Rubéola y Sarampión

Presentación sobre rubéola y sarampión 2022. Definición, historia, agente causal, fisiopatología, cuadro clínico, complicaciones, diagnóstico, diagnóstico diferencial con énfasis en el diagnóstico diferencial entre rubéola y sarampión, tratamiento y pronóstico, así como información de la vacuna triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis)

1. Rubéola y Sarampión Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología

2. Rubéola

3. Definición También llamada sarampión alemán , es una enfermedad febril exantemática aguda, de etiología viral, que en ausencia de embarazo es generalmente leve, autolimitada y relativamente benigna. La infección materna durante el primer trimestre de embarazo puede ser catastrófica y provocar la muerte fetal o el nacimiento de un bebé con una constelación de anomalías congénitas Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

4. Historia El nombre “rubéola” deriva de la palabra latina “ rubellus ” que significa “rojo pequeño” Descrita por los médicos alemanes De Bergen (1752) y Orlow (1758) El término “rubéola” fue acuñado por Henry Veale en 1866 Introducción de la vacuna viva atenuada en 1969 Última gran pandemia de 1962 a 1965, afectó al 10% de embarazadas Alfred Hess sospechó que la enfermedad era causada por un virus en 1914 También se le conoce como sarampión alemán Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346. El virus fue aislado en 1969

5. Epidemiología Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2): 134-141 / Lancet . 2022 Apr 2;399(10332): 1336-1346

6. = Afecta por igual ambos sexos Antes de la vacuna: 5 – 9 años Actualmente: >20 años de edad Factores de riesgo: personas no vacunadas, viajar a áreas endémicas e inmunodeficiencia Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

7. Agente etiológico Virus de la rubéola Virus ARN esférico de 50 a 85 nm Familia: Matonaviridae (antes Togaviridae ) Género: Rubivirus Tiene 3 proteínas estructurales (C , E1 y E2) Dos proteínas no estructurales (p90 y p150) Nucleocápside compuesta por proteína C Transmisión: aerosoles Vía de entrada: respiratoria Se destruye con detergentes, calor (>56°) y luz UV El humano es el único reservorio conocido Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

8. Fisiopatología Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141. Captación del virus por endocitosis por células de las vías respiratorias superiores Replicación del ARN en las vacuolas citopáticas en endosomas /lisosomas Síntesis de proteínas estructurales en retículo endoplásmico, que se ensamblan en el aparato de Golgi Maduración de viriones hasta exocitosis Viremia ocurre de 5 a 7 días después de inoculación, con diseminación a piel, ganglios y placenta

9. Daño fetal: Resulta de la necrosis en el epitelio de las vellosidades coriónicas , daño viral directo a células, inhibición de mitosis y daño citopático de células endoteliales con isquemia de los órganos en desarrollo Riesgo de infección fetal: Riesgo de malformación fetal: Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

10. Cuadro clínico Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

11. Rubéola adquirida posnatal 25 – 50% son asintomáticos Pródromos de 1-5 días: febrícula, anorexia, náusea, malestar general, coriza, tos, cefalea, conjuntivitis, dolor faríngeo y mialgia Periodo de incubación: 14-21 días después de exposición (16-18 días) Adenopatías retroauriculares , suboccipital y cervical posterior Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

12. El exantema… Maculopápulas eritematosas puntiformes Comienzan en cara, se extienden a tronco y extremidades y se generalizan en 24 horas Erupción dura 3 días y desaparece en el mismo patrón en que aparece También puede ser erupción escarlatiniforme o purpúrica Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

13. Erupción purpúrica

14. Manchas de Forchheimer : 20% de los casos Petequias en paladas blando Preceden o acompañan al rash También se observan en sarampión y fiebre escarlatina Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

15. Cronología de una infección típica de rubéola Fiebre Artralgias Linfadenopatía Rinorrea Días después de exposición Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

16. Síndrome de rubéola congénita Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141. Resulta de infección materna por rubéola durante embriogénesis (1er trimestre) Triada característica:

17. Anormalidades oftámicas : Presentes en el 40% de los casos Cataratas (25%) bilaterales (50%) Retinopatía pigmentaria Glaucoma infantil Córnea nublada Coriorretinitis Hipoplasia de iris Anomalías de drenaje lagrimar Microftalmia Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

18. Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

19. Otras manifestaciones: Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

20. Manifestaciones cutáneas: “ Blueberry muffin baby ” Lesiones maculopapulares generalizadas de color azul rojizo o magenta Causadas por eritropoyesis dérmia persistente Se presenta al nacer o en las primeras 48 h Desaparecen en pocas semanas Indian J Paediatr Dermatol 2013;14:73-5.

21. No es exclusivo de rubéola También puede aparecer en infección por: citomegalovirus , toxoplasmosis, coxsackie , parvovirus b19 y herpes simple Así como: enfermedad hemolítica del recién nacido, esferocitosis hereditaria y administración de eritropoyetina Indian J Paediatr Dermatol 2013;14:73-5.

22. Manifestaciones tardías: Retraso mental y psicomotor Retraso del habla Síndrome de déficit de atención con hiperactividad Autismo Trastornos del comportamiento Encefalopatía progresiva Disfunción tiroidea Síndrome de Addison Deficiencia de hormona del crecimiento Defectos inmunológicos Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

23. Complicaciones Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

24. Diagnóstico Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

25. Caso sospechoso de rubéola congénita según la OMS: Cualquier bebé menor de 12 meses de edad que presente cualquiera de los siguientes: • Enfermedad cardíaca congénita • Sospecha de deficiencia auditiva • Uno o más de los siguientes signos oculares: catarata, glaucoma congénito (globo ocular más grande) o retinopatía pigmentaria Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

26. Anticuerpos IgM Lancet . 2015 Jun 6;385(9984):2297-307. El diagnóstico de una infección posnatal reciente por rubéola se puede basar en una prueba serológica positiva para IgM

27. Anticuerpos IgG Se utiliza inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA) Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

28. Otras técnicas: Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

29. Momento ideal para solicitar pruebas de diagnóstico: Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

30. Diagnóstico de síndrome de rubéola congénita Detección de IgM en sangre de cordón umbilical o en suero neonatal dentro de los primeros 6 meses de vida Concentraciones persistentes o crecientes de IgG durante los primeros 7 a 11 meses de vida. Hasta el 9no mes son de origen materno Detección de rubéola por RT-PCR en hisopos nasofaríngeos u orina Se realiza mediante: Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

31. Tratamiento Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346. No hay terapias antivirales específicas disponibles para la rubéola x

32. En una persona no grávida es principalmente sintomático y consiste en AINES para la artralgia/artritis grave En embarazadas depende de edad gestacional Si ocurre antes de las 20 semanas, el feto está en riesgo de malformación. Se puede utilizar inmunoglobulina intravenosa en quienes la interrupción del embarazo no es una opción Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

33. Tratamiento de complicaciones: Lancet . 2022 Apr 2;399(10332):1336-1346.

34. Sintomático Específico de órgano Enfoque multidisciplinario Consulta con pediatra, oftalmólogo, cardiólogo, otorrinolaringólogo y logopeda Tratamiento del síndrome de rubéola congénito: Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

35. Recordar que… Los pacientes son infecciosos 7 días antes y 7 días después del inicio del rash Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

36. Pronóstico Generalmente infección leve, autolimitada y relativamente benigna La infección al principio del embarazo puede provocar aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina y síndrome de rubéola congénita El pronóstico del síndrome de rubéola congénita varía según la gravedad y cantidad de órganos afectados En casos graves, mortalidad del 15% durante el primer año de vida Hong Kong Med J . 2019 Apr;25(2):134-141.

37. Sarampión

38. Definición E nfermedad exantemática aguda causada por el virus del Sarampión, altamente contagiosa, prevenible por vacunación, caracterizada por un período prodrómico febril con manifestaciones respiratorias y un enantema especifico, seguidas de una erupción maculopapulosa generalizada. La enfermedad generalmente se autolimita ; sin embargo, en algunos casos se presentan complicaciones moderadas o graves Rev Mex Pediatr . 2020; 87(1): 30-37 Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Pediátrico con Sarampión: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

39. Historia Desde el siglo XI y XII se identificaron casos en humanos Sydenham fue el primero en distinguir viruela de sarampión Se introdujo en América en el siglo XVII (al mismo tiempo que viruela y sífilis) La vacuna atenuada “ Edmonston B” estuvo disponible en 1960 La primera cepa se denominó “ Edmonston ” en honor al paciente en quien se aisló En 1954 se realizó el primer aislamiento del virus por John Enders y Tomas Peeble Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

40. Epidemiología El sarampión puede tener patrones temporales regulares, impulsados por la acumulación y disminución de individuos susceptibles, y agruparse espacialmente entre poblaciones susceptibles Lancet . 2017 Dec 2;390(10111):2490-2502.

41. Distribución mundial del sarampión según la OMS (2019-2020) Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

42. En México: Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141. Distribución de casos en México (casos reportados en 2020):

43. La eficacia de la vacunación… Casos de Sarampión en USA En 1963 se autorizó vacuna En 2000 se consideró erradicado Incidencia actual menor de 1 caso/millón Aún existe transmisión en no vacunados (87%) La mayoría son casos importados En 2019 el mayor número de casos desde el 2000 N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

44. Agente etiológico Virus del sarampión Virus ARN de 100-300 nm Familia: P aramyxoviridae Género: Morbillivirus Codifica 8 proteínas 3 proteínas relevantes (M, HN y F) Envoltura lipídica Transmisión: aerosoles Vía de entrada: respiratoria Permanece en superficies hasta 2 horas Lancet . 2022 Feb 12;399(10325): 678-690 / Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

45. Reservorio y modo de transmisión Los seres humanos y algunos primates son el único reservorio del virus Transmisión: por contacto directo y núcleos de gotitas en el aire, que se producen en forma de aerosol a partir de secreciones respiratorias Lancet . 2022 Feb 12;399(10325):678-690.

46. Muy contagioso En una población susceptible, 1 solo caso resulta en 12 a 18 casos secundarios N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

47. Patogenia: Lancet . 2022 Feb 12;399(10325):678-690. Se transmite a timocitos , linfocitos T y B, células hematopoyéticas, endoteliales y epiteliales (7 a 14 días)

48. Respuesta inmunológica al virus: Rev Chilena Infectol 2015; 32 (4): 417-429.

49. Cuadro clínico Periodo de incubación: 7 a 14 días (asintomático) Fase prodrómica: Dura 2 a 4 días Fiebre leve a moderada Al menos una de las tres “C ” Tos (“ Cough ”) Coriza Conjuntivitis Fase aguda: E rupción cutánea 3 a 4 días d espués de la fiebre Duración total de 3 semanas Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141 / Lancet . 2022 Feb 12;399(10325):678-690 .

50. Similar a cualquier infección respiratoria Fase prodrómica o catarral: Inicia con fiebre de leve a moderada, hasta 40° (1 a 7 días) Se acompaña de tos (1 a 2 semanas), conjuntivitis (y edema palpebral), fotofobia y odinofagia Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

51. Fase aguda (manifestaciones cutáneas): Exantema característico Maculopapular eritematoso 2-4 días después de fiebre Inicia en cara, luego tronco y extremidades En los siguientes 3 a 5 días desaparece En el orden en que apareció Duración total de 7 días N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

52. El exantema: Maculopapular de 0.1 a 1 cm de diámetro Pequeñas manchas rojas o violetas Algunas levemente elevadas Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

53. Distribución: cefalocaudal Aparece en el rostro en la zona frontal, debajo de la línea de implantación del cabello y detrás de pabellones auriculares Nunca en zonas pilosas Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

54. Se disemina a brazos, tronco, muslos, piernas y pies Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

55. Desaparece dejando manchas color pardo y descamación fina furfurácea Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

56. Líneas de Stimson : pequeñas hemorragias en los párpados Manchas de Herman: puntos blancos en la faringe Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141. También pueden estar presentes:

57. Manchas de Koplik : Patognomónicas del sarampión Presentes en el 70% de los casos Pequeñas placas de color blanco azulado Aparecen 1-2 días antes de la erupción cutánea y están presentes 1-2 días adicionales N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357. Cara interna del carillo, a nivel del primer o segundo molar inferior y en el velo del paladar

58. Manchas de Koplik en un adulto: Br J Dermatol . 2020 Jan;182(1):e4.

59. Cronología de una infección típica de sarampión: Fiebre Rash Manchas de Koplik Conjuntivitis y coriza Encefalomielitis o encefalitis por cuerpos de inclusión en inmunosuprimidos Neumonía Tos Panencefalitis subaguda esclerosante Aparición del Rash Tiempo (días) 6 meses 12 meses Años Lancet . 2022 Feb 12;399(10325): 678-690.

60. ¿Quiénes tienen más riesgo de complicaciones graves? Cáncer VIH Más grave en niños de países en vías de desarrollo N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357. Complicaciones

61. Otitis media (7-9%) Neumonía (1-6%) Diarrea (8%) Encefalitis posinfecciosa (1 de 1,000) Panencefalitis esclerosante (5-10 años después) (1 de 10,000) Muerte (1 de 1,000) Lancet . 2022 Feb 12;399(10325):678-690 / N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357. Estas incluyen…

62. Las complicaciones neurológicas del sarampión son poco frecuentes, pero pueden provocar una discapacidad grave o muerte Lancet . 2022 Feb 12;399(10325): 678-690. Algunos casos después de vacunación

63. Diagnóstico En la actualidad, el diagnóstico se fundamenta en tres elementos: Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141.

64. Definición de caso de SARAMPIÓN por la CDC: Eupción maculopapular generalizada Fiebre (>38.3°) Tos, coriza o conjuntivitis Sensibilidad del 75 al 90% con valor predictivo positivo bajo en entornos de baja incidencia N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

65. N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

66. Anticuerpos IgG Se detectan unos días más tarde Persisten durante mucho tiempo después de la infección, en algunos casos durante toda la vida Lancet . 2022 Feb 12;399(10325): 678-690.

67. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para el ARN del virus: Se puede realizar en orina, sangre, fluidos orales o nasofaríngeos Sensibilidad del 94% y especificidad del 99% Es positiva antes de los anticuerpos IgM Permite genotipificación del virus N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

68. ¿En que momento hacer el diagnóstico? Lancet . 2022 Feb 12;399(10325): 678-690.

69. Actividades inmediatas ante un caso de Sarampión: Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Pediátrico con Sarampión: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

70. Diagnóstico diferencial Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Pediátrico con Sarampión: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

71. Diagnóstico diferencial entre rubéola y sarampión

72. RUBÉOLA SARAMPIÓN Agente etiológico Virus de la rubéola (ARN) Virus del sarampión (ARN) Periodo de incubación 14-21 días (16-18) 7-14 días Pródromos 1-5 días antes de rash : febrícula, anorexia, náusa , malestar general, coriza, tos, cefalea, conjuntivitis, mialgias, dolor faríngeo 2-4 días: fiebre leve a moderada, tos, coriza y conjuntivitis Rash Maculopapular eritematoso que comienza en cara, se extiende a tronco y dura 3 días Maculopapular eritematoso, inicia en cara, luego tronco y extremidades, que desaparece de 3 a 5 días en el orden en que apareció Otras características Adenopatías retroauriculares , suboccipital y cervical posterior. Manchas de Forchheimer . Síndrome de rubéola congénita Manchas de Koplik Diagnóstico IgM , IgG (4 veces), RT-PCR IgM , RT-PCR Tratamiento Sintomático Sintomático, vitamina A Periodo de contagio 7 días antes y después del rash 4 días antes y después de rash

73. Tratamiento No existe tratamiento antiviral específico, el tratamiento es sintomático (prevenir deshidratación, deficiencias nutricionales) No antibióticos a menos que se confirme sobreinfección bacteriana N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4): 349-357 / Acta Pediatr Mex . 2021; 42 (3): 128-141 Reposo Paracetamol (fiebre) Ambiente húmedo (no frío) Antihistamínico ( rinorrea ) Ambiente con escasa luz (fotofobia)

74. Dosis altas de vitamina A (por día, durante 2 días) reducen la mortalidad en niños pequeños hospitalizados así como inmunosuprimidos : <6 meses: 50,000 UI 6 a 11 meses: 100,000 UI 12 meses o >: 200,000 UI N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

75. Nuevos tratamientos: Se han utilizado agentes antivirales ( Ribavirina e Interferón) para tratar pacientes graves Se han observado resultados positivos, sin embargo se necesita más investigación N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

76. Recordar que… Los pacientes son infecciosos 4 días antes y 4 días después del inicio del rash N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

77. Profilaxis post exposición Se administra la vacuna dentro de las 72 horas post exposición (efectividad del 90%) Otra opción en <12 meses, inmunosuprimidos y embarazadas: inmunoglobulina humana hasta 6 días después (efectividad del 95%) a dosis de 400 mg/kg IV N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357

78. Pronóstico: En general es bueno, curso leve o moderado Los pacientes que se recuperan general inmunidad de por vida Mortalidad entre el 1 y 15% en áreas en vías de desarrollo N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357.

79. Vacuna

80. En México están disponibles las vacunas Triple Viral (SRP) y Doble Viral (SR) ¿De que están hechas? De virus vivos atenuados ¿Cómo se aplica? Inyección en brazo izquierdo Sarampión, rubéola y parotiditis Sarampión y rubéola ¿Cuántas dosis se requieren? De SRP 2 dosis. Al año y a los 6 años (o al entrar a primaria). La SR a partir de los 10 años si no recibió la SRP, 2 dosis con intervalo de 1 mes https://www.gob.mx/salud/articulos/vacuna-triple-viral-srp-y-doble-viral-sr

81. N Engl J Med . 2019 Jul 25;381(4):349-357 / Rev Mex Pediatr 2020; 87(1); 30-37.

82. Estudio de Andrew Wakefield de 1998 en The Lancet que reportaba asociación de vacuna SRP con autismo y colitis Fue retractado debido a la falsificación de información en 2010 Los grupos antivacunas continúan postulando que la vacuna causa autismo aunque no ha sido demostrado en estudios posteriores Indian J Psychiatry . 2011 Apr -Jun; 53(2): 95–96. ¿Autismo y vacunación?

83. Conclusiones Enfermedades infecciosas de alta transmisibilidad prevenibles por vacunación Resurgimiento en los últimos años Diagnóstico clínico, epidemiológico y de laboratorio Tratamiento sintomático, vigilancia de grupos de riesgo

84. Gracias por su atención