¿PARA QUÉ REALIZAMOS LA
INVESTIGACIÓN?
¿Qué Queremos?
➢1. Castigar a los culpables
➢2. Asegurarnos que no me inculpen a mi
➢3. Que la responsabilidad se diluya
➢4. Que no se sepa muy bien lo que pasó
➢5. Que no se vuelva a repetir
➢6. Que quede claro quien manda
➢7. Evitar la multa de la Sunafil
➢8. Cumplir un trámite administrativo, al que estamos
obligados
¿CUÁL ES EL PROPÓSITO
DE LA INVESTIGACIÓN?
LasInvestigacionesyAccionescorrectivastienenelpropósitode:
1:Lograrcorregirlassituacionesderiesgoqueprovocarondichos
accidentesyasíevitarlarepeticióndeaccidentesdeigualeso
similarescaracterísticasenlamismaempresa.
2:Replicarlasmedidasinstruidas,luegodelanálisisdela
investigacióndelaccidente,entodasaquellasempresasquerealicen
trabajossimilaresalquegeneróelaccidente.
3:Coordinareltrabajoconjuntoentrelosorganismos
administradores,aquieneslescompetelainvestigaciónenaquellos
casosenqueelaccidenteinvolucreamásdeunaempresa,yaseala
principal,contratistaosubcontratista,paraconseguirquelagestión
preventivaseefectúeentodasellas
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE
LA INVESTIGACIÓN?
Paraevitarqueocurraunnuevoaccidente,
necesitamosencontrarlascausasquelo
originaron,paraello:
1:Debemossercapacesdeidentificaresas
causas
2:Debemossercapacesdecorregiresas
causas(tomaraccionescorrectivas)
OBJETIVOS Y PROCESOS
DE LA INVESTIGACIÓN
1 objetivoy 2 procesos importantes:
• Proceso 1: “Investigación de Causas”
• Proceso 2: “Acciones Correctivas”
¿SE HA REPETIDO
ALGUN ACCIDENTE?
➢Fallamos en el objetivo
➢Fallamos en los procesos
FALLAMOS EN EL OBJETIVO
FALLAMOS EN LOS PROCESOS
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
➢Recopilación de Evidencias
–Entrevistas a testigos
–Revisión de Documentos, procedimientos
–Revisión del área, equipos, condiciones de trabajo
–Fotografías, planos, manuales de equipos
➢Muchasvecesnoserealiza.Noestádefinidoesteproceso
➢SeconfundelaInvestigaciónconel“llenado”deun
informeoformulario
➢Olaspersonasquerealizanelproceso,nohansido
entrenadasonotienenlascompetencias
Personas
Ambiente
Equipos
Procedimientos
Organización
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Análisis de los datos, reconstrucción del evento
EJEMPLOS DE CAUSAS INMEDIATAS :
EJEMPLOS DE CAUSAS BÁSICAS:
REQUISITOS DEL SISTEMA
TIPOS DE ACCIONES:
TIPOS DE ACCIONES:
MODELO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES Y PÉRDIDAS DE
FRANK BIRD
PRACTICA
DEMOSTREMOS LO
APRENDIDO EN CLASE
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO
SEÑALAR LAS CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS DE
ESTE ACCIDENTE
MODELO DE CAUSALIDAD -EJEMPLO