SESION 7. CLAVE AMARILLA SEPSIS OBSTETRICA. pptx.pptx

obtetricia

1. Docente Obsta. ZULEMA NAVARRO SOTO M g. En Salud Publica S egunda Especialidad en Emergencias Obstétricas OBSTETRICA

2. SEPSIS CONSENSOS INTERNACIONALES SEPSIS-1 En el año 1992 se publicó el primer consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax/Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. Se trabaja con los términos SIRS. Sepsis. Sepsis grave, shock séptico, falla multiorgánica. SEPSIS-2 En el año 2001, el grupo de expertos de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), Sociedad Torácica Americana (ATS) y Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS) recomendó que las definiciones sepsis, sepsis grave y shock séptico del año 1992 deberían mantenerse.

3. Sepsis: D isfunción de órganos que amenaza la vida, causada por una respuesta inadecuada del huésped a la infección. Shock Séptico : S epsis con anomalías circulatorias y celulares/metabólicas lo suficientemente profundas para incrementar sustancialmente la mortalidad. Tercer Consenso Internacional (Sepsis-3) Febrero 2016 JAMA ( Revista de la Asociación Médica Estadounidense )

4. < o = 13 PUNTUACION qSOFA

5. Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica La presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxigeno (PaO2/FiO2) es un indicador que mide el intercambio gaseoso y tiene utilidad en la UCI para poder tomar decisiones en el Tto.

6. Por las características de sus criterios, la escala de puntuación SOFA, que incluye exámenes de laboratorio, uso de ventilación mecánica e inotrópicos, no es un criterio diagnóstico que pueda ser aplicado en todos los niveles de atención y en salas de emergencia u hospitalización. Acta méd. Peru vol.33 no.3 Lima jul./Set. 2016 Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Elsa R Neira-Sánchez Germán Málaga Debemos aceptar que los criterios diagnósticos de SIRS, si bien presentan una serie de limitaciones, tienen una gran virtud y es la de permitir la temprana sospecha de sepsis , algo que aún no sabemos si ocurrirá con relación a estos nuevos criterios propuestos y de otro lado, se espera sea superada la limitación existente en cuanto a pronóstico de muerte de las definiciones, lo que es también incierto. Entonces, en este escenario, tal vez sería prudente mantener ambos criterios en la práctica clínica hasta tener las correspondientes validaciones y la confirmación de que podemos sustentar el cambio de los antiguos criterios con la tan necesaria evidencia.

7. En el 3er. Consenso, la población aplicada a estos criterios diagnósticos fue población adulta mayor de 45 años y no gestante , sucede lo mismo con el consenso de 1992; es decir, ninguno de estos criterios diagnósticos considera la definición de sepsis materna. La OMS realizó una revisión sistemática y convocó a una reunión de expertos para la definición de sepsis materna, reunión realizada en mayo de 2017. La reunión de expertos planteó una definición de consenso de “sepsis materna” como “Condición que pone en riesgo la vida de la mujer, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, parto, post aborto o el periodo post parto” En junio de 2017, la SPOG realizó una Jornada Internacional, donde se sugiere seguir manejando a las pacientes con las definiciones y criterios clínicos planteados en el año 1992 , hasta que exista una definición clara de qué criterios utilizar para definir sepsis materna. El INMP plantea que para la identificación de casos de sepsis materna consideremos aún los criterios planteados desde el año 1992.

8. Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos INFECCION - Pielonefritis - Covid19 - Aborto - Corioamnionitis - Endometritis - Mastitis - Infeccion de herida operatoria (CESAREA)

9. Respuesta a una variedad de injurias que incluye la infección, trauma múltiple, daño tisular, daño orgánico mediado por complejos inmunes, etc. El SIRS es manifestado por dos ó más de las siguientes condiciones: Síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS): Temperatura mayor de 38ºC o menor de 36ºC. Frecuencia cardíaca mayor de 90 lat/minuto. - Frecuencia respiratoria mayor de 20 resp/min - Hemograma. Conteo de glóbulos blancos mayor de 12 000 células/mm³ o menor de 4 000 células/mm³

10. SEPSIS Evidencia clínica sugerente de infección con signos de respuesta sistémica a la misma SEPSIS GRAVE Sepsis asociada con disfunción orgánica y evidencias de perfusión orgánica alterada y/o hipotensión arterial.

11. SHOCK SEPTICO Presencia de sepsis severa con hipotensión arterial PAS <90 mmHg. al inicio o reducción de 40 mmHg. o más en relación a la basal, pese a restitución adecuada de fluidos . con disfunción orgánica y anormalidades de la perfusión. Síndrome De Disfunción Multiorgánica Cuadro clínico dado por función orgánica alterada ( compromiso de 2 o más órganos) en pacientes críticos.

12. Bacteriemia INFECCION SEPSIS SIRS Infección Trauma Quemaduras Pancreatitis Otros Fungemia Parasitemia Viremia INTERRELACION ENTRE EL SIRS, SEPSIS E INFECCION

13. SIRS SEPSIS SEPSIS GRAVE SHOCK SEPTICO FALLA MULTI ORGANICA SÍNDROME INFLAMATORIO DE RESPUESTA SISTEMICA: 2 o mas de los Sgtes. Criterios: T° mayor de 38°c o menor de 36°C Taquicardia mayor ce 90 latidos x minuto. Taquipnea: mayor de 20 respiraciones x minuto. Formula leucocitaria: > 12000/mm³ o < 4000/mm³ SIRS más foco infeccioso o sospecha de foco infeccioso SEPSIS asociada con disfunción orgánica , y evidencias de perfusión orgánica alterada y/o hipotensión arterial , que se corrige con reposición de volumen Disfunción orgánica, más hipotensión refractaria al tratamiento Lo anterior más disfuncion de dos o más órganos MUERTE

14. SEPSIS SHOCK SEPTICO SEPSIS GRAVE FALLA MULTIORGANICA EVOLUCION DEL PROCESO SEPTICO SIRS

15. CLAVE AMARILLA Sistema de Respuesta Rápida frente a un peligro inminente de falla o disfunción orgánica severa, durante el embarazo, parto y puerperio. PROTOCOLO , para el manejo de: - Todo caso de sepsis severa o shock séptico, durante el embarazo, parto y puerperio. - Todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas

16. KIT CLAVE AMARILLA

17. PAM = PS+2PD/3

18. FLUIDOTERAPIA Canalizar vía periférica: Con catéter de grueso calibre, asegurando 1,000 cc CLNA 9 x mil en los primeros 20 minutos y otros 1,000 cc en los siguientes 40 minutos. CONSIDERAR NO RESPUESTA A LA HIDRATACIÓN, SI LUEGO DE UNA HORA DE APLICACIÓN DE LÍQUIDOS LA PACIENTE PRESENTA: • Presión arterial sistólica persistente por debajo de 90 mm Hg, • Nivel de conciencia reducido a pesar de la reanimación, • Frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto o necesidad de ventilación mecánica. SHOCK SEPTICO------ UCI Tener en cuenta las condiciones preexistentes (por ejemplo, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, etc.). file:///C:/Users/HP/Downloads/Guias_de_Practica_Clinica_y_de_procedimientos_en_Obstetricia_y_Perinatologia_del_2018.pdf

19. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales y terapéutica Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3) • Detección de signos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y factores asociados. •Instalar vía endovenosa segura. • Iniciar tratamiento antibiótico: Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta alergia medicamentosa. • Comunicar a establecimiento con FONE. . Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

20. ABORTO SEPTICO     Malestar general. , fiebre , taquicardia, taquipnea. Dolor en hipogastrio, sangrado vaginal escaso con mal olor. OC entreabiertos. ENDOMETRITIS PUERPERAL   Malestar general. , fiebre , taquicardia, taquipnea. Dolor en hipogastrio, útero subinvolucionado, sangrado vaginal escaso con mal olor. OC entreabiertos. DIAGNOSTICAR EN BASE A SIGNOS Y SINTOMAS.   ESTABILIZAR A LA PACIENTE:   - Colocación de vía EV segura con ClNa 9x 1000 cc. con catéter endovenoso N°18. Pasar 500 cc a chorro. - Antipirético: Metamizol 1 gr. IM Antibióticos: AMPICILINA 1 gr. GENTAMICINA 80 mg IV  - Vía aérea permeable. Oxígeno condicional, catéter nasal a 3 litros x min.  - Monitoreo estricto de funciones vitales.   RE F ERIR - Comunicar al sitio de referencia.  - Traslado con acompañante.

21. DIAGNOSTICAR Edad gestacional entre 22 a mas semanas x UR. ECO. Anamnesis. Maniobra de Valsalva. Test de Helecho. ESTABILIZAR Reposo en DLI. o Canalizar Via EV CL NA 9 x mil. 500 cc a chorro, luego 30 gts x’ Iniciar antibiótico terapia: Ampicilina 1 gr. Gentamicina 80 mg. IV RE F ERIR SIGNOS DE CORIOAMNIONITIS Malestar general Fiebre Taquicardia materna y fetal Taquipnea Irritabilidad uterina ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

22. PIELONEFRITIS   Malestar general. , fiebre , taquicardia, taquipnea. Dolor en hipogastrio, dolor lumbar. Preguntar por antecedentes de molestias urinarias: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical. DIAGNOSTICAR EN BASE A SIGNOS Y SINTOMAS.   ESTABILIZAR A LA PACIENTE:   - Colocación de vía EV segura con ClNa 9x 1000 cc. con catéter endovenoso N°18. Pasar 500 cc a chorro. - Antipirético: Metamizol 1 gr. IM Tomar muestra de orina para examen completo y Urocultivo. Antibióticos: CEFTRIAXONA 1 gr. IV  - Vía aérea permeable. Oxígeno condicional, catéter nasal a 3 litros x min.  - Monitoreo estricto de funciones vitales. Y LF.   RE F ERIR - Comunicar al sitio de referencia.  - Traslado con acompañante.

23. CASO Clínico 08.00 horas Primigesta de 16 años, acude a C.S. Cajatambo, 32 semanas x FUR, refiere dolor lumbar, malestar general, hace 2 días. Al examen : P.A. 90/50 mmhg FC: 110 x’ FR: 28 x’ T° 39°C AU 29 cm feto en LCI FCF: 168 x minuto CU (-) MF (+) dolor costovertebral bilateral. TV. Sin cambios cervicales. LA (-) SV (-) DIAGNOSTICO : Primigesta adolescente de 32 sem. X FUR Sepsis por foco urinario.

24. 08.30 Obstetra de turno canaliza vía EV a 40 gotas x minuto y administra Metamizol 1gr. IM 09.00 En ausencia de médico, tramita referencia a Hospital de Barranca. 13.00 En el camino, gestante en mal estado general. P.A. 80/40 mmhg FC 100 x min R. 28 x min T° 38 °C ¿Cambia el Diagnostico? - Primigesta adolescente de 32 sem x FUR - Sepsis Grave por foco urinario D/ Shock séptico ¿Cuál sería el manejo?

25. MANEJO DEL CASO V ía EV (1) segura Cl Na 9°/°° 1000cc para administración de ATB. Iniciar tratamiento antibiótico: Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no manifiesta alergia medicamentosa. I nstalar vía EV (2) segura. Cl Na 9°/°° 1000cc. Pasar 1000 cc en 20 minutos 1,000 cc en los siguientes 40 minutos. V alorar P.A. FC. FR, estado de conciencia, perfusión tisular. - S onda vesical N° 14, más bolsa colectora. Cuantificar diuresis/hora Comunicar al hospital que han cambiando las condiciones de salud de la gestante.

26. MANEJO HOSPITALARIO Hospitalización Vía 1 CLNA 9 x mil cc. Para administración de antibióticos Vía 2 CLNA 9 x mil cc para reto de fluidos. Determinar bienestar fetal: Auscultación de LF (doppler) MEF– NST Perfil biofísico fetal (ecografia) Control de diuresis. Bolsa colectora. BHE. Flujo urinario Solicitar exámenes de laboratorio para identificar compromiso de órganos: Hemograma completo. Perfil de coagulación. Lámina periférica. Glucosa. Urea. Creatinina. Perfil hepático. DHL. Examen completo de orina. Urocultivo. Pruebas rápidas. De acuerdo a respuesta a la hidratación y resultados de laboratorio, considerar shock séptico trasladar a UCI o derivar a hospital de mayor complejidad.

27. CASOS CLINICOS OBSTETRICIA I I

28. CASO 1 Mujer de 30 años, acude a P.S. Cahua, refiere sangrado vaginal desde hace 6 dias y malestar general desde hace 2 dias. Tiene vida sexual activa y no usa MAC, última regla hace 3 meses. Antecedente 2 partos vaginales. P.A. 80/40 mmhg. FC: 136 x minuto FR: 30 x minuto, T°38.8°C. SO2 94% Palidez en piel y mucosas, abdomen blando doloroso en hipogastrio. Genitales externos, escaso sangrado. Al examen bimanual útero de 10 cm. OCI entreabierto. Sangrado escaso con mal olor. D ETERMINE DIAGNOSTICO Y MANEJO

29. CASO 2 Multigesta de 42 años, acude a C.S Pativilca, refiere pérdida de liquido por vagina desde hace 2 días. 34 semanas x FUR. No acude al C.S. por no presentar C.U. Hoy malestar general. Al examen: P.A. 70/40 mmhg, FC. 130 x minuto FR. 30 x minuto T° 39°C SO2 93%. Abdomen doloroso, altura uterina 28 cm. Feto en LCI, FCF: 180 x minuto, irritabilidad uterina. Genitales externos: no se evidencia pérdida de liquido al pujar (Valsalva -) Al tacto vaginal no hay cambios cervicales . D ETERMINE DIAGNOSTICO Y MANEJO

30. CASO 3 Adolescente de 15 años, puérpera de 12 días, acude al Hospital de Barranca, refiere alza térmica, cefalea, dolor lumbar, malestar general desde hace 2 dias, P.A. 90/60 mmhg FC: 120 x minuto FR: 24 x minuto T° 38.6°C S02 96% dolor costovertebral bilateral. Genitales externos: loquios serohematicos, útero de 10 cm. Orificio externo entreabierto. D ETERMINE DIAGNOSTICO Y MANEJO

31. CASO 4 Puérpera de 5 dias, antecedente de parto domiciliario, atendido por partera empírica, es trasladada al C.S. Cajatambo, malestar general desde hace 2 dias. P.A. 90/60 mmhg. FC: 120 x minuto FR: 30 x minuto T° 39°C. SO2 93% Abdomen doloroso, utero subinvolucionado. A nivel de C.U. Genitales externos loquios serohemáticos, con mal olor. D ETERMINE DIAGNOSTICO Y MANEJO

32. CASO 5 Multigesta de 25 años, acude al Hospital de Barranca, refiere cefalea, dolor de garganta, sensación de alza térmica no cuantificada, dolor articular desde hace 2 días, tomo paracetamol en 2 oportunidades, hoy presenta CU frecuentes e intensas. 38 semanas x FUR P.A. 90/50 mmhg FC: 130 x minuto FR: 30 x minuto T° 38.6°C SO2 90% AU: 34 cm. Feto LCD, FCF: 170 x minuto CU 4/10 minutos, +++ 30 seg. Genitales externos: sangrado en poca cantidad con Coagulos, no pérdida de líquido, al tacto vaginal cérvix central, blando, incorporado 80% permeable a un dedo AP -4. D ETERMINE DIAGNOSTICO Y MANEJO