Síndromes glomerulares

1. Síndromes Glomerulares Bruno Ribeiro de Almeida

2. Endotélio Pedicelas MBG Lume capilar Membrana diafragmática

3. GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS PROPRIEDADES DO GLOMÉRULO RENAL 1) A superfície de filtração de liquidos e pequenos solutos esteja íntegra 2) O capilar glomerular exerça um papel de barreira para a filtração de proteinas e outras macromoléculas NOS GLOMÉRULOS OCORRE O PROCESSO DE FILTRAÇÃO SANGUINEA, QUE É FUNDAMENTAL PARA A HOMEOSTASE INTERNA - PARA QUE ISSO OCORRA NORMALMENTE , É NECESSÁRIO QUE :

4. Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração ( ↓ K f ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !

5. SÍNDROMES GROMERULARES Síndrome Nefrítica (GNDA) Glomerulonefrite rapidamente progressiva Síndrome Nefrótica Doenças glomerulares trombóticas

6. SÍNDROME NEFRÍTICA

7. Síndrome Nefrítica Definição Conjunto de Sinais/Sintomas caracterizado por início relativamente abrupto de: edema, hipertensão, hematúria, proteinúria leve com ou sem redução da filtração glomerular;

8. Patogenia da lesão renal na síndrome nefrítica Define-se morfologicamente pela presença de reação inflamatória nos glomérulos , com intensa hipercelularidade decorrente da infiltração de células circulantes, como leucócitos e macrófagos, e proliferação de células residentes. NORMAL GLOMERULONEFRITE AGUDA

9. COMPLEXOS Antígeno/Anticorpo INTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE COMPLEMENTO INFLAMAÇÃO GLOMERULONEFRITE

10. GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NORMAL  K f REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA

11. Hemácias no espaço urinário

12. Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica

13. CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA (altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)

14. Glomerulopatias primárias (n=633) 29,5% 21,6% 16,3% 7,5% 3,3% 3,6% 3,2% 1,4% 5,4% 0,3% 7,9% Registro Paulista de Glomerulopatias - RPG NEFRÍTICAS

15. Síndrome nefrítica GNDA (GN relacionada a infecção) Glomerulonefrite Membranoproliferativa Nefropatia da IgA Glomerulonefrites crescênticas

16. Síndrome nefrítica Exames complementares Parcial de urina: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável  ou não do Clearance creatinina Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica ↓ ou não Complemento total, C3 e C4 Exs etiológicos : ASLO, hemoculturas, anti-HCV FAN, ANCA, crioglobulinas, IgA sérica, Anti-MBG Biópsia renal : não está indicada nos casos típicos de GNs associadas à infecções

17. Glomerulonefrite difusa aguda - gnda GLOMERULONEFRITE RELACIONADA A INFECÇÕES BACTERIANAS

18. GNDA Países subdesenvolvidos: Estreptococos β -hemolítico grupo A Países desenvolvidos: Stafilococos - Endocardite Bacteriana Mecanismos de lesão renal por infecção: Efeito direto por invasão renal da infecção; Sepse Imunológico

19. GN proliferativa aguda Organismos envolvidos Bactérias Streptococcus, beta hemolítico , grupo A S.viridans S.pneumoniae Staphylococcus aureus S.epidermidis Corynebacterium Propionibacterium Micobactérias atípicas Mycoplasma Brucella Meningococo Leptospira Virus varicela rubéola CMV EB Parasitas Toxoplasmose Trichinella Rickettsia R.Richettsiae

20. GNDA Pós-estreptocócica Agente: Algumas cepas Estreptococos β -hemolítico grupo A; Pode ocorrer de forma isolada ou em surtos; Atinge qualquer faixa etária, com pico entre 6-10 anos; Clima temperado: IVAS Clima tropical: Infecção cutânea

21. GNDA Pós-estreptocócica Índice de ataque renal nas cepas nefritogênicas: 1-33%; <2% dos pacientes apresentarão sinais/sintomas; Intervalo GN- estreptococcia: 7-14 dias: faringite 6 semanas: impetigo GN rapidamente progressiva: 1% casos

22. Hematúria macroscópica 25-33% Edema 85% Hipertensão 60-80% ICC 20% Alterações SNC 10% Nissenson A et al; Ann Intern Med 1979: 91:76-86 GNA pós-estreptocócica Manifestações clínicas

23. Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

24. GNA pós-estreptocócica Exames subsidiários Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável  Taxa de filtração glomerular (TFG) Hiponatremia   TFG : Hiper K+, acidose metabólica Evidência sorológica de estreptococcia: ASLO

25. GNA pós-estreptocócica Exames subsidiários Complemento total  (90%casos), por via clássica ou alternada . Hipergamaglobulinemia às custas de IgG e IgM (70% casos) Crioglobulinemia (60%), FRe (50%) Anemia / plaquetopenia, em geral, de baixa intensidade

26. GNDA - Evolução Diurese e natriurese recuperam-se em 48-72hs; Remissão completa dos sintomas em 2-4 semanas; Complemento normaliza após 6 semanas; Hematúria e proteinúria <1g/dia, podem persistir por meses; Cura em 90% das crianças e jovens e 60-70% adultos

27. GNDA - HISTÓRIA NATURAL INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA PROGRESSIVA Cura espontânea 90%

28. GNDA - Prognóstico Indicadores de mal-prognóstico: Persistência da hipocomplementemia; Manutenção da hipertensão; Permanência da proteinúria >12 meses;

29. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA Idiopática Secundária

30. GNMP Grupo de “Doenças Glomerulares” que corpatilham alterações morfológicas e clínicas; Histologia: anormalidades na região mesangial, alças capilares e subendotelial Forma crônica e progressiva de GN; Atinge principalmente crianças/adultos jovens;

31. Principais características clínicas GN MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA Associação c/ infecção de vias aéreas superiores Manifestações nefríticas e nefróticas Hipocomplementemia em 50% dos casos Má resposta ao tratamento Evolução : ~50% IRC em 10 anos

32. NIgA – Dça de Berger Forma de Glomerulonefrite Mesangial, com depósito predominante de IgA ; Glomerulopatia mais comum; Relação temporal com infecções respiratórias e do TGI – estímulo imunológico?

33. EPIDEMIOLOGIA DA NEFROPATIA DA IgA Ibels LS et al. Medicine 73:79, 1994 Registro Paulista de Glomerulopatias. Jornal Brasileiro de Nefrologia 23: 34, 2001 20 a 30 % 40 a 50 % 20 a 30 % 8 a 12% * 17,7 %

34. Glomerulonefrite s C rescêntica s

35. GNRP GN que cursam com crescentes em mais de 50% dos glomérulos; Curso variável dependente da quantidade de crescentes e da extensão das crescentes; São consideradas um URGÊNCIA NEFROLÓGICA!!!

36. GNRP Quadro Clínico: Hematúria; Proteinúria variável; Hipertensão Edema Perda de Função Renal Progressiva

37. SÍNDROME NEFRÓTICA

38. Definição de Síndrome Nefrótica Proteinúria > ou igual a 3,5 g/dia Hipoalbuminemia Edema generalizado Hiper lipidemia

39. Moléculas proteicas de ancoragem Membrana diafragmática Podócitos Nefrina Neph1 Podocina Alfa-actinina CD2AP ESTRURA MOLECULAR DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO NOS PODÓCITOS

40. Mecanismos da Proteinúria Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular Alteração do tamanho e/ou número dos poros

41. Síndrome Nefrótica Consequências da Proteinúria Maciça Hipoalbuminemia Edema generalizado Dislipidemia Tromboembolismo Desnutrição Infecções

42. Edema da síndrome nefrótica

43. DOENÇA RENAL Retenção de H2O e Na Ativação do eixo neuro-humoral Diminuição do VEC Hipoalbuminemia Perda de albumina Aumento da permeabilidade à macromoléculas Retenção tubular de Na e H2O Expansão volume plasmático Aumento da pressão hidrostática capilar Extravazemento de fluido para o espaço intersticial EDEMA

44. Alterações Lipídicas na Síndrome Nefrótica ↑ LDL ↑ VLDL ↑ IDL ↓ HDL Hipoalbuminemia ↓ Pressão Oncótica Diminuição do catabolismo periférico, redução APO B Ésteres de colesterol LDL VLDL ↓ Lipase lipoproteica

45. Trombose de veia renal na síndrome nefrótica

46. Causas de Síndrome Nefrótica Genéticas : mutações em proteinas da barreira glomerular Imunológicas : linfocinas, imunocomplexos Metabólicas : alterações estruturais (ex. Diabetes Mellitus) Depósitos de proteinas anômalas (ex. Amiloidose) Efeito de drogas e toxinas

47. SÍNDROME NEFRÓTICA Doenças renais primárias que se apresentam com síndrome nefrótica: Doença por lesão mínima Glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF) GN proliferativa mesangial GN membranosa GN membranoproliferativa GN fibrilar e imunotactóide

48. SÍNDROME NEFRÓTICA DOENÇA POR LESÃO MINÍMA: 80% das causas de síndrome nefrótica em crianças Fator precipitante → Linfócito T → citoquina → podócito (fusão podocitária) → inibição da síntese de poliânions → alteração da “barreira de carga” → proteinúria seletiva. Faixa etária mais freqüente de 1 a 8 anos. Pode cursar com períodos de remissão e atividade.

49. GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS (Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas) Fusão de podócitos

50. SÍNDROME NEFRÓTICA GESF: Patologia semelhante à DLM, porém afeta também “barreiras de tamanho”, e a proteinúria torna-se não-seletiva Ocorre acúmulo de material homogêneo não fibrilar que provoca colapso dos capilares glomerulares. Pode ser idiopática (início abrupto) ou secundária (início insidioso).

51. SÍNDROME NEFRÓTICA Glomerulopatia membranosa: Idiopática ou secundária Espessamento da membrana basal glomerular na ausência de proliferação celular Imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3 Proteinúria não-seletiva

52. Depósitos imunes subepiteliais Passagem de proteinas NEFROPATIA MEMBRANOSA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR AUMENTO DE POROS DA PAREDE CAPILAR – MECANISMO IMUNOLÓGICO