SEPSIS NEONATAL.pptx

sepsis desde la definición hasta tratamiento

1. S epsis neonatal EDUARDO VARELA MARTINEZ

2. Consideraciones generales seg ú n la OMS Aproximadamente 9 millones de niños menores de 5 años mueren cada año. El riesgo de muerte del niño es mayor durante el periodo neonatal (primeros 28 días de vida). La mayoría de los fallecimientos neonatales se deben a partos prematuros, asfixias durante el parto e infecciones . La cifra mundial de muertes neonatales se ha reducido de 5,1 millones en 1990 a 2,7 millones en 2020.

3. E pidemiologia Incidencia de 1-5 / 1000 nacidos vivos Responsable del 30-50% de las muertes neonatales c/año en países en vías de desarrollo. Se estima que 20% de los neonatos desarrolla sepsis.

4. Definicion S epsis neonatal Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica que se confirma al aislarse en hemocultivo, cultivo de LCR, bacteria, hongo o virus y que se manifiesta en los primeros 28 días de vida. 01

5. FACTORES DE RIESGO MATERNOS IVU MATERNA BACTERIURIA ASINTOMATICA INFECCION VAGINAL DE LA MADRE LABOR DE PARTO PROLONGADA RPM 18 HORAS BACTEREMIA MATERNA FIEBRE MATERNA SIN FOCO CORIOAMNIONITIS HIPERTENSION ARTERIAL NEONATALES PREMATURO BAJO PESO AL NACER ASFIXIA CONTAMINADO EN MUCOSAS MULTIPLE INVASIONES HACINAMIENTO HOSPITALARIO

6. Clasificación Según tiempo de Aparecimiento Sepsis temprana Sepsis tardía Infección en neonato menor de 7 días de vida o en las primeras 72 horas de vida . Refleja transmisión vertical (estreptococo grupo B, Escherichia Coli) Presentación clínica: neumonía Se presenta luego de las 1° semana de vida o luego de las 72 horas de vida Refleja transmisión horizontal de la comunidad o intrahospitalaria ( Listeria monocitogenes, S. aureus, S, Coagulasa negativos) Presentación clínica : bacteremia y meningitis No bacterianos: < 1 % VHS, ENTEROVIRUS, CANDIDA

7. Factores de riesgo Sepsis temprana Sepsis tardía Bajo peso al nacer menor de 2500g o prematuro. Fiebre Materna. Ruptura prematura de membrana > de 18 h. Corioamnionitis. Liquido amniótico fétido. Mas de 3 exámenes vaginales durante el parto. Parto prolongado o distócico. Asfixia perinatal Admisión en UCIN. Pobre higiene. Muy bajo peso al nacer. Prematurez . Pobre cuidado del muñón umbilical. Alimentación artificial. Procedimientos invasivos. Infecciones superficiales ( piodermitis , onfalitis)

8. CONDICIÓN INMUNOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO Células Fagociticas : Disminución de la migracion,quimiotaxis,actividad fagocitica . Inmunoglobulina/ cel B: Síntesis retardada de IgM. Linfocitos T: Disminución de citotoxicidad. Complemento / opsonizacion : Inmadurez vía clásica y alterna. Células Natural killer : Disminución en el número. Sistema retículo endotelial : Disminución en la remoción de antígenos

9. Clasificación Según su etiología Sepsis temprana Sepsis tardía Streptococcus grupo “B ”. Escherichia coli , Klebsiella spp , Proteus spp , Enterococcus faecalis , Listeria monocytogenes , Bacteroides fragilis , Enterobacter spp , Citrobacter diversus, Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis), Streptococcus grupo “B”, Staphylococcus aureus , Enterococcus facalis, Echerichia coli, Klebsiella spp, Pseudomona aeruginosa , Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Listeria monocitogenes Chlamydia trachomatis.

10. SISTEMA ORGANICO MANIFESTACIONES CLINICAS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL LETARGIA/IRRITABILIDAD EXCITABILIDAD/HIPORREFELEXIA TREMOR /CONVULSIONES COMA FONTANELA TENSA MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES HIPOTONIA/HIPERTONIA SISTEMA RESPIRATORIO CIANOSIS QUEJIDO RESPIRATORIO RESPIRACION IRREGULAR TAQUIPNEA/APNEAS RETRACCIONES SISTEMA GASTROINTESTINAL RECHAZO A ALIMENTACION HIPOSUCCION VOMITOS DISTENSION ABDOMINAL DIARREA RESIDUO GASTRICO(>25%) HEPATOESPLENOMEGALIA PIEL EXANTEMA PURPURA PUSTULAS ONFALITIS PETEQUIAS HIPEREMIA SISTEMA HEMATOPOYETICO ICTERICIA SANGRADO PURPURA EQIMOSIIS ESPLENOMEGALIA SISTEMA CIRCULATORIO PALIDEZ/CIANOSIS PIEL MARMOREA ,FRIA LLENADO CAPILAR PROLONGADO ESCLEREDEMA TAQUIPNEA/ARRITMIAS

11. Diagnostico diferencial

12. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA. ( SEPSIS NOSOCOMIAL) Infección intrahospitalaria neonatal: Son aquellas infecciones adquiridas por contagio intrahospitalario de microorganismos provenientes de otros niños o del personal de la Unidad de Recién Nacidos

13. P RINCIPIOS GENERALES PARA LA ADQUISICIÓN DE INFECCIONES EN NEONATOLOGÍA La fuente inicial de colonización e infección del neonato es la madre. En sala de recién nacidos, lo neonatos por si mismos son los mayores reservorios de patógenos potenciales. Los rangos de infección varían con el nivel de cuidados provistos: En sala de RN normales: 0.3-7 % En UCIN: 3.2-39.8% Las tasas son influenciadas por: % de neonatos con bajo peso al nacer Cantidad de dispositivos usados Procedimientos quirúrgicos

14. FACTORES DE RIESGO MATERNOS NEONATALES -IVU materna 2 semanas previas al parto -Infección Vaginal en la Madre -Bacteriuria asintomática 2 semanas previas al parto -Labor de parto prolongada -RPM, mayor de 18 horas -Septicemia materna -Corioamnionitis -Bacteremia asociada a caries dentales -Prematurez -Asfixia -Acidosis -Sexo Masculino -Bajo peso al nacer -Contaminación de mucosas o del cordón umbilical con heces maternas -APGAR bajo recuperado - Múltiples procedimientos -Múltiples punciones -Hacinamiento intrahospitalario -Falta de lactancia materna temprana

15. CARACTERÍSTICAS DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES EN LA SALA DE NEONATOLOGÍA La colonización anormal en la UCI neonatal se presenta por: Contacto materno Hospitalizaciones prolongadas Terapia antibiótica Predominan los microorganismos resistentes Los neonatos actúan como reservorios para la flora endémica de la UCI neonatal El modo usual de transmisión microbiana es el contacto manual. Los microorganismos son transferidos de un infante a otro en las manos del personal Los equipos y materiales pueden ser fuentes de infección cuando: Fallas en el lavado de manos No se realiza la desinfección de equipos entre pacientes

16. FRECUENCIA DE GÉRMENES AISLADOS EN SEPSIS NOSOCOMIAL • Candida SP • Enterobacter cloacae • E. coli • Klepsiella pneumoniae • Staphilococcus aureus • Enterococos Staphilococcus • Coagulasa negativa • Pseudomona aeuginosa Actualmente acinetobacter baumannii el mas frecuente multidrogoresistente

17. Criterios para establecer Diagnóstico A. Variables clínicas y metabólicas: Letargia o alteración del estado mental. Hiperglicemia (glucosa plasmática mayor de 180 mg/ dL ) Hipoglicemia (glucosa plasmática menor de 40 mg/ dL ) Intolerancia a la vía oral. En otras B. Variables hemodinámicas: Presión arterial debajo de 2 Desviaciones estándar para la edad Presión sistólica menor de 50 mmHg para el recién nacido en el primer día. Presión sistólica menor de 65 mmHg para los recién nacidos menores de 1 mes.

18. C. Variables de perfusión tisular: Llenado capilar mayor de 3 segundos. D. Pruebas directas : Hemocultivo (vena periférica: 98% + en 72 hrs ), Punción Lumbar, Urocultivo (por punción suprapúbica), Coprocultivo y cultivo de cualquier foco sospechoso. E. Pruebas indirectas : Hemograma: leucopenia < de 5000/mm3, leucocitosis > de 30,000/mm3, neutropenia < 2000/mm3, índice de bandemia > de 0.2, bandas totales > de 500/mm3, plaquetas < de 100,000/mm3 F. Reactantes de fase aguda : Velocidad de eritrosedimentación, Proteína C reactiva. G. Exámenes complementarios : Electrolitos séricos, glicemia, gases sanguíneos, bilirrubinas, pruebas renales y hepáticas. H. Exámenes de gabinete : Rx . de tórax, abdomen, etc. Dentro del estudio diagnóstico de la sepsis neonatal, se debe incluir el análisis del líquido cefalorraquídeo, pues hasta un 20- 25% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis, sobre todo las de transmisión vertical (especialmente por EGB y L. monocytogenes )

19. BIOMETRIA HEMATICA 4 a 8 horas desde el nacimiento Baja sensibilidad; ningún parámetro es predictor absoluto Leucopenia: < 5000, CAN < 1000 RAZON DE I / T > 0.25 TROMBOCITOPENIA < 50000 Plaquetas no son útiles para seguir la respuesta clínica, siguen b ajas días o semanas después de la sepsis No se recomienda solicitar Bh por sospecha clínica de sepsis de inicio tardío por su baja sensibilidad especificidad

20. BIOMARCADORES IL-6 Mejor marcador para el diagnostico de sepsis temprana Vida media corta de 4-6 horas Su sensibilidad disminuye después de las 12-24 horas IL-6 Y PCR Sensibilidad 90 % y Especificidad de 75 % Realizar entre 4-8 horas después del nacimiento y no repetir la prueba IL- 4 y IL-10, Amiloide A serico y Antigeno de superficie celular CD 64 son biomarcadores sensibles pero no se usan de rutina debido al alto costo de estas pruebas y por que ningún biomarcador es suficientemente sensible

21. PROTEINA C REACTIVA 24 horas: de sospecha clinica y un control alas 72 horas de iniciados los antibióticos Se sintetiza a las 6 horas de exposición, se vuelve anormal dentro de 24 horas Marcador de Tratamiento: los niveles generalmente se mantienen elevados hasta que se controle la infección Baja sensibilidad para sepsis neonatal temprana Sepsis tardía: PCR no disminuye de 72 horas de tratamiento + clinica poco favorable “ considerar resistencia bacteriana”

22. PROCLACITONINA Se eleva en las primeras 48 horas de vida de manera fisiológica 3 ng /ml ( usar el tercer día de vida) Tercer día desciende 0.5 ng /ml No útil en sepsis temprana Marcador útil para sepsis tardía, valores > 0.5 ng /ml considerarlos como positivos para sepsis No se recomienda utilizar como prueba de vigilancia del tratamiento antibiótico

23. HEMOCULTIVO GOLD ESTÁNDAR : El hemocultivo positivo Sensibilidad del 90 % 2 hemocultivos Volumen de sangre: Mínimo 1 ml 2ml en < de 3 kg, 3 ml en > de 3 kg Tiempo de positividad: 24 – 36 horas Distinguir infección de contaminación: ( Difteroides y S. epidermitis ) o varias especies en el cultivo sugiere contaminación Uno positivo y el otro negativo

24. CONCLUCIONES Cultivo antes de iniciar antibióticos ( al canalizar via ) BH , IL 6 entre las 4 y 8 horas de vida PCR alas 24 horas de presentar sospecha clinica y alas 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico empírico PCR pasadas las 72 horas de vida Realizar el segundo cultivo si el primero es positivo, y en caso de requerir rotar antibióticos

25. PUNCION LUMBAR Meningitis: asociada a sepsis tardia en un 15 % y en hemocultivo positivo en un 2.5 % Casi nunca en sepsis temprana En RN a termino o prematuros con sospecha de sepsis de incio temprano no se debe realizar PL Contraindicada en casos de trastornos de la coagulación y trombocitopenia

26. UROCULTIVO Infeccion urinaria en sepsis temprana incidencia extremadamente baja Baja sensibilidad las primeras 72 horas ( mejor en sepsis tardia ) Incluido en la evaluación de la sepsis para neonatos de una semana o mas con sospecha de sepsis Un cultivo de orina positivo sugiere bacteremia de alto grado, no solo una infección aislada

27. ASPIRADO TRAQUEAL El cultivo de aspirado traqueal obtenido en las 12 horas después del nacimiento añade información importante para el diagnostico La tráquea rápidamente se coloniza después de la intubación endotraqueal Los cultivos no son útiles después de una intubación prolongada

28. TRATAMIENTO Soporte Mantener al neonato en un ambiente térmico neutro 36.5 o C y 37.5 o C. 2. Mantener buena oxigenación, saturación entre 85% y 95%. 3. Brinde adecuado aporte calórico (por lo menos de 5 a 6 mg/kg/min de Dextrosa) 4. Mantener un balance hídrico neutro. 5. Mantener homeostasis del estado acido básico. 6. Monitorice y documente la evolución de los signos vitales. 7. Monitorice la glicemia por lo menos una vez al día. 8. Monitorice la función renal (creatinina y nitrógeno ureico)

29. TERAPIA ANTIMICROBIANA Dirigida Empirica MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS • Síntesis de la pared celular: penicilinas, cefalosporinas, monobactam , vancomicina. • Metabolismo del ácido fólico: Trimetroprim -sulfametoxazol • Estructura de la membrana: polimicina B, daptomicina • DNA girasa: quinolonas • RNA polimerasa: rifampicina • Subunidad 50S: macrólidos , cloranfenicol, clindamicina • Subunidad 30S: aminoglucósidos, tetraciclinas, nitrofurantoina MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA 1. Enzimas modificadoras 2. Bombas de expulsión 3. Cierre de porinas 4. Proteínas unidoras de penicilinas Proteínas de unión a penicilinas (PUP)

30. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Sepsis clínica: 7-10 días Sepsis con cultivo ( +) : 14 días Meningitis: ✓ 2 semanas después de esterilización de LCR ✓ 2 semanas para Gram (+) ✓ 3 semanas para Gram (-) Infección en hueso o articulación: 4-6 semanas

31. PREVENCION.

32. PREVENCION -- Indicaciones maternas para la profilaxis de EGB .

33. CONCLUSION Ni existen datos que permitan inferir cuales son los niños que pueden desarrollar sepsis bacteriana , ni existe una prueba que por si sola indique en las primeras horas de vida, si el recién nacido sufrirá o no de sepsis.