Secuencia rápida de intubación

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1. Secuencia Rápida de Intubación Jhonatan Andrés Rodríguez Torres Interno XI Universidad Nacional Junio, 2016

2. CONTENIDO Secuencia Rápida de Intubación Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Etapas del SRI Conclusione s

3. La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es el procedimiento estándar para el manejo avanzado de la vía aérea en los servicios de urgencia. Habitualmente se realiza en pacientes con patología aguda, sin ayuno, agitados o confusos, inestables y en situación crítica El objetivo es realizar la intubación del paciente de la manera más rápida, efectiva y segura posible, minimizando el riesgo de aspiración SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

4. Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Insuficiencia respiratoria. Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello. Politraumatismo severo. TCE Severo (Glasgow <8) / hipertensión intracraneal. Disminución del nivel de conciencia/coma. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia. INDICACIONES

5. Ausencia de entrenamiento en la técnica. Proximidad estrecha al centro receptor. No contraindican absolutamente la realización de dicho procedimiento, ya que en condiciones de emergencia y en ausencia de un proveedor experto en la técnica, puede ser realizada por médicos con el conocimiento teórico en la misma. No se encontró ninguna contraindicación absoluta. CONTRAINDICACIONES

6. COMPLICACIONES Complicaciones Mayores Complicaciones Menores Neumotórax y enfisema por barotrauma. Intubación esofágica. Aparición de déficit neurológico. Traumatismo de la vía aérea con hemorragia resultante. Bronco-aspiración. Paro cardiorrespiratorio. Bradicardia. Atelectasia lobar. Intubación del bronquio principal derecho. Falla del laringoscopio o sistema de succión. Tiempo de intubación prolongado. Tubo endotraqueal desplazado. Trauma dental. Tubo endotraqueal dañado.

7. ETAPAS DEL SRI Preparación Preoxigenación Pretratamiento Parálisis e inducción Protección y posición Posicionamiento del tubo Cuidados P osintubación 3-5 min 60-90 seg 1-2 min 3-5 min

8. En esta etapa se organiza el equipo de salud, se asignan las funciones específicas que desempeñará cada profesional, se preparan los equipos de monitorización y reanimación, y los medicamentos que se emplearán en el procedimiento . Se debe estar preparado para una situación de intubación y ventilación fallida, donde el acceso quirúrgico a la vía aérea o cualquier otra medida de urgencia pudiese ser necesaria. SRI: Preparación

9. Nemotecnia SOFAME S ucción : el equipo de succión accesible. O xígeno : mediante mascarilla de alto flujo o el dispositivo que esté disponible. F ármacos : Se deben preparar los fármacos que podrían ser empleados durante el procedimiento. Vía A érea : Evaluar y predecir el riesgo de vía aérea difícil. M onitoreo : FC, PA, FR, SpO2, Ritmo cardiaco. E quipo : Revisar y preparar el equipo necesario: Laringoscopio, hojas, tubos traqueales, dispositivos de preoxigenación y ventilación de emergencia, equipo de profesionales . SRI: Preparación

10. Para la valoración de un posible acceso difícil a la vía aérea podemos usar la Nemotecnia LIMON , que incluye: Le sión externa. I nvestigue : 3-3-2 (3 dedos entre incisivos, 3 dedos entre el hueso hioides y el mentón y 2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca). M allampati: poco útil en pacientes en situación de emergencia. V isualizar hipofaringe y poder clasificarlo entre I y IV. O bstrucción de cualquier origen, ya sea infecciosa o traumática. N o movilización de cuello en aquellos casos donde sea imprudente o lesiva su movilización. SRI: Preparación

11. CLASIFICACIÓN MALLAMPATI SRI: Preparación Grado I Paladar blando + Pilares + Ú vula Grado II Paladar blando + Pilares + B ase de úvula Grado III Sólo se ve el paladar blando Grado IV No se logra ver el paladar blando

12. SRI: Preparación Prematuro RN y <6 meses > 6 meses y < 1 año 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años Cánula orofaríngea 00 1 2 3 4 4-5 Mascarilla facial Redonda Redonda Triangular o Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular Modelo prematuro Modelo recién nacido Modelo lactantes Modelo niños Modelo niños Modelo niños Modelo adulto pequeño Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600 – 2000 ml 1600 – 2000 ml 1600 – 2000 ml Tubo endotraqueal (*) < 1Kg: 2,5 1-2 Kg: 3 2-3 Kg: 3,5 >3Kg: 3,5 – 4 3,5 - 4 4 4- 4,5 4+ (edad/4) (en años) 4+ (edad/4) (en años) 4+ (edad/4) (en años) cm a introducir por boca < 1Kg: 6,5 - 7 1-2 Kg: 7 - 8 2-3 Kg: 8 - 9 >3Kg: >9 (10 - 12) # tubo x 3 (12) # tubo x 3 (12 - 14) # tubo x 3 (14 - 16) # tubo x 3 (16 - 18) # tubo x 3 (> 18 ) # tubo x 3

13. Prematuro RN y <6 meses > 6 meses y < 1 año 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años Laringoscopio Pala recta # 0 Pala recta o curva # 1 Pala recta o curva # 1 Pala curva # 1 - 2 Pala curva # 2 Pala curva # 2 - 3 Pala curva # 2 - 3 Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña Pequeña o Mediana Mediana Mediana o Grande Grande Sonda aspiración traqueal 6 6 - 8 8 - 10 8 - 10 10 - 12 12 - 14 12 - 14 SRI: Preparación * En > 8 años se puede utilizar TET con balón. Formula: 3 + (edad/4) Además: Tener un TET de repuesto, guía maleable para TET, lubricante, jeringa desechable de 10 cc (si es con balón), fuente de oxígeno y el equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e intubación fallida (mascara laríngea, equipo de cricotiroidotomía)

14. Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia tisular durante la apnea. Ventilación manual con ambú, Evitando la hiperinsuflación pulmonar y gástrica ↓ frecuencia, ↓ volúmenes, insuflaciones suaves, presión cricoidea. Lo ideal 5 min . En Intubación de emergencia realizarla al mismo tiempo que la fase de preparación. SRI: Preoxigenación

15. El objetivo de esta etapa es mitigar esta respuesta fisiológica que produce una potente descarga adrenérgica que implica taquicardia, hipertensión, aumento de la presión intracraneana y ocular. Nemotecnia LOAD: empleo medicamentos antes de la inducción. L. Lidocaina O. Opioides A. Atropina D. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular. SRI: Pretratamiento

16. Lidocaina: En hipertensión intracraneana o aumento de la reactividad bronquial. Dosis: 1,5 mg/kg peso. Opioides: Fentanilo. disminuye de manera significativa la respuesta simpática. Dosis: 2-3 μg/kg peso Atropina: Se recomienda su empleo para prevenir la bradicardia en la SRI en pacientes pediátricos. La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular: Succinilcolina. Actualmente no se recomienda su empleo debido a que se desconoce el beneficio real que ocasiona. SRI: Pretratamiento

17. Esta fase consiste en la administración secuencial rápida de una droga sedante en dosis de inducción que produce inconciencia y luego un relajante neuromuscular habitualmente succinilcolina .. La elección específica del tipo de inductor va a estar determinada por el escenario clínico. Sedantes más comunes: Barbitúricos, Opioides, Agentes Disociativos, Benzodiacepinas y No barbitúricos. Relajantes musculares: Agentes despolarizantes (succinilcolina) y Agentes no despolarizantes (vecuronio y rocuronio). SRI: Parálisis e Inducción

18. ETOMIDATO: Es el agente inductor de efecto hipnótico más empleado, no afecta la hemodinámia. Droga de elección en pacientes con TCE asociado a hemorragia o shock. Inhibe la 11-ß-hidroxilasa, enzima necesaria para la síntesis adrenal. KETAMINA: Es el único inductor que además tiene efectos analgésicos. Produce liberación de catecolaminas, siendo empleado en pacientes hipotensos. Es una alternativa en pacientes con TEC e hipotensión. SRI: Parálisis e Inducción

19. PROPOFOL: Sedante-hipnótico de acción ultracorta. Rápido inicio de acción y su corta duración, propiedades antieméticas. Produce hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia y apnea, efectos cardiovasculares deletéreos. BARBITURICOS: El tiopental es muy usado en anestesia. Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la demanda metabólica del cerebro. Tiene efectos cardiovasculares negativos, d epresión respiratoria central/apneas . Uso en pacientes con TCE y sospecha de hipertensión endocraneana que están estables hemodinámicamente. SRI: Parálisis e Inducción

20. BENZODIACEPINAS: Estos agentes poseen efectos sedantes, hipnóticos, amnésicos, ansiolíticos, anticonvulsivantes y relajación muscular. El midazolam es el fármaco de esta categoría más empleado, por su efecto relativamente rápido y su corta duración y mayor efecto amnésico. Las principales desventajas son: el inicio de la acción es más lento que otros inductores, tiene efectos cardiovasculares deletéreos en pacientes hipovolémicos y produce depresión respiratoria y apnea. No se recomienda su empleo de primera línea en la SRI . SRI: Parálisis e Inducción

21. SUCCINILCOLINA: Único agente despolarizante que existe en el mercado. Similar a la acetilcolina. Se une al receptor de Ach en la placa motora, despolarizándola de manera continua. Este agente tiene rápido inicio de acción y corta duración, lo que lo convierte en el agente paralizante ideal. La dosis es 1-2 mg/kg. Efectos adversos: Hiperkalemia Aumento de la presión intracraneana e intraocular, Fasciculaciones Hipertermia maligna SRI: Parálisis e Inducción

22. ROCURONIO: Agente no despolarizante, bloqueo competitivo del receptor de Ach. En la dosis recomendada de 1-1,2 mg/kg, el inicio de la acción del fármaco es rápido (45-60 seg). La principal ventaja de esta droga es la mayor seguridad y exceptuando la alergia, no tiene contraindicaciones. Ambas drogas empleadas en las dosis correctas presentan similar perfil de seguridad y eficacia en procedimientos de intubación en el servicio de urgencia. SRI: Parálisis e Inducción

23. SRI: Parálisis e Inducción Sedante Dosis PIC Cardiovascular Bronquial Midazolam Tiopental Fentanilo Ketamina Etomidato Propofol 0,1 – 0,2 mg/Kg 3 – 5 mg/Kg 6 – 10 μ g/Kg 1 – 2 mg/Kg 0,2 – 0,4 mg/Kg 1 – 2,5 mg/Kg Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Igual Disminuye Igual Aumenta Igual Disminuye No efecto Broncoespasmo No efecto Broncodilatación No efecto No efecto Paciente Sedante Normotensión Hipotensión sin TCE Hipotensión con TCE Hipotensión severa Estatus asmático Estatus convulsivo Tiopental, Etomidato, Midazolam Etomidato, Ketamina Etomidato, Midazolam Ketamina, Etomidato Ketamina , Midazolam, Propofol Tiopental, Midazolam, Propofol

24. El posicionamiento del paciente, alinear los tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo. Mediante extensión/elevación del cuello hasta lograr la posición de “olfateo” La protección de la vía aérea se refiere al uso de la maniobra de Sellick para prevenir la distensión gástrica y la aspiración de contenido gástrico. Compresión del cartílago cricoides en sentido anteroposterior con los dedos índice y pulgar. SRI: Protección y Posición

25. MANIOBRA DE SELLICK SRI: Protección y Posición

26. Corresponde al procedimiento de intubación propiamente dicho con el paciente bajo sedación y relajación. Antes de realizar la intubación, se recomienda evaluar el grado de relajación mandibular obtenido, para evitar realizar el procedimiento sin el debido nivel de relajación y por consiguiente laringoscopias subóptimas. SRI: Posicionamiento del Tubo

27. Técnica de Intubación Endotraqueal: L aringoscopio con la mano izquierda y con el primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca. Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar epiglotis. Apoyar la punta del laringoscopio en la vallécula. Visualizar la glotis . Maniobra BURP Introducir el tubo endotraqueal entre las dos cuerdas vocales hasta la profundidad calculada. SRI: Posicionamiento del Tubo

28. MANIOBRA BURP Para facilitar la visualización de la glotis se describió la maniobra BURP, (acrónimo inglés: B ackward , U pward , and R ightward Pressure ). SRI: Posicionamiento del Tubo Consiste en el desplazamiento de la laringe haciendo presión sobre el cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha, que mejora la visibilidad de la laringe.

29. Comienzan inmediatamente después de la intubación con el examen de la posición del tubo idealmente mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el tubo. El monitoreo de los efectos hemodinámicos es importante al igual que un protocolo adecuado de ventilación y sedoanalgesia. La radiografía de tórax es mandatoria. La hipotensión posintubación es de cuidado y siempre hay que descartar el neumotórax o la caída del retorno venoso. SRI: Cuidados Posintubación

30. La secuencia rápida de intubación en la unidad de emergencia aplicada por personal experimentado ha facilitado el manejo de la vía aérea difícil y se ha asociado a menor riesgo de fracaso en la intubación . Su aplicación en el ámbito prehospitalario se ha asociado a mejor resultado clínico, especialmente en pacientes con trauma cerebral grave . La implementación de protocolos de manejo de la vía aérea en pacientes en situación crítica se ha asociado a menor riesgo de complicaciones relacionadas con la intubación en diferentes contextos clínicos. CONCLUSIONES

31. Maluenda, F. Aguilera, P. Kripper, C. Navea, O, Basaure, C. Saldías , F . Secuencia rápida de intubación en el Servicio de Urgencia. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2015; 30(1): 23-32 Pérez, P. Moreno, A. Gempeler, F.E. Guía para la secuencia de inducción e intubación rápida. Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 2013; 54 (2): 175-198 Arias, WA. Ramírez, JL. Secuencia rápida de intubación en el primer nivel de atención. Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica 2013; 70 (608) 671 – 678 BIBLIOGRAFÍA

32. GRACIAS