Síndrome doloroso abdominal

Síndrome doloroso abdominal

1. Síndrome doloroso abdominal. Pablo Nazir Fernández Marañón MR 1 MF

2. Introducción. - Es importante diferenciar entre dos grandes causas de dolor abdominal. El abdomen agudo, el cual es una urgencia Clinica /quirúrgica y necesita tratamiento inmediato y el Dolor abdominal recurrente DAR, que no requiere inmediatez en su manejo. - El grupo etáreo es un parámetro fundamental en el diagnostico del dolor abdominal en pediatría.

3. Recuerdo anatómico

4. Fisiopatología, origen del dolor. - Dolor esplácnico , visceral o verdadero - fibras C: Procede del peritoneo parietal y músculo liso. Sistema nervoso simpático. frecuentemente se asocia a síntomas vegetativo. No existen áreas de hiperalgesia ni de contractura muscular - Dolor somático o parietal - fibras A : dolor más agudo y localizado, fibras mielínicas , que se hallan integradas en los nervios somáticos o cerebroespinales. Son de conducción rápida responsables del denominado dolor Epicrítico se localiza exactamente en la zona estimulada es característica la presencia de hiperalgesia y defensa muscular Dolor referido : sigue una irradiación dermatómica. Suele indicar una afectación intensa.

5. Etiopatogenia. Mecanismo de producción del dolor. Distensión de la pared abdominal o de la capsula de los órganos. Tracción de la raíz del mesenterio. Hipermotilidad intestinal, o peristaltismo de lucha Irritacion peritoneal por proceso inflamatorio, quirúrgico o isquemia

6. Etiología Según la edad, Lactantes Causa mas frecuente de dolor abdominal Maltrato infantil Gastroenteritis aguda (GEA) Obstrucción intestinal invaginación. Hernia incarcerada Enterocolitis necrosante (ECN), Neumonía Pancreatitis Sepsis Torsión testicular IVU

7. Etiología Según la edad, Niños pequeños hasta la preadolecencia Etiologia Apenicitis Maltrato infantil Farimgitis GEPI Transgresiones alimentarias Otitis media Pancreatits Neumonia Traumatismos ITU

8. Etiología Según la edad, Adolecentes Etiología Apendicitis Constipación Dismenirrea GEPI Enfermedad intestinal inflamatoria Colon irritable Intolerancia a la lactosa Dolor pelviano intermenstrual Quiste ovárico Pancreatits Enfermedad pélvica inflamatoria ITU Traumatismo Anemia drepanocitica Embarazo ectópico

9. ¿Cómo afrontar un síndrome abdomen doloroso en los niños en la sala de urgencias? El objetivo general; identificar y decidir si el dolor abdominal, requiere una intervención de emergencia, de urgencia o una intervención no inmediata. Para cumplir nuestro objetivo debemos cumplir exhaustivamente tres parámetros. a. Anamnesis objetiva b. Exploracion física completa tomando en cuenta la edad y sexo del paciente c. Examenes de laboratorio y gabinete, precisos para la sustentación del diagnostico clínico alcanzado. 90% del dx

10. Anamnesis Edad y el sexo Descripción del dolor; inicio , localización, carácter. Intensidad. Síntomas asociados. Hábitos alimenticios Número de deposiciones al igual que micciones, junto a características de ambos. Antecedentes. Juan García Aparicio Abdomen agudo en Niños Manual de Pediatria de la Sociedad española de pediatría 3ra edición, 2014 , pp6 7

11. Exploración física Inspección Auscultación Palpación Percusión Valorar matideces y timpanismos en localizaciones anormales.

12. Exámenes complementarios Los estudios de laboratorio, Biometría hemática, química sanguínea, Perfil hepático y pancreática, electrolitos, etc… Exámenes de imagen son los estudios Rx de tórax, abdomen Ultrasonografía

13. Tratamiento Siempre debe individualizarse en función de la etiología. Lo más importante es excluir aquellos cuadros que cursan con dolor abdominal y no requieren tratamiento quirúrgico (estreñimiento, gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, neumonía, porfiria , pacreatitis . Etc...), Siempre es preferible aceptar el mínimo riesgo que puede generar una laparotomía en blanco que intervenir pacientes con enfermedades pasadas (peritonitis, gangrenas, necrosis…)

14. Padecimientos más frecuentes

15. Apendicitis. - Es la afección quirúrgica que con más frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. - Primera causa de abdomen agudo en escolares y adolecentes. - Epidemiologia, mas frecuente en niños, raza blanca.

16. Recuerdo anatómico Inserto a la región terminal de ciego. Tubo cilíndrico de longitud variable, 2,5 cm hasta a 20 cm diámetro 2,5 mm. Relaciones anatómicas:

17. Manifestaciones clínicas. El dolor visceral epigástrico o periumbilical es el primer signo en aparecer, que “migra” hasta el punto de Mc Burney . Según la inserción apendicular el dolor se localiza en distintos lugares. - Retrocecal  espalda y flanco derecho - Pélvico  se irradia a genitales, algunas veces se asocia a síntomas urinarios Además del dolor se asocia a síntomas como febrícula, nauseas, vomitos , tenesmo.

18. Exploración física - Rubor facial. - Postura antiálgica . - Perístasis disminuida o abolida. - Hiperestesia cutánea T10 – L1. signo de Chutro - Signos de peritonismo en caso de perforación mas frecuente en niños

19. Exploración física, maniobras Blumberg Obturador psoas Rovsing Mc Burney

20. Imagen y laboratorios Análisis de laboratorio: leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada.

21. Linfadenitis mesentérica Dolor abdominal asociado a un proceso infeccioso de vías aéreas superiores. A la exploración física presenta dolor abdominal difuso en el cuadrante inferior derecho, asociado a nauseas sin vómitos, puede simular apendicitis. Tratamiento, observar el los casos hasta que remita el cuadro faríngeo

22. Invaginación intestinal Es la primera causa de abdomen agudo y oclusión intestinal en los lactantes, 80% de los casos ocurre en menores de 2 años El 90 % de los casos son ideopatiacas , se ha propuesto que la hiperplasia de nódulos linfáticos intestinales secundaria a gastroenteritis o infecciones respiratorias agudas actuaría como cabeza de invaginación Más de 90% de los casos la invaginación es ileocólica , pero puede ocurrir en cualquier segmento del intestino

23. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son clásicamente: Dolor abdominal. Vómitos biliosos o no. Enterorragia en jarabe de grosella.

24. Exploración física • Palpación Vacío en FID. • Masa palpable alargada en hipocondrio derecho. • Tacto rectal : dedil manchado de sangre, prolapso.

25. Diagnostico diferencial Inicialmente, entre los episodios de dolor, el paciente se observa tranquilo, pudiéndose confundir el cuadro con una gastroenteritis, adenitis mesentérica o apendicitis . A medida que progresan los síntomas, se desarrolla un estado de letargia creciente, lo que también plantea como diagnóstico diferencial cuadros de compromiso neurológico o séptico

26. Estudios de Imagen

27. Tratamiento. • Fluidoterapia . • Antibioterapia de amplio espectro • Reducción por enema de bario o agua bajo control ecográfico • Cirugía.

28. Dolor abdominal en IVU La génesis del dolor abdominal en las IVUS: - Inervación del peritoneo parietal por los sistema nervioso simpático T6 a T12 - Estimulación del peritoneo parietal el mismo que desencadena la activación de fibras “C” del sistema nervioso simpatico , dolor visceral y los síntomas neurovegetativos.

29. Pancreatitis Definición: Inflamación de la glándula pancreática exocrina, liberación, activación y autodigestión intrínseca por sus propias enzimas.

30. Clasificación anatompatológica - Pancreatitis leve (edematosa - intersticial) - Pancreatitis grave ( Necrotica - Hemorragica ) - Complicaciones: Necrosis. Colecciones liquidas agudas. Pseudoquiste pancreático Absceso pancreatico

31. Clasificación según severidad LEVE SEVERO Mas frecuente en niño Es infrecuente Disfunción mínima del parénquima Intensa necrosis Edema intersticial y mínima necrosis Complicaciones locales intensas Rápida recuperación Fallo multiorgánico 20 – 50%

32. Etiologia - Traumática 20% - Idiopática 20% - Infecciosa15% - Fármacos y Toxinas 13% - Asociada a obstrucción biliar por malformaciones 10%

33. Clinica - Dolor Abdominal de carácter lancinante. - Vómitos incoercibles. - Fiebre/taquicardia/hipotensión. - Ascitis - Derrame Pleural

34. Diagnostico - Anamnesis. - Examen físico - Examenes complementarios.

35. Valoración inicial

36. Pancreatitis Aguda

37. Tratamiento - Fluidoterapia con estricto control. - Reposo pancreático. - Analgesia, meperidina 2mg/Kg/dosis cada 46 horas. - 2 – 5 días de dieta absoluta. Nutrición de preferencia a través de sonda naso yeyunal . - Antibioticoterapia solo en casos severos,

38. Dolor abdominal recurrente.

39. Definición El dolor abdominal recurrente (DAR) se define por la presencia de tres episodios de dolor abdominal en los tres meses previos a la consulta, que producen limitación de la actividad normal del niño y/o preocupación en la familia.

40. Clasificación. Dar. Organico Mas frecuente en niños < 2ª

41. Dar funcional Asociado a un componente psicógeno. De todos modos se estudia hasta descartar un componente orgánico, frecuente en mayores de 2 años Clasificación.

42. Diagnostico, exámenes y tratamiento. - Diagnostico, se realiza anamnesis, exploración física y exámenes para descartar causa orgánica. - Inicialmente a la clínica se asocia la toma de hemograma completo, examen de orina y heces fecales. Ocasionalmente rastreo ecográfico abdominal. - El DAR orgánico se trata de acuerdo a la causa encontrada, en cambio el DAR funcional se maneja con información y reforzamiento correcto de los hechos, control de la ansiedad familiar y del niño,

43. Bibliografia

44. Gracias…

45. Inicio del dolor Inicio del dolor: – Brusco: perforación, invaginación, embarazo ectópico… – Gradual: proceso inflamatorio (apendicitis, pancreatitis, colecistitis…). – Crónico: Anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC), fibrosis quística (FQ), estreñimiento…

46. Inspección Aspecto general El estado de agitación sugiere dolor de tipo cólico. • Distensión abdominal (local/generalizada). • Peristalsis visible. • Cicatrices de procesos anteriores. • Valorar región inguinal. Hernia estrangulada. Testículo criptorquídico torsionado . • Existencia de lesiones epidérmicas.

47. Auscultación Silencio abdominal Hiperperistaltismo : en obstrucción intestinal (ruidos metálicos de tono anormalmente alto o GEA). Importante: se debe hacer auscultación torácica de modo sistemático

48. Palpación Realizar maniobra de relajación de los músculos del abdomen, para una mejor exploración Evaluar presencia o ausencia de resistencia de los músculos de la pared abdominal que son sugerentes de irritación peritoneal. Palpar superficial y profundamente, tomando en cuenta el grosor de la pared y TCSC, ya que en niños delgados se llega a palpar, columna dorsal, latido de aorta abdominal polo inferior de riñones, borde inferior del hígado. Realizar las maniobras dolorosas