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1. “ Ama lo que haces, aprende cómo ” PROGRAMA : MEDICINA HUMANA ASIGNATURA: TERAPEUTICA DOCENTE: DR ELADIO ENRIQUE RUIZ DIAZ Cirujano general y laparoscópico-HRDLM. Magister en gestión y administración de los servicios de salud. Miembro de sociedad de Peruana de Cirugía Endoscópica. Miembro de la sociedad Latinoamérica de Cirugía Endoscópica. SISTEMA DIGESTIVO

2. ENFERMEDAD DE RELUJO GASTROESOFAGICO Prevalencia es 5 y 16% en todo el mundo. Es una enfermedad crónica, el 15% de la población general presenta pirosis al menos una vez por semana. Solo el 5% de los sintomáticos consultan al medico. Reflujo : paso espontaneo del contenido gástrico (acido/pepsina) o intestinal (reflujo alcalino) al esófago, no asociado a eructos o vómitos. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): conjunto de síntomas y/o lesiones esofágicas condicionadas por el reflujo. La intensidad y frecuencia de los síntomas tiene poca relación con la presencia o gravedad de lesiones esofagicas

3. Factor de riesgo Sexo femenino Tabaquismo Helicobacter pylori Aines IMC elevado Gastroenteritis aguda y comorbilidades psiquiátricas

4. Etiopatogenia Se produce cuando se altera el equilibrio entre los factores agresivos (reflujo) y los defensivos de la barrera fisiológica (antirreflujo): Incompetencia del EEI Alteraciones de los mecanismos defensivos. alteración de la posicion intraabdominal del EEI (p. ej., hernia de hiato, sin embargo, muchos pacientes con hernia no tienen RGE), alteracion en el angulo esofagogastrico de His, que debe ser agudo (p. ej., horizontalizacion del estomago) y alteraciones del ligamento frenoesofagico o de los pilares diafragmaticos. Baja amplitud de las ondas peristalticas del esofago. Contenido gastrico predispuesto a refluir (postprandial, disminucion vaciamiento gastrico, aumento presion intragastrica, hipersecrecion gastrica). Situaciones posquirurgicas, con alteraciones de la motilidad duodenogastrica, favorecen el reflujo alcalino.

5. CLÍNICA Pirosis (“ardor”) Regurgitación Odinofagia Disfagia Dolor torácico Manifestaciones extra esofágicas

6. Signos de alarma ERGE Perdida de peso de forma inexplicable. Disfagia odinofagia. Hematemesis. Vómitos intensos y persistentes.

7. COMPLICACIONES Hemorragia : es rara la hematemesis. Estenosis (10%): afecta al 1/3 distal. Ocurren por fibrosis de la submucosa, provocando disfagia en pacientes con historia previa de pirosis. Esofagitis : es la complicación mas frecuente y en casos severos se produce ulceración de la mucosa que se traduce en odinofagia. Esófago de Barrett (5%) : asintomático en la cuarta parte de los pacientes. Es una metaplasia de la mucosa esofagica por encima de la unión esofagogastrica en la que se sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por epitelio cilíndrico que debe ser de tipo intestinal.

8. DIAGNÓSTICO Historia clínica: es lo mas importante para el diagnostico del RGE (pirosis con o sin regurgitación). Ya indica un tratamiento empírico con IBP. Tratamiento de prueba con IBP : es una medida eficiente para diagnosticar el reflujo. En pacientes jóvenes sin signos de alarma y con clínica típica, asocien o no síntomas atípicos, se recomienda realizar tratamiento con IBP durante 8 semanas antes de realizar otra tecnica diagnostica. Endoscopia : es una técnica con una baja sensibilidad para ERGE pero de elección para determinar la presencia de esofagitis. pH- metria de 24 horas : no es una exploración suficientemente sensible para obtener el calificativo de “patrón oro” en el diagnostico de la ERGE. Es util para conocer si los sintomas se correlacionan con los episodios de reflujo acido. Impedanciometria : es capaz de diagnosticar, además de los episodios de reflujo acido (pH <4), otros de reflujo debilmente acido (pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (Ph >7), o reflujo gaseoso. Es la prueba mas sensible para el diagnostico del reflujo; sin embargo su verdadera utilidad clínica aun no ha sido bien definida.

9. TRATAMIENTO Medidas higienico-dieteticas : aunque no siempre hay clara relación entre hábitos higienico- dieteticos y la ERGE, se recomiendan comidas frecuentes y poco abundantes, evitando el exceso de grasas, café, alcohol, chocolate, tabaco y fármacos que relajen el EEI. Evitar acostarse inmediatamente tras las comidas y elevar el cabecero de la cama al dormir.

10. Acides Estomacal Los cambios en el estilo de vida : control del peso en pacientes con sobrepeso. dejar de fumar y evitar el humo del tabaco. elevación de la cabecera de la cama. evitar el chocolate, la cafeína, las comidas picantes, el alcohol y otros alimentos Para el ensayo inicial de supresión ácida, sugerimos un IBP. Un H2RA Si se utiliza inicialmente un ARH2. avanzar a un IBP si no se observa mejoría total o parcial en 2 a 4 semanas o si se requiere tratamiento a largo plazo.

11. Esofagitis Erosiva Paciente con esofagitis por endoscopia. tratamos con un IBP durante 8 a 12 semana En pacientes con esofagitis documentada por endoscopia en tratamiento crónico con IBP.

12. MANEJO MÉDICO

13. Tratamiento de EERG

14. Antagonistas de los receptores de histamina   2 (H2RA) La ranitidina (un H₂RA) se retiró del mercado en Estados Unidos en abril de 2020 debido a la preocupación por la contaminación de algunos productos de ranitidina con N- nitrosodimetilamina (NDMA), un probable carcinógeno humano 

15. Antiácidos   No deben usarse de forma crónica para el tratamiento de la ERGE. pero son adecuados para el alivio a corto plazo de la acidez estomacal en niños mayores, adolescentes o adultos con síntomas poco frecuentes (menos de una vez por semana) Los antiácidos suelen comenzar a aliviar la acidez estomacal en cinco minutos, pero la duración del efecto es de aproximadamente 30 a 60 minutos. Los antiácidos actúan neutralizando el pH gástrico, disminuyendo así la exposición de la mucosa esofágica a la acidez gástrica durante los episodios de reflujo. hidróxido de magnesio y aluminio  o  carbonato de calcio  . Al menos dos estudios sugieren que la terapia antiácida a dosis altas con ácidos que contienen magnesio y aluminio fue tan eficaz como  la cimetidina  para el tratamiento a corto plazo de la esofagitis en niños. Los antiácidos que contienen aluminio pueden causar toxicidad por aluminio en bebés o personas con insuficiencia renal. Los antiácidos que contienen magnesio pueden causar hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal.

16. hidróxido de magnesio y aluminio   10 ml 30 a 60 min después de cada comida. carbonato de calcio  (Bicarbonato de sodio + alginato de sodio + carbonato de calcio ) 10 ml cada 8 h o cada 6 h

17. Procinéticos Las revisiones sistemáticas no han respaldado el uso de  metoclopramida  ,  cisaprida ni  domperidona   para el tratamiento de la ERGE. Estos fármacos deben considerarse solo para pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan ERGE junto con vaciamiento gástrico retardado y en quienes se ha descartado el estreñimiento como factor de confusión. 

18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Inhibidores de la bomba de protones (IBP): es el tratamiento mas efectivo a corto y largo plazo. Se dan durante 8 semanas para luego continuar con IBP a demanda o de forma intermitente, aunque a veces el tratamiento debe ser indefinido. Si no responded, tiene solo clínica atípica, esofagitis grave o Barrett se realizan tratamiento a doble dosis (cada 12 h en lugar de cada 24 h). En el Barrett se deben dar IBP siempre , independientemente del grado de displasia, ya que disminuye la progresion de la displasia. Antiacido + alginato: podria ser superior a los antihistaminicos. Se usan en casos leves, de forma esporádica o adyuvante a IBP. Procineticos (cinitaprida, metoclopramida, domperidona, etc.): si predominio de regurgitación y retraso de vaciamiento gástrico. Sucralfato: si reflujo alcalino o para cicatrizar ulceras. Hay que tener en cuenta que influye en la absorción de muchos fármacos. No esta indicado erradicar el H. pylori ya que no es causa de acidez, sino que el amonio que produce la bacteria es incluso beneficioso pues alcaliniza el pH acido

19. Cirugia antirreflujo : su efectividad es similar al tratamiento medico en términos de control sintomatico y de curacion de esofagitis, pero con mayor morbimortalidad. No ha demostrado disminuir la tasa de degeneracion neoplasica ni hacer desaparecer la metaplasia columnar. Se puede realizar por via laparoscopica y la tecnica mas utilizada es la funduplicatura de Nissen (posterior y total o de 360o). El tratamiento quirúrgico es una opción de tratamiento para la ERGE en pacientes seleccionados, especialmente en aquellos con esofagitis refractaria a tratamiento, síntomas persistentes o intolerancia a los IBP

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FUNDOPLICATURA Fundamento: crear una válvula antirreflujo con el fonda gástrico que rodee al esófago abdominal. Debe ser de 4 cm (original 6cm) Calibración del esófago con bujía de 38F Primer y cuarto punto se ancla en el esófago Nissen- 360° con sección de vasos gástricos cortos Nissen- Rossetti: 360 sin sección de vasos gástricos cortos Toupet : 270° cuando hay hipo motilidad esofágica primaria Dor 180°

21. PRONOSTICO DE LA CIRUGIA ANTIRREFLUJO Alivio de los síntomas en más del 90% Mejoría sintomática en 80 a 90% Recurrencia 10 a 15%

22. Manejo terapéutico de las dispepsias funcionales esófago gástricas síntomas molestos en la parte superior del abdomen se relacionados con las comidas. son llenura (o distensión abdominal) después de las comidas. saciedad precoz (incapacidad para terminar una comida normal debido a molestias posprandiales) o dolor (o ardor) epigástrico. CAUSA mas frecuente de dispepsia infección por Helicobacter pilory la 2 d causa es funcional. DIAGNÓSTICO: síntomas o molestias hace 6 meses con los siguientes criterios diagnosticas al menos 3 meses.

23. DISPEPSIA FUNCIONAL El 75 al 80 % las pacientes con síntomas tienen dispepsia funcional- dispepsia idiopática -no ulcerosa. Definición: -plenitud posprandial. -saciedad temprana. -dolor epigástrico o ardor - sin evidencia de enfermedad estructural DISPEPSIA SECUNDARIA El 20 al 25 % de todos las dispepsias, tiene una causa orgánica subyacente. Úlcera péptica. Cáncer esofágico. Dolor biliar. Dispepsia inducida por fármacos. Estreñimiento. Endoscopia Digestiva Alta

24. Manejo terapéutico de la Enfermedad ulcerosa péptica Si se descarto causa secundaria el tratamiento es sintomático. IBP Antagonistas de los receptores de histamina   Antiácidos Procinéticos.

25. ÚLCERA PEPTICA La ulcera duodenal se localiza en la mayor parte de los casos (95%) en la primera porción duodenal, siendo la arteria gastroduodenal la responsable de la hemorragia. Su prevalencia es del 10% de la población. Sin tratamiento recidiva a los 2 años en mas del 80% de los casos. La ulcera gástrica suele localizarse en la unión cuerpo antro (curvatura menor), afectando típicamente a la arteria gástrica izquierda. Es mas frecuente en varones y hacia la sexta década de la vida. Su tamaño suele ser mayor que el de las duodenales. Que es una úlcera? Defecto mucoso que compromete hasta la submucosa Erosión solo compromete la mucosa. Ulcera: compromete mucosa u submucosa mayor a 1 cm

26. ETIOPATOGENIA El factor etiológico mas importante es el Helicobacter pylori , presente en >95% de las ulceras duodenales y en un 70- 80% de las gástricas. Los AINE (incluyendo la aspirina) son la segunda causa de ulcera péptica. Antecedentes familiares de ulcera péptica. Grupo sanguíneo 0. Tabaco: la ulcera es el doble de frecuente en fumadores, y además el tabaquismo se asocia a menor respuesta al tratamiento, mas recidivas y mas complicaciones. Enfermedades que aumentan el riesgo de ulcera peptica: ERGE, gastrinoma, cirrosis, IRC, EPOC.

27. CUADRO CLÍNICO: ÚLCERA PÉPTICA Dolor en epigastrio: No diferencia entre UPG y UPD Inicio a las 2 h. de haber comido Despierta por la mañana Ardor urente, sensación de hambre doloroso Dura días, semanas, se alterna con periodos de calma Se incrementa con comidas condimentadas Nauseas, vómitos, pérdida de peso Irradiación dorsal D/C penetración

28. DIAGNÓSTICO DE LA ÚLCERA PÉPTICA La generalización de la endoscopia como herramienta diagnostica y terapéutica ha supuesto el desuso de otras técnicas como el transito barritado. Asi, la endoscopia es la técnica de elección ya que permite la visualización directa de la ulcera, la toma de biopsias y el diagnostico de infección de H. pylori . Una ulcera gástrica siempre se debe biopsear en el fondo y en los bordes ya que un 5% de ellas son en realidad neoplasias.

29. COMPLICACIONES

30. ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE La complicación mas frecuente de la UP es el sangrado El 20 - 25% de las UP sangran Es indolora Mortalidad de HDA por UP 10% La UPD es mas frecuente que la UPG ULCERA GÁSTRICA SANGRANTE Sangran con menor frecuencia que la UPD Suceden mas en seniles Menor tendencia a parar espontáneamente por eso son mas graves Puede ligarse la art. pilórica ULCERA DUODENAL SANGRANTE Es la causa más común de HDA Generalmente los de la cara posterior Mas frecuente en jóvenes 80% paran espontáneamente en las primeras 8hs del internamiento por eso son menos graves Puede ligarse la art. Gastroduodenal

31. CLASIFICACIÓN DE FORREST

32. TRATAMIENTO MÉDICO

33. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) No son antiacidos, sino antisecretores: inhiben de manera irreversible la bomba de protones dependiente de ATP (intercambia H+ por K+). Todos ellos son profarmacos, y para ser efectivos, primero deben interactuar con el acido del estomago y convertirse en un derivado activo, que es el que se une a la bomba de protones, bloqueando su función. Son los antisecretores mas potentes y por tanto de elección ante cualquier ulcera y también en las pautas de erradicacion de H. pylori . Tienen pocos efectos adversos. Los mas frecuentes son: cefalea, nauseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga y vertigo. No se ha demostrado la relación entre los IBP y el aumento de riesgo de osteoporosis, los tumores carcinoides, la insuficiencia renal o la demencia. Existen muchos disponibles: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol…

34. MANEJO INICIAL DE ÚLCERA PEPTICA COMPLICADA MANEJO DEL SHOCK Reanimación hídrica fase de rescate 🞄 Catéter periférico # 16 18, corto 🞄 Cristaloides : ClNa 9x1000 administración de 30ml/kg IV en las primeras 3 horas. ( 700cc x h) 🞄 Monitoreo de PA, diuresis horaria, lactato. 🞄 Fase de optimización y luego estabilización SNG: Evacuación , menor filtración a cavidad Manejo del dolor: opiáceos IBP: 80mg en bolo y seguido 8mg x hora por72 horas VO. 40 mg por 4 a 12 semanas Antibioticoterapia amplia y buscar relación con helicobacter pilory S. Foley Exámenes pre operatorios

35. HELICOBACTER PYLORI Helicobacter pylori (bacilo gramnegativo, microaerofilo, acostumbrado a vivir a pH bajo) reside en la capa de moco que cubre las células gástricas. Se transmite persona- persona y fecal- oral. La colonización gástrica aumenta con la edad y con el bajo nivel socioeconomico. Prevalencia en países desarrollados: el 50% de la población; en países subdesarrollados casi el 90% de los adultos están colonizados.

36. Mecanismos adaptativos de H. pylori : Ureasa : le sirve para rodearse de una capa de amonio que neutraliza el HCl. Motilidad en el moco gástrico debido a su forma fusiforme y a los flagelos. Inhibición secreción gástrica directamente por el germen. Adhesinas y receptores: le sirven para anclarse a la mucosa. No todas las cepas de H. pylori tienen estas moléculas (los que las tienen, tienen mas tendencia a las ulceras). Produce también proteínas quimiotacticas de neutrófilos y monocitos y un factor activador plaquetario proinflamatorio.

37. Fármacos Se consideran como adecuados regímenes terapéuticos que alcancen tasas de erradicación >90%. Se recomienda prolongar todos los tratamientos a 14 días, dar doble dosis de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y combinar al menos tres antibióticos. La triple terapia clásica de 10 días (inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina) queda, por tanto, completamente en desuso.

38. FARMACOS De primera linea : pauta cuadruple concomitante sin bismuto durante 14 dias (IBP + claritromicina + amoxicilina + metronidazol) o pauta cuadruple concomitante con bismuto 10 dias (IBP + tetraciclina + bismuto + metronidazol). Esta ultima pauta actualmente se comercializa como una pildora combinada. De segunda linea (tratamiento de rescate) : hay dos opciones: Se puede emplear la otra pauta considerada de primera linea que no se haya usado en primera linea (no se puede repetir la misma pauta en caso de fracaso). Pauta cuadruple con levofloxacino durante 14 dias (IBP + amoxicilina + levofloxacino + bismuto).

39. Tratamiento de ulcera péptica por HP Tratamiento 14 días Terapia de 1 era línea OCA omperaxol claritromicia y amoxicilina TOMBO Tereaciclina omeprazol metronidal y bismuto subsalicitado . ( alergico a las PNC) Falla al tratameintoa por OCA, si hat exposición macrólidos por resistencia Metronidal efecto ANTABUS Tetra temas osteomusculares

40. Primera línea de tratamiento: la cuadriterapia con bismuto o la cuadriterapia concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) por 14 días. cuadriterapia concomitante en la población chilena, reportando una tasa de erradicación del 92% 60 . Recientemente. Segunda linia : reemplazando amoxicilina por tetraciclina. En nuestro medio, con este esquema, se logra una tasa de erradicación del 85% 4

41. Actualmente, no se recomienda el tratamiento triple clásico con un IBP, claritromicina y amoxicilina, dada la variabilidad de su eficacia, que, no llega al 80%. Los 2 tratamientos que se recomiendan como de elección son la terapia cuádruple concomitante durante 14 días o la terapia cuádruple clásica con bismuto durante 10 días ( Pylera ® ), Ambos tratamientos han demostrado eficacias iguales o superiores al 90% en estudios bien diseñados.

42. (un fármaco que incluye metronidazol, tetraciclina y bismuto en un solo comprimido)

43. 1.- primera línea.

44. 2 .- segunda línea. se recomienda una pauta cuádruple con IBP a dosis altas, levofloxacino, amoxicilina y bismuto como tratamiento de rescate cuando falla el tratamiento inicial (pauta concomitante o Pylera ® )

45.  La terapia cuádruple optimizada basada en bismuto (TQB) durante 14 días es la terapia recomendada para pacientes sin tratamiento previo. La TQB optimizada consiste en IBP dos veces al día, tetraciclina 500 mg 4 veces al día, metronidazol 500 mg 3 o 4 veces al día y subcitrato de bismuto o subsalicilato de bismuto 4 veces al día durante 14 días. guía recomienda específicamente no usar la terapia triple con IBP y claritromicina a menos que se haya realizado una prueba de sensibilidad a los antibióticos y se haya demostrado la sensibilidad a la claritromicina.  

46. GRACIAS