sepsis y CID en el embarazooooooooooooo. (1).pptx

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1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda” Hospital Central de San Cristóbal Ginecología & Obstetricia   Monitor: Dr. Oscar Pérez SEPSIS Y CID EN EL EMBARAZO IPG: Talovitani Florez

2. SEPSIS: La disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia. PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 SEPSIS Es una situación grave en la que las alteraciones celulares, metabólicas y de la perfusión no se corrigen con la reposición hídrica, requiriendo la administración de agentes vasopresores. SHOCK SÉPTICO:

3. PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org SEPSIS EN EL EMBARAZO Etiología

4. El microorganismo más frecuentemente aislado en casos de sepsis materna es Escherichia coli y Streptococcus del grupo A y B. PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org Etiología

5. • Anemia • Desnutrición • Comorbilidad (VIH/sida, malaria, insuficiencia renal, hepática) • Primiparidad • Embarazo múltiple • Obesidad • Diabetes • Alteraciones inmunológicas • Infecciones cérvico - vaginales • Antecedentes de inflamación pélvica Maternos PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Factores de riesgo

6. Operación cesárea Múltiples exámenes vaginales (˃5) Malas condiciones higiénicas RPM prolongada Trabajo de parto prolongado Múltiples maniobra obstétricas Retención del producto de la concepción Trauma vaginal Obstétricos PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Factores de riesgo

7. Bajo nivel socioeconómico Carencia de un adecuado sistema de salud Riesgo comunitario PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Factores de riesgo

8. Fisiopatología ENDOTOXINAS EXOTOXINAS BACTERIAS INFECCION INFLAMACION LOCAL EDEMA ERITEMA CALOR DOLOR SISTEMICA SANGRE CITOQUINAS COMPLEMENTO COAGULACION OXIDO NITRICO FIEBRE VASODILATACION DAÑO ENDOTELIAL COAGULOPATIA NEUTROFILIA REACTANTES DE FASE AGUDA PCR VSG FIBRINOGENO RVP EXTRAVASIACION LIQUIDO EN 3ER ESPACIO VOLEMIA TROMBOSIS CONSUMO HEMORRAGIA FIEBRE PALIDEZ PULSOS LENTOS LLENADO CAPILAR UNGUEAL LENTO CID PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org

9. HIPOTENSION ARTERIAL RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA RESPUESTA ADRENERGICA TAQUICARDIA (COMPENSATORIA PERFUSION DE OXIGENO DISNEA TAQUIPNEA HIPOXIA TISULAR RESPIRACION ANAEROBIA ACIDOSIS LACTATO FALLO ORGANICO NEUROLOGICO CARDIOVASCULAR PULMONAR HEPATICO RENAL ESTADO DE CONCIENCIA TA SDRA PAO2/FIO2 GOT/GPT BIL OLIGURIA/ANURIA UREA/CREATININA PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org Fisiopatología

10. S E P S I S ensación de muerte scalofrio , dolor muscular, fiebre iel moteada o pálida i orina, poco al día nsuficiencia o dificultad respiratoria intomas neurológicos (confusión) SEPSIS Alejandro Sánchez-Conrado, Arantxa Mata (Clínica Universidad Navarra) Guía de actualización en Urgencia 2018 Pág.. 271- 285 / Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2021 Diagnostico clínico

11. PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Diagnostico

12. Sepsis PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Diagnostico

13. Score >2 Mortalidad del 10% Evaluación rápida secuencial de la insuficiencia orgánica SEPSIS Alejandro Sánchez-Conrado, Arantxa Mata (Clínica Universidad Navarra) Guía de actualización en Urgencia 2018 Pág.. 271- 285 / Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2021 qSOFA

14. Score >2 Mortalidad del 10% qSOFA Evaluación rápida secuencial de la insuficiencia orgánica SEPSIS Alejandro Sánchez-Conrado, Arantxa Mata (Clínica Universidad Navarra) Guía de actualización en Urgencia 2018 Pág.. 271- 285 / Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2021

15. Pruebas complementarias: • Hemograma + perfil hepatorenal (con bilirrubina) + pruebas de coagulación + PCR • Lactato en sangre • La procalcitonina • Hemocultivos • Urinocultivo • Valorar gasometría arterial • Si dolor torácico: solicitar ECG y Troponina PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org Diagnostico

16. Pruebas de imagen: - Ecografía renal - Ecografía ginecológica - Radiografía de tórax - TAC abdomino-pélvico - TAC o RM cerebral si hay alteración del nivel de conciencia . PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org Diagnostico

17. Antibiótico de amplio espectro MONITORIZACIÓN INICIAL TA, FC, temperatura, FR, diuresis y Saturación O2. La paciente debería permanecer en observación y plantear la conducta según la primera revaloración a las 2h Si se descarta afectación orgánica y permanece hemodinámicamente estable, ingresará en sala de hospitalización de alto riesgo. Se iniciará tratamiento antibiótico de amplio espectro durante la primera hora y se solicitará control analítico a las 6-12h. Monitorización de constantes vitales cada 4 horas, o antes si empeoramiento. Tratamiento sintomático PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Manejo y tratamiento

18. Tratamiento sintomático Sueroterapia 30ml/kg puérperas / 20ml/kg gestantes. Oxigeno terapia < 93% Drogas vasoactivas PAM > 65mmHg Noradrenalina 0.5mcg/kg/min Dobutamina 2.5mcg/kg/min Transfusión si HB < 7gr/dl Plaquetopenia: <10.000mm3, hasta > 50.000mm3 PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Manejo y tratamiento

19. Antibiótico de amplio espectro MEROPENEM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 min y las siguientes en 4 hs ) + DAPTOMICINA (10mg/kg con 700mg dosis máxima) o Linezolid (600mg cada 12h) ( Si alergia a la penicilinas) AZTREONAM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 min y las siguientes en 3-4 hs ) + AMIKACINA 1gr/24h o Fosfomicina 2gr/24h. PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA I HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU 2021 Manejo y tratamiento

20. Sepsis por corioamnionitis : independientemente de la edad gestacional, el tratamiento será la finalización de la gestación. Foco extrauterino : se evaluará el caso de forma individualizada, teniendo en cuenta la edad gestacional, la severidad del cuadro materno, su evolución y la vía del parto. Realizaremos monitorización fetal (RCTG) si edad gestacional >28 semanas (cada 24h). Si se detectan alteraciones en el RCTG, valorar el estado hemodinámico de la gestante, ya que puede ser indicador de hipoxemia/acidosis materna. PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org Manejo y monitorización fetal

21. IDENTIFICACION Y FECHA: Nombre y apellido de la paciente, CI, edad. CENTRO DE SALUD DE DONDE PROVIENE Y A DONDE VA. MOTIVO DE CONSULTA. ENFERMEDAD ACTUAL. ANTECEDENTES EXAMEN FISICO COMENTARIO: Que hizo Ud. por la paciente, paraclínica con la que cuenta o que solicito, tratamiento administrado (especificar tipo y dosis), motivo de referencia. Numero de teléfono. REFERENCIA

22. Coagulación intravascular diseminada CID Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975 Síndrome adquirido producido por diferentes causas, caracterizado por la activación sistémica de la coagulación. Generándose trombina y fibrina intravascular, resultando trombosis de pequeños y medianos vasos, produciendo disminución de plaquetas, factores de la coagulación, disfunción orgánica y hemorragia severa.

23. Causas de la CID Sepsis o Infección Traumatismos graves Pancreatitis Malignidad: TU solidos y Canceres hematopoyéticos Patologías obstétrica: síndrome de HELLP, DPPN, insuficiencia hepática fulminante. Reacciones toxicas o inmunológicas severas Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

24. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

25. Equilibrio hemostático Equilibrio entre los mecanismos que promueven la coagulación y la fibrinólisis Agresión Tisular Plaquetas Se unen al Subendotelio Exposición De factor Tisular (ft) La generación De trombina Generación Del factor VII Grandes cantidades de trombina Cataliza la conversión de fibrinógeno en fibrina La trombina induce la agregación plaquetaria y la estabilización del coágulo TAPÓN HEMOSTÁTICO Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

26. Equilibrio hemostático Formación excesiva de trombina Anti-trombina Proteínas c y s Trombomodulina Inhibidor de la vía del ft La trombina generada será rápidamente neutralizada por la antitrombina Trombina circulante se unirá a la trombomodulina Activando el sistema de la proteína c Degradación de los factores V y VIII Fibrinólisis Activador Tisular Del Plasminógeno Generación De Plasmina Degrada La fibrina Producto de degradación del fibrinógeno ( pdf ) y dímero d–5. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

27. Como se desarrolla “CONSECUENCIA DE UNA ACTIVACIÓN EXCESIVA DEL MECANISMO HEMOSTÁTICO Y DE LA INCAPACIDAD DE LOS INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DE NEUTRALIZAR LA COAGULACIÓN” LA CONSECUENCIA ES EL DEPÓSITO PATOLÓGICO DE FIBRINA EN LA MICROCIRCULACIÓN ISQUEMIA TISULAR LOS GLÓBULOS ROJOS QUEDAN ATRAPADOS ENTRE LAS MALLAS DE FIBRINA Y SUFREN UNA ROTURA MECÁNICA (ESQUISTOCITOS), Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

28. Formas de presentación Un enfoque práctico de la CID se basa en categorizar el cuadro clínico en: Función de su progresión (aguda o crónica), Extensión (localizada o sistémica) Manifestaciones (trombosis o hemorragia). La CID puede clasificarse en aguda o crónica dependiendo de la rapidez de instauración y propagación. “Las causas más frecuentes de CID aguda son la sepsis bacteriana y los politraumatismos” Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

29. El CID es un diagnostico clínico Cuadro clínico Historia clínica y los factores desencadenantes Pruebas específicas de laboratorio Su clínica es: Hemorragia Trombosis Petequias Hemoglubinuria Disfunción orgánica progresiva . La hemorragia suele ser de presentación aguda y afecta a múltiples lugares, si bien es frecuente en sitios de punción venosa o arterial. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

30. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

31. Pruebas de laboratorio “No hay ninguna prueba analítica única que sea lo bastante sensible o específica de CID” La combinación de una serie de pruebas sencillas suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. Estas pruebas incluyen: Recuento de plaquetas Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada Tiempo de trombina Fibrinógeno PDF Dímero D Morfología de sangre periférica Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

32. Pruebas de laboratorio Recuento de plaquetas. La trombocitopenia moderada (50-100.000/ μl ) es característica de CID, pero no es sensible ni específica. Tiempos de coagulación . El consumo de factores de coagulación implica un alargamiento de los tiempos en un 50- 75% de los casos. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

33. Prueba de laboratorio Concentración de fibrinógeno . En un 70-80% de los casos el tiempo de trombina se encuentra prolongado como consecuencia de un descenso del fibrinógeno e incremento de PDF. PDF y dímero D . Los valores elevados de PDF y dímero D confirman una situación de hiperfibrinólisis debida a la generación de plasmina . Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

34. Diagnóstico 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS Trombocitopenia >100.000 ≤ 100.000 ≤ 50.000 Dímero D Normal < 10 x límite superior de la normalidad ≥ 10 x límite superior de la normalidad Prolongación del TP < 3 s 3-6 s > 6 s Fibrinógeno > 100 mg/dl ≤ 100 mg/dl ≥ 5 puntos CID manifiesta ; < 5 puntos sugestiva de CID no manifiesta Sociedad Internacional para la hemostasia y trombosis CID Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna . 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

35. Tratamiento de CID Etiológico Por lo general la CID es secundaria a un proceso clínico, de modo que un tratamiento dirigido exclusivamente a corregir una alteración de laboratorio estabilizará al paciente. Hemoderivados Incluye la administración de concentrado de plaquetas, plasma o factores de coagulación cuando sean necesarios. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975

36. Tratamiento de CID TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS: Está indicada en pacientes con hemorragia activa con recuento de plaquetas menor de 50.000/ μl ; la dosis a administrar es la de una unidad por cada 10 kg CONCENTRADO DE FIBRINÓGENO Y PLASMA FRESCO : En pacientes con hemorragia activa y valores inferiores a 100 mg/dl estaría indicada la administración de concentrado purificado. Longo, D. Harrison. Principios de medicina Interna. 19ª Edición Mc Garw Hill, 2019, España, tomo 2, pag 1970-1975