Síndrome Aórtico Agudo

medicina critica y cuidados intensivos
alejandro granada valderrama

1. Síndrome Aórtico Agudo Alejandro Granada Valderrama Crítica y cuidado intensivos 2017

2. Epidemiologia La incidencia del SAA es de 3 casos por cada 100.000 habitantes al año. 80% corresponde a DA. 15% a HI 5% a UAP. 2/3 hombres. Edad media de presentación 63 años. Síndrome Aórtico Agudo Rev.. Med Chile 2016; 142: 344-352

3. Epidemiologia El 20% de los pacientes afectados por una DA fallece antes de llegar al hospital. 30% fallecen durante la hospitalización 20% en los 10 años posteriores al evento Síndrome Aórtico Agudo Rev. Med Chile 2016; 142: 344-352

4. Aorta Normal La pared aórtica se compone de tres capas: Túnica íntima interna, delimitada por el endotelio Túnica media , fibras elásticas, colágeno, y células musculares lisas Túnica adventicia, colágeno, vasa vasorum y vasos linfáticos Síndrome Aórtico Agudo Rev. Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

5. Aorta Normal y Envejecida Los diámetros aórticos no suelen superar los 40 mm El índice de expansión aórtica es de 0,9 mm en varones y 0,7 mm en mujeres. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Su elasticidad, hace el papel de «segunda bomba» durante la diástole, gran importancia para la perfusión coronaria La progresiva dilatación aórtica es consecuencia del envejecimiento asociado a un coeficiente colágeno/elastina más alto Mayor rigidez y presión de pulso

6. Síndrome Aórtico Agudo

7. TITULO Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

8. Valoración de la Aorta Valoración clínica Dolor torácico o abdominal agudo, profundo o punzante que puede irradiar a espalda. D A Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

9. Valoración de la Aorta Pruebas de laboratorio Factores de riesgo cardiovascular. Papel menor en el diagnóstico de las enfermedades aórticas agudas. Útiles para diagnóstico diferencial. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

10. Valoración de la Aorta Técnicas de imagen Radiografías Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Detecta anomalías del contorno o el tamaño aórtico como un hallazgo incidental Poco valor para diagnosticar SAA

11. Valoración de la Aorta Técnicas de imagen 2. Ecografía Ecocardiografía Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 No es la técnica de elección para realizar una valoración completa de aorta Útil para el diagnóstico y seguimiento de algunos segmentos aórticos Técnica que se utiliza con más frecuencia para medir los segmentos aórticos proximales Diámetros máximos de la raíz aórtica Evaluación de la regurgitación aórtica Área predominante de dilatación que se encuentra en la aorta proximal

12. Primer paso en el diagnóstico de los pacientes con sospecha de disección aórtica.

13. Ecografía Síndrome Aórtico Agudo

14. Eco Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Eje largo supraesternal

15. Eco Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Eje paraesternal largo Diámetro del anillo aórtico Senos de Valsalva, unión sinotubular y aorta ascendente

16. Eco Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Eje paraesternal largo

17. Eco Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Eje Largo Senos de Valsalva, inicio de la aorta ascendente a nivel de la arteria pulmonar derecha, diámetro del anillo aórtico.

18. Eco Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Eje apical

19. Eco Transtorácico Síndrome Aórtico Agudo Eje Largo

20. Valoración de la Aorta Técnicas de imagen 2. Ecografía Ecocardiografía Transesofágico Síndrome Aórtico Agudo Rev. Esp. Cardial. 2015;68(3):242.e1-e69 Debido a la interposición del bronquio derecho como de la tráquea, un segmento corto de la aorta ascendente distal, es no visible(zona ciega) La aorta descendente se visualiza fácilmente desde el tronco celiaco hasta la arteria subclavia izquierda.

21. Síndrome Aórtico Agudo

22. Valoración de la Aorta Ecografía abdominal Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Técnica principal para las enfermedades aórticas abdominales. Calcula con precisión el tamaño aórtico Detecta lesiones de la pared (trombos murales o placas) Amplia disponibilidad Bajo costo El Doppler color en caso de DA abdominal, detecta la perfusión tanto de la luz falsa como de la verdadera.

23. Ecografía Abdominal Síndrome Aórtico Agudo Subcostal Transversal Eje largo Transductores curvilíneos a 2,5-5 MHz ofrecen una visión optima de la aorta .

24. Valoración de la Aorta Tomografía computarizada Diagnóstico, estratifica el riesgo y manejo . Obtiene datos completos de toda la aorta en 3D Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Angio-TC con contraste es el RECOMENDADO , cuando hay sospecha clínica de SAA.

25. Valoración de la Aorta Detecta Localización del segmento enfermo Diámetro máximo de la dilatación Presencia de ateroma Hematomas intramurales Úlceras penetrantes Calcificaciones Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Tomografía computarizada En la DA, delimita El grado del flap Áreas de perfusión afectada Extravasación de contraste, que indica rotura.

26. Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórtico Agudo

27. Síndrome Aórtico Agudo

28. Valoración de la Aorta Distribución del análogo de glucosa 18F-fluorodesoxiglucosa, es captado por células metabólicas Se utiliza para detectar inflamación vascular en vasos grandes . Valora la afección aórtica con enfermedad vascular inflamatoria (p. ej., arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes) Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada

29. Valoración de la Aorta Diámetro máximo aórtico La forma y el grado de la aorta La afección de ramas aórticas en la dilatación o disección aneurismática la presencia de trombos murales Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Resonancia Magnética Limitada Menor accesibilidad Difícil monitorizar a pacientes inestables Tiempo mayor No requiere radiación ionizante ni contraste, indicada para estudios de seguimiento de pacientes con enfermedades aórticas conocidas

30. Valoración de la Aorta Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Aortografía Ecografía intravascular

31. Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórtico Agudo

32. Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Procesos agudos de la aorta, presentan características clínicas similares. Ruptura de la intima y de la media . Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Definición Se sospecha en menos de la mitad de los casos en la presentación inicial DA Es tres veces más frecuente que la ruptura del aneurisma de aorta abdominal Difícil diagnóstico y alta mortalidad

33. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo El desgarro de la intima o una ulcera, permite la entrada de sangre desde la luz aortica hasta la media o cuando una rotura de vasa vasorum origina un sangrado dentro de la media. La respuesta inflamatoria a la hemorragia en la media provoca dilatación aortica y ruptura.

34. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disecciones de aorta Hematomas intramurales Úlceras ateroscleróticas penetrantes Lesiones aórticas traumáticas

35. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Definición Ruptura de la capa media causada por una hemorragia intramural que resulta en la separación de las capas de la pared aortica y la posterior formación de luz verdadera y luz falsa con o sin comunicación .

36. Epidemiologia Incidencia en 6/100.000, personas/año. Mayor en hombre El pronostico es peor en mujeres El factor de riesgo mas frecuente asociado es la hipertensión arterial , la mayoría mal controlados Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda

37. Síndrome Aórtico Agudo Booher AM, et al. Am J Med 2013;26:e19-24 . DA aguda (< 14 días) DA subaguda (15-90 días ) DA crônica (> 90 dias)

38. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Clasificación

39. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Clasificación DA clásica Hematoma intramural. DA aortica sutil. Ulceración de la placa aortica 5. Iatrogénica o traumática .

40. 65% 20% 10% 5% Crawford ES, Coselli JS. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissecction, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Ann Surg 1990; 211: 521 Síndrome Aórtico Agudo

41. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Presentación clínica El dolor desgarrante Mal controlada

42. Ruptura aortica aguda Regurgitación aórtica: 40-75% tipo A Isquemia miocárdica. 10-15% Insuficiencia cardiaca congestiva Derrame pleural Pulmonares Neurológicos Isquemia mesentérica Insuficiencia renal Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Complicaciones DAA+ Hematoma intramural Los pacientes con DA aguda tipo A sufren el doble de mortalidad que los pacientes con DA tipo B. (el 25 y el 12% )

43. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Diagnóstico Biomarcadores asociados a lesiones del endotelio vascular o de las células musculares lisas (miosina de las células musculares lisas) Intersticio vascular (calponina, metaloproteinasa 8) Laminas elásticas de la aortica (fragmentos solubles de elastina) signos de inflamación (tenascina C)

44. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Diagnóstico Considerar la TC y la CRM superiores a la ETE tanto para valorar la extensión de DAA y el compromiso de las ramas como el diagnostico de HI, UAP y lesiones aorticas traumáticas. El ETE con Doppler es superior para obtener imágenes del flujo por las roturas e identificar su localización. La ETE y ETT en pacientes muy inestables La TC, RMC y ETE

45. Imágenes diagnósticas en la disección aórtica aguda Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Diagnóstico

46. ETT en modo M y eco-2D se basa en la detección de flaps intímales en la aorta. La sensibilidad y especificidad, para la afectación de la aorta ascendente es del 77-80% y el 93-96%. La ETT tiene éxito en la detección de disecciones distales de aorta torácica en solo el 70% de los pacientes. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Ecocardiografía Transtorácico

47. Síndrome Aórtico Agudo Cir. Cardiov. 2009;16(4):289-98 La luz falsa suele ser más grande en el 90% de los casos Flujo lento y turbulento En modo M: la íntima se mueve hacia la falsa luz, al inicio de la sístole por expansión de la verdadera luz

48. Síndrome Aórtico Agudo

49. La localización del desgarro intimal primario, más frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos. Rev Esp Cardiol 2013;56(5):498-508

50. La sensibilidad de la ETE alcanza el 99% y la especificidad, el 89% El VPP y VPN, son del 89 y el 99% Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Ecocardiografía transesofágico Las DA localizadas del segmento distal de la aorta ascendente pueden pasar inadvertidas, ya que se corresponden con un punto ciego en la ETE

51. Técnica de imagen mas utilizada para evaluar el SAA y en especial las DA Sensibilidad > 95% para las DA La sensibilidad y la especificidad 93 y el 98% Extravasación de contraste o colecciones hemorrágicas de alta atenuación en pleura, pericardio y mediastino Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Tomografía computarizada

52. flap intimal

53. Técnica mas exacta para el diagnostico Sensibilidad y especificidad del 98%. Describe la aorta ascendente distal y el arco aórtico con mas detalle que el que ofrece la ETE Se puede describir claramente las arterias coronarias proximales y si están implicadas en el proceso de disección. No en pacientes inestables Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Cardiorresonancia Magnética

54. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disección aórtica aguda Aortografía Signos angiográficos Directo: visualización del flap intimal. Signos indirectos: Reconocimiento de dos luces aisladas

55. Tratamiento Ince H, Nienaber C. Tratamiento de los sindromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (5): 526-41 . Mantener una PAS que fluctúe entre 100 y 120 mmHg Frecuencia cardíaca entre 60 y 80 lpm Analgesia Síndrome Aórtico Agudo Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2013 Recomendaciones se encuentran en nivel de evidencia C, dada la dificultad para realizar estudios aleatorizados controlados Objetivo es reducir la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo para disminuir la onda de pulso aórtica (dP/dt) Reducir el estrés por cizallamiento

56. Tratamiento Ince H, Nienaber C. Tratamiento de los sindromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (5): 526-41 . Síndrome Aórtico Agudo Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2013 Recomendaciones se encuentran en nivel de evidencia C dada la dificultad para realizar estudios aleatorizados controlados

57. DISECCION AORTICA AGUDA TIPO A DISECCION AORTICA AGUDA TIPO B MANEJO QUIRURGICO URGENTE MANEJO QUIRURGICO O ENDOVASCULAR Manejo Medico COMPLICADA NO COMPLICADA Cronenwett JL, Johnston W . Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010 Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Tratamiento de la DAA Las DA tipo A tienen una mortalidad del 50% si no se opera en 48 h La cirugía reduce la mortalidad a un mes del 90 al 30%.

58. Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórtico Agudo La mortalidad perioperatoria (25%) Las complicaciones neurologicas (18%)

59. Edgar Allan Poe

60. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disecciones de aorta Hematomas intramurales Úlceras ateroscleróticas penetrantes Lesiones aórticas traumáticas

61. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Hematoma Intramural Aórtico Definición Es la generación de un hematoma dentro de la pared aortica en ausencia de Luz verdadera y rotura intimal Causa del 10-25% se los SAA La afección de la aorta ascendente y el arco aórtico (tipo A) es causa del 10- 30 % La afección de la aorta torácica descendente (tipo B) es causa del 60-70%

62. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Hematoma Intramural Aórtico Diagnóstico Presencia de un engrosamiento de la pared aortica > 5 mm, circular o en forma de media luna Ausencia de flujo sanguíneo detectable. ETT baja sensibilidad La TC como la RMC son las técnicas de referencia en el diagnostico y clasificación de los hematomas intramurales Un engrosamiento semilunar con alta atenuación es patognomónico de esta entidad

63. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Hematoma Intramural Aórtico Imagen La luz aortica no suele verse afectada, no se observa flap intimal ni realce de la pared aortica tras la administración de contraste

64. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Hematoma Intramural Aórtico

65. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Hematoma Intramural Aórtico Tratamiento

66. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disecciones de aorta Hematomas intramurales Úlceras ateroscleróticas penetrantes Lesiones aórticas traumáticas

67. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Úlcera Aórtica Penetrante Definición Ulceración de una placa aterosclerótica, que penetra a través de la lamina elástica interna dentro de la capa media Representan el 2-7% de todos los SAA Las UAP suelen encontrarse en una placa aterosclerótica extensa de la aorta torácica, pueden ser múltiples, variar en tamaño y profundidad dentro de la pared del vaso

68. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Úlcera aórtica penetrante Tipo A : Dilatación aortica ascendente progresiva y el desarrollo de aneurismas saculares fusiformes. Tipo B: La localización mas frecuente es la aorta torácica descendente media y baja

69. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Úlcera aórtica penetrante Diagnóstico por imagen La TC con contraste con proyecciones axiales y reconstrucción es la técnica elegida Hallazgo característico es la ulceración localizada, que penetra a través de la intima dentro de la pared aortica en el tercio entre medio y distal de la aorta torácica descendente.

70. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Úlcera aórtica penetrante Diagnóstico por imagen

71. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Úlcera aórtica penetrante Tratamiento Objetivo del tratamiento es evitar la rotura aortica. Las indicaciones para la intervención incluyen Dolor recurrente y refractario Signos de rotura contenida: ulcera aortica de rápido crecimiento asociada a hematoma periaórtico o derrame pleural.

72. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Úlcera aórtica penetrante Tratamiento

73. Síndrome Aórtico Agudo Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórticos Torácicos Agudo Disecciones de aorta Hematomas intramurales Úlceras ateroscleróticas penetrantes Lesión aórtica traumática

74. Lesión aórtica traumática Tipo I (rotura intimal) Tipo II (HI) Tipo III (seudoaneurisma) Tipo IV (rotura aortica) Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69 Síndrome Aórtico Agudo

75. Conclusiones El Eco TT es una herramienta útil como ayuda diagnostica en la cabecera del paciente en la unidad de cuidados intensivos. Angio-TC con contraste es el protocolo recomendado, cuando hay sospecha clínica de SAA. Objetivo del tratamiento es control de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y manejo de dolor. El tratamiento medico es limitado dado los pocos estudios debido al desarrollo agudo de la patología. DA tipo A es siempre una urgencia quirúrgica. Síndrome Aórtico Agudo

76. GRACIAS