Sedación en los últimos días

seación terminal

1. SEDACIÓN EN LOS
ÚLTIMOS DÍAS
ALBERTO PEDRO SALAZAR
Medicina Familiar y Comunitaria
Centro salud Algemesí

2. CASO 1
Cáncer terminal.
Urgencias: Dolor intenso y agitación
Registra en HC presencia de sintomatología. Se
informa a familia y consienten sedación.
Infusión continua con 40 mgr Midazolam+30
mgr Cl Mórfico+ 15 mgr Haloperidol
Día siguiente nuevo aviso URG, aumenta 20
mgr de Midazolam y 10 de Haloperidol
Exitus 2 días después.

3. CASO 2
Cáncer terminal.
Urgencias : Estertores y coma.
Se informa a familia de situación de
terminalidad.
Adm 2.5 mgr de Midazolam+ 5mgr Cl Mórfico+
20 mgr Buscapina
Tras ello infusión SC 45 mgr Midazolam
40 mgr Morfina
60 mgr buscapina.
Exitus a las 4 horas

4. CASO 3
Demencia.
Urgencias : Quejido
En HC Glasgow 5 y quejidos.
Se decide con familia analgesia y sedación.
Adm 5 mgr de Midazolam+ 2 mgr Cl Mórfico SC
12 horas después en URG infusión SC
45 mgr Midazolam
40 mgr Morfina
60 mgr buscapina.
Exitus a las 10 horas.

5. CASO 4
Cáncer terminal.
Urgencias : Ruidos respiratorios.
Expl : A.P : Crepitantes. Glasgow 3
Adm infusión SC 15 mgr Midazolam
20 mgr Morfina
60 mgr buscapina.
Exitus a las 3 horas

6. SEDACIÓN PALIATIVA
-Administración deliberada de fármacos- en las
dosis y combinaciones requeridas- para reducir
la consciencia de un paciente, tanto como sea
preciso, para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios que causan un sufrimiento
intenso.
-Puede ser continua o intermitente
-Nivel de sedación mínimo que logre el alivio
sintomático.

7.  SEDACIÓN EN LA AGONÍA
-Sedación paliativa que se utiliza cuando 
el enfermo se encuentra en los últimos 
días u horas de vida para aliviar un 
sufrimiento intenso.
-Se trata de una sedación continua
   -Tan profunda como sea necesario.

8. Consentimiento informado 
Es la conformidad libre de un paciente, 
manifestada en pleno uso de sus facultades 
después de recibir la información adecuada, 
para que tenga lugar una actuación que afecta a 
su salud.
Excepciones:
- Voluntad del enfermo de no ser informado.
- Necesidad terapéutica.
En final de la vida no se recomienda firma de 
ningún documento de consentimiento, aunque si 
debe figurar todo el proceso de toma de 
decisiones registrado en la HC.

9. INDICACIONES 
- Se ha de considerar como un tratamiento 
adecuado para aquellos enfermos que 
presentan sufrimientos intolerables y no 
han respondido a los tratamientos 
adecuados.
-Delirium ,disnea, dolor, hemorragia masiva, 
ansiedad/pánico.

10. INDICACIONES 
- NO es aceptable la sedación ante 
síntomas difíciles de tratar.
-NO debe instaurarse para aliviar la pena o 
angustia de familiares.
-NO debe instaurarse como “eutanasia 
lenta o encubierta”

11. REQUISITOS
- Existe sufrimiento intenso por síntomas 
refractarios.
    - En caso de duda solicitar la opinión de 
otro compañero.
- El enfermo o su familia haya otorgado el 
consentimiento informado (Reflejar en la 
HC)
- El enfermo haya tenido la oportunidad 
de satisfacer sus necesidades familiares, 
sociales y espirituales 

12. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
-Realizarla en el lugar donde está siendo 
atendido el enfermo
-Aplicarla por su médico
-Vía elección : SC
-Fármacos de elección :
1.- BZP : MIDAZOLAM
2.-Neurolépticos : LEVOMEPROMACINA  
3.-Anticonvulsionante: FENOBARBITAL
4.-Anestésicos: PROPOFOL

13. MIDAZOLAM
Fármaco de primera elección salvo cuando el
síntoma refractario sea el delirium
2-3 veces más potente que el diazepam
Se puede usar por vía SC o IV
SC: inicio acción a 5-10 min
Vida media plasmática de 2 a 5 horas
Dosis techo : 150- 200 mgr/día
Presentaciones Ampollas 3ml : 15 mgrs.
Ampollas 5ml : 5 mgrs.
Ampollas10 ml: 50 mgrs

14. MIDAZOLAM
Inducción : 2.5-5 mgr/4 horas en bolo SC
(Tolerancia por tto previos bzp : 5-10 mgr)
Si persiste síntoma refractario o irritabilidad
Dosis Rescate = Dosis de inducción
(repetir tantas veces como precise)
Dosis infusión continua a las 24 horas =
dosis total del día anterior (inducción +
rescate)
Rescate = 1/6 de la dosis total diaria

15. LEVOMEPROMACINA
Fármaco de primera elección en caso de
delirium refractario.
Fármaco de segunda elección cuando
fracasa la sedación con midazolam
Uso SC o IV
Vida media plasmática 15-30 horas
Dosis techo de 300 mgr/día
Presentación amp 1 ml = 25 mgr

16. LEVOMEPROMACINA
Inducción : 12.5-25 mgr /6-8 horas
Dosis infusión continua a las 24 horas=
suma dosis de infusión del día anterior
(habitualmente : 100 mgr/dia)
Si estaba con BZP al iniciar el tto reducir la
dosis de midazolam al 50%,
posteriormente 1/3 de la dosis total diaria

17. OTROS FÁRMACOS
Se recomienda mantener algunos fármacos
esenciales:
En caso de dolor, mantener OPIOIDES.
En caso de secreciones bronquiales:
ANTICOLINÉRGICOS.
Se pueden administrar conjuntamente con
el MIDAZOLAM en el infusor.

18. OTROS FÁRMACOS
MORFINA
En caso de estar con opioides, mantenerla aunque
se puede reducir la dosis
Mejora la disnea, capacidad sedante.
HIOSCINA
Prevención/ tratamiento de los estertores
premortem.
Capacidad sedante
Ampollas 1 ml : 20 mgr
Dosis 20-40 mgr/ 8 horas

19. Esquema general sedación

20. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
Dejar constancia razonada de la decisión de
sedar en la historia clínica :
-Naturaleza e intensidad de los síntomas.
-Fármacos, dosis y recursos utilizados.
- REVISAR NIVEL DE SEDACIÓN (escala
de Ramsay)

21. ESCALA DE RAMSAY
Nivel I Agitado, angustiado
Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Respuesta rápida a la presión
glabelar o estímulos dolorosos
Nivel V Respuesta perezosa a la presión
glabelar o estímulos dolorosos
Nivel VI No respuesta

22. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
- EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DE
LA EVOLUCIÓN (secreciones, temperatura,
dilatación pupilar, frec resp)
-EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DEL
ESTADO EMOCIONAL DE LA FAMILIA
PROPORCIONAR SIEMPRE PRESENCIA,
COMPRENSIÓN, DISPONIBILIDAD Y
PRIVACIDAD

23. VÍA SUBCUTÁNEA

24. INFUSOR SUBCUTÁNEO