepsis. Infarto de miocardio.

46. SD. POST-RTUP Absorción aprox: 20 ml/min, 1000- 1200cc primera hora. 1/3 se absorbe directamente por sistema venoso Aparición de síntomas: < 125 mEq Frecuencia: 2% Riesgo: > 45cc. y > 90min.

47. SD. POST-RTUP

48. SD. POST-RTUP Síntomas: Confusión mental. Náuseas Alteraciones visuales Hemólisis Nefropatías Coma Shock

49. SD. POST-RTUP Disminución del riesgo Irrigación con fluidos no hemolizantes. Altura < 60cm. Sistemas de flujo continuo. Disminución del tiempo operatorio.

50. SD. POST-RTUP Tratamiento: Hiponatremia leve:Diuréticos ( Furosemida) Sol. Salina Hipertónica al 3%: 200cc UCI

51. HEMORRAGIAS

52. HEMORRAGIAS Estimación de pérdida sanguínea durante la RTUP: Hcto irrigación x Vol irrigación Hcto inicial

53. PERFORACIÓN DE LA CÁPSULA PROSTÁTICA Y EXTRAVASACIÓN. Frecuencia: 2% Colocación cateter de Foley Síntomas Similares al Sd Post-RTUP sumado a dolor y distención abdominal. Fluoroscopia

54. INCONTINENCIA URINARIA Urgencia Miccional IUE Resolución: 3-6 mes. Tto.Médico Ejecicios de Kegel Incontinencia Total 1-3% Tto.Qx. Esfínter artificial Inyección de colágeno

55. ESTRECHEZ URETRAL Y CUELLO VESICAL Complicación tardía más frecuente. Considerar cuando:Qmax. < 10 ml/seg. 3 % de los casos. 4-6 sem posterior a RTUP Causas: calibre del resectoscopio, trauma uretral, catéter, infecciones.

56. EYACULACIÓN RETROGRADA Y DE Frecuencia: 70.4% Discutir previamente con el paciente. DE Post-RTUP: 3.3-34.8% Pevención

57. COMPLICACIONES Obstrucción por coágulos poco frecuente ocurre 2%. Infección y urosepsis 1%. Infarto de miocardio infrecuente 0.5%.

58. EVOLUCIÓN Resultados clínicos excelentes en 90% casos. Parámetros del flujo urinario: 80-100% IPSS: 50-75 % Mayor durabilidad (reintervenciones en un 10% a los 10 años). Mortalidad 0% desde 1988.