Síndrome urémico

Síndrome urémico

1. Síndrome urémico Internado Medicina Interna Hospital San José de Victoria Interna: María Belén López Escalona

2. Introducción

3. Toxinas Urémicas C ompuestos que se acumulan en el plasma y en los tejidos urémicos directa o indirectamente debido a un déficit de aclaramiento renal. Disminución del aclaramiento de creatinina < 10 ml / min

4. 1. Bajo peso molecular hidrófilas ( Pm < 500 Da) 1- Urea 2- Oxalato 3- Ribonucleótidos (metiladenosina, seudouridina) 4- Guanidinas (guanidina, ADMA) 5- Polioles (arabinitol, sorbitol, manitol) 6- Péptidos ( lipotropina) 7- Purinas (úrico, xantina) 8- Pirimidinas (ácido orótico, timina).

5. Urea Se sintetiza en el hígado como producto final del catabolismo proteico Es altamente polar y tiene baja afinidad para atravesar las capas bilipídicas Existen transportadores de urea en riñón, hígado y eritrocitos Efecto tóxico Inhibe el co-transportador Na-Cl-2K de la membrana del eritrocito, que sirven para mantener el volumen celular. Inhibe el ON del macrófago Puede actuar como elemento osmótico Precursora de las Guanidinas Disfunción de la barrera intestinal, con aumento de la permeabilidad de el intestino a endotoxinas

6. Guanidinas Las guanidinas son un gran grupo de metabolitos estructurales de la arginina, de las más conocidas son la creatinina y metilguanidina . Leucocitos: Inhibición de producción superóxido de neutrófilos (Efecto proinflamatorio) Alteración función plaquetaria Inhibición células NK Daño estructural de proteínas circulantes, alterando capacidad transporte de otras sustancias. Efecto tóxico

7. ADMA: Dimetilarginina simétrica Una guanidina especialmente influyente en la uremia. Esta sustancia procede de la metilación de la arginina en proteínas, que es liberada mediante proteólisis, y que tiene la peculiaridad de inhibir la óxido nítrico sintetasa (NOS ) Inhibición ON Vasoconstricción Hipertensión D año isquémico renal D isfunción inmune C ambios neurológicos ADMA incrementa el umbral de percepción del dolor provocado por calor en ratas urémicas, o a las que se les infunde esta sustancia

8. Oxalatos Dependiente de ingesta exógena y síntesis endógena Se elimina por vía renal e intestinal. Se acumula en diferentes tejidos, y es tóxico endotelial, óseo, articular, y renal Se caracteriza por depósitos de oxalato de calcio en el miocardio, hueso, superficies articulares y vasos sanguíneos Efecto tóxico Toxicidad endotelial Reabsorción ósea Calcificaciones vasculares Litiasis Artritis Daño células túbulo proximal

9. 2. Solutos unidos a proteínas ( Pm 58 Da - > 20 kDa) 1- Homocisteina 2- Fenoles 3- AGEs (productos de glicosilación avanzada) 4- Hipuratos 5- Indoles 6- Péptidos 7- Poliaminas

10. Homocisteina Producida por la desmetilación de la metionina L a hiperhomocisteinemia producida en el síndrome urémico es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular Aumenta la proliferación de células de músculo liso vascular, una de las características más prominentes de la aterosclerosis Interrumpe las funciones anticoagulantes generando trombogenicidad

11. Fenoles Proceden de la metabolización de los aminoácidos aromáticos (fenilalanina y tirosina). El ácido fenilacético está involucrado en la inhibición de la expresión de la óxido nítrico sintetasa (iNOS). Más acciones tóxicas son atribuibles a otros fenoles como el p- cresol y el p- cresilsulfato . Son tóxicos endoteliales, hepáticos y leucocitarios

12. 3. Moléculas medianas ( Pm > 500 Da < 35 kDa) 1- Péptidos ( beta-2-microglobulina, PTH y fragmentos, leptina, cadenas ligeras, endotelina, etc.) 2- Citocinas pro-inflamatorias ( IL-1, IL-6, TNF). 3- Adipocitocinas (Adiponectina)

13. PTH Reconocida como importante toxina urémica Sin embargo, su aumento en la concentración es atribuible a la secreción glandular, más que a la eliminación disminuida por los riñones. La concentración de PTH aumento en la uremia debido a mecanismos homeostáticos compensatorios por la retención de fósforo, disminución de la producción de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D ) y la hipocalcemia.

14. Manifestaciones clínicas

15. Síntomas generales

16. Encefalopatía urémica La causa exacta de la encefalopatía urémica se desconoce. Recientemente se han sugerido los efectos tóxicos de la hormona paratiroidea (PTH) en el SNC. En la insuficiencia renal aguda y crónica, el nivel de PTH se eleva con elevación concomitante del contenido de calcio de la corteza cerebral. Una combinación de factores, como la hipercalcemia y la disminución del GABA y la actividad de la glicina conducen al balance alterado de los efectos excitatorios e inhibitorios que contribuyen con las alteraciones sistémicas asociadas

17. Neuropatía urémica Proceso de desmielinización segmentaria, secundaria a una primera fase caracterizada por una degeneración axonal. Suele afectar las zonas mas distales de las fibras más largas. Muchas de las manifestaciones nerviosas de la uremia son debidas al ingreso aumentado de calcio en las células nerviosas debido a la acción del hiperparatiroidismo secundario que se desarrolla en la uremia. En estudios recientes se ha encontrado que la acumulación del ácido guanidinosuccínico en el cerebro se incrementa a medida que la insuficiencia renal avanza y alcanza cifras superiores a los 65 nmol/gramo de tejido en hipófisis

18. Alteraciones del sistema inmune Entre las manifestaciones clínicas que sugieren el déficit inmunitario encontramos una susceptibilidad aumentada a las infecciones y entre ellas a la tuberculosis, un aumento en la incidencia de cánceres, una producción insuficiente de anticuerpos, en particular en respuesta a la vacuna contra la hepatitis B. Los mecanismos de la disregulación del sistema inmune son la biodisponibilidad reducida de la interleukina II secundaria a su consumo excesivo por las células T activadas, a una baja regulación de la función fagocitaria y de los receptores opsónicos luego de sus expresión durante la activación del complemento por las membranas de diálisis, a un aumento en la producción de interleukina I, del factor alfa de necrosis tumoral, y de la interleukina VI por los monocitos activados y del CD23 por los linfocitos B En los pacientes con insuficiencia renal crónica la función fagocitaria de los neutrófilos polimorfonucleares es normal, pero su función destructora se encuentra alterada .

19. Alteraciones óseas La osteodistrofia renal es una complicación debilitante de la insuficiencia renal crónica y se debe a mecanismos diferentes como son el hiperparatiroidismo secundario, la toxicidad alumínica, el déficit o resistencia a la vitamina D y una osteopenia intrínseca. El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla como consecuencia de bajos niveles plasmáticos de calcio y de la 1,25 (OH)2 D 3 y altos niveles de fosfatos. La retención de toxinas urémicas en la insuficiencia renal crónica terminal es responsable de inhibir la actividad de la enzima 24–hidroxilasa necesaria en el riñón para la síntesis del calcitriol. También se ha comprobado que una producción insuficiente del factor de crecimiento IGF-1 contribuye al déficit de la osteoformación.

20. Gastropatía urémica En estudios recientes se ha comprobado que la gastritis erosiva, la esofagitis erosiva y la úlcera esofágica son las causas más comunes de sangramiento digestivo en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La gastrina circulante se encuentra elevada en los pacientes urémicos debido, quizás, por una parte a una mayor secreción y por la otra a un metabolismo disminuido y como la gastrina se considera ahora que tiene propiedades tróficas y secretorias, estos hechos pueden explicar la hipertrofia del tracto gastrointestinal. Los niveles plasmáticos de varias hormonas polipeptídicas que participan en la modulación de la motilidad gastrointestinal y en la regulación del hambre y la saciedad se encuentran elevados en la uremia y se piensa que estas alteraciones humorales pueden actuar sobre la musculatura lisa intestinal y en áreas particulares dentro del sistema nervioso central y ser responsables de las alteraciones de la motilidad gastrointestinal, de la anorexia, de las náuseas y vómitos que se observan en los urémicos.

21. Bibliografía Uptodate Giselli S, “Mecanismos básicos de encefalopatía urémica” (2010) Rondon M, “Conceptos actuales sobre fisiopatología del síndrome urémico” Gutiérrez I, “Fisiopatología del síndrome Urémico” (2003) Caravaca F, “Patogenia de la afectación multisistémica en la uremia” (2013)