sheeessssssssssssssssssssssssssragustus.pptx

aetwt

1. AUDIT IPCN SILOAM HOSPITALS SEMARANG Agustus 2025

2. Hasil Audit Hand Hygiene Agustus 2025 Analisa Angka kepatuhan HH di bulan Agustus 2025 mengalami penuerunan 2,7% dari bulan Juli Departemen  yang meningkat : OPD Depertemen yang mengalami penurunan : ED dan IPD Profesi yang mengalami peningkatan : Perawat Profesi yang mengalami penurunan : spesialis Momen cuci tangan yang sering terlewat ; M1

3. Hasil Audit Kepatuhan pemakian APD  Agustus 2025 Analisa Hasil capaian audit APD sudah konsisten memenuhi capaian target yakni 100 % dikarena : semua staf sudah menggunakan APD sesuai dengan kebutuhan tiap departemen Mengetahui cara penggunaan dan pelepasan APD dengan benar

4. Audit PPI Per departemen Agustus 2025 Dep Indikator Juni Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Timeline Farmasi Environment (90%) 92,31% 94.45% 95.08% 5R belum maksimal : Banyak kerdus kosong selesai perapian obat datang,file consumable tiddak konsisten tertata rapi Kardus kosong tidak segera memanggil ISS untuk mengangkut File sedang dikerjaan akan tetapi tidak rapi peletakannya Memanggil ISS untuk clear up kartus yang tidak terpakai Segera merapikan barang dan file Ketika datang meylani september APD (100%) 100% 100% 100% Tidak ada temuan

5. Audit PPI Per D epartemen Agustus  2025 Departemen Indikator Juni Juli Agus Temuan Analisa Action plan PIC Timeline Rehab Hand hygiene (90%) 100% 93,75% 100% Capaian audit sudah tercapai APD (100%) 100% 100% 100% Capaian audit sudah tercapai Environment (90%) 100% 88,89% 91,56% Satu curtain melewati tanggal jadwal pencucian 5R isi lemari tidak berjalan terdapat peralatan pribadi di area kerja peletakan barang tidak sesuai kategori Jadwal pencucian curtai sudah dibuat akan tetapi Staf masih terlewat dalam melakukan pergantian implementasi rawat dan rajin belum dilakukan Curtain diganti setiap 3 bulan sekali , dengan koordinasi dengan Tim ED terkait curtain mengingatkan Ketika briefing untuk menjalankan 5R Fatur September Radiologi Hand Hygiene (90%) 100% 100% 100% Environment 94,44% 93,68% 94,12% Bed sheet dibuang disampah kuning 5R area radiologi station belum berjalan Staf membuang disampah kuning karena smpah hitam sudah penuh Koordinasi dengan ISS untuk taufik september

6. Dep Indikator Juni Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Time line Emergency HH 90% 93,85% 97,56% 94,74% HH: 54/57: 94.7% PERAWAT : 38/38: 100 RMO : 16/18:88.8% FO: 0/1:0% Terdapat missed sebanyak 2 moment yang dilakukan RMO dan 1 dari FO Perawat memberikan handrub pada PPA yang akan ke pasien dan setelah dari pasien ED agar tidak terlupa mencuci tangan Ryan September Lingkungan (85%) 95,83 92,83 90,91 1. Toilet lantai kotor 2. Kursi robek 3. 5R ( Rawat dan rajin ) belum dipatuhi ( area nursestation , ruang ponek ada perlengkapan pribadi Toilet tampak kotor dikarenakan dipergunakan tidak hanya oleh pasien ED namun juga pasien yang menunggu di FO atau farmasi , serta staff di front area Kursi robek menunggu perbaikan Semua staf belum patuh terkait 5R Bekerjasama dengan Security, Front office dan Farmasi agar mengarahkan pengunjung yang bukan pasien ED ke toilet yang ada di belakang , serta meminta staff ED untuk konsisten memeriksa toilet setiap shift F/U ke FMS untuk perbaikan Menyampaikan Ketika operan jaga untuk melakukan checklist daily 5R sebelum memulai shif Ryan September Pembuangan benda tajam (85%) 93,75% 95,68% 93,75% Tidak diberikan tgl pertama digunakan dan sharpbox terbuka Staf terlewat memberikan tanggal pertama digunakan harp Box sering terbuka dikarenakan terdapat alat Needle Removal yang cukup tebal pada bagian tutup sehingga seringkali tutup terbuka dengan sendirinya 3. Bekerjasama dengan Tim FMS untuk memodifikasi Alat Needle Removal agar lebih kompatibel dengan Sharp Box yang tersedia sehingga penutup sharp box dapat tertutup sempurna Ryan September APD (100%) 1005 100% 100% Tidak ada temuan Audit PPI Per Departemen Agustus 2025

7. Dep Indikator Juni25 Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Time line Lab HH 90% Na Na 100% Enviroment 90% 94,12 94,89 92,86 1. Selang keran berjamur 2. 5R area dalam lemari belum seluruhnya berjalan Selang kran berjamur dikarenakan tidak pernah dilakukan pembersihan 5R belum sepenuhnya dipatuhi Pembersihan selang dilakukan setiap bulan Daily checklist 5R dikerjakan dan di checklist bersamaan Ketika handover pangestika september APD 100% 100% 100% Tidak ada temuan Pembuangan benda tajam (85%) 100% 100% 100% Tidak ada temuan Penangana n limbah laboratorium (85%) 100% 100% 100% Tidak ada temuan Audit PPI Per D epartemen Agustus 2025

8. Dep Indikator / target Juni Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Time line IPD CLABSI 100% NA NA N/A N/A N/A Bundle CAUTI 100% NA 100% NA Terisi lengkap Bundle SSI (100%) 99% 1005 100% Terisi lengkap HH 90% 95,15% 91,11% 91,43% HH : 64/70: 91.42% Perawat : 25/27: 92.59 bidan :10/10:100 spesialis : 8/10:80 rmo : 12/13: 92.30 nutritionist: 5/6: 83.3 farmasi : 4/4: 100 Pengalami peningkatan disbanding bulan juli yakni sebanyak 0.32% Reminder perawat , bidan dan spesialis untuk cuci tangan 6 langkah 5 momen setiap kali handover dan membawakan handrub untuk spesialis saat visit ke pasien ika Sept Enviroment 90% 95,83% 91,67 Pantry kotor , keset kotor Sarung trolley linen kotor tidak rutin diganti Area lemari , dalam laci barang tidak tertata dengan rapi Staf tidak menata makan dan bekas makanan dengan rapi Staf dan petugas laundry tidak konsisten dan tidak kerja sama dalam hal clear up sarung trolley 5R tidak konsisten dijalankan Selesai makan area pantry dirapikan dan menyimpan makanan dalam lemari Menganti sarung trolley linen kotor setiap kali pick up linen kotor Mengkatifkan kembali checklist 5R diunit dan melakukan apa yang sudah dalam masuk checklist harian ika Sept APD (100%) 100% 100 100 Tidak ada temuan Pembuangan benda tajam (85%) 93,75% 93,75% 88,24% Sh arpbox tidak ditutup kembali   Tanggal penggunaan sharp box melebiti batas Ketidakpatuhan staf dalam pemeliharaan sharpbox Mengingatkan teman-teman untuk menutup sharbox setelah digunakan dan membuang sesuai dengan batas exp meskipun belum terisi penuh setiap handover Ika Sept Audit PPI Per D epartemen Agustus  2025

9. Dep Indikator / target Jun Jul Agu Temuan Analisa Action Plan PIC Time line OPD SSI Post OP 100% 100% 100% Tidak ada temuan audit HH 90% 91,66% 93,44% 94,29% HH : 66/70: 94.28Perawat : 61/62: 98.38RMO : 2/2 :100 Bidan : 3/6: 50 Staf terlewat cuci tangan di momen sebelum kontak dengan pasien dikarenakan perawat langsung menyentuh pasien Mengingatkan team untuk selalu mencuci tangan saat hadndover Menulis di catatan portofolio bagi perawat yg tidak cuci tangan Rofika sptember APD 100% 100% 100% 100% Tidak ada temuan audit Environment 90% 95,83% 95,65% 92% Bawah jendela klinik 3 ada kotoran cicak Area meja nurstation terdapat tissue, amplop 3 rem, alat medis , file yang tidak rapi Monitoring kebersihan tidak dilakukan tiap hari 5R belum berjalan Sebelum memulai shif keliling ke semua ruangan OPD dan koordinasi dengan ISS Mengisi checklist 5R kemudian melakukan kegiatan 5R sesuai dengan checklist yang sudah dibuat Rofika september Pembuangan benda tajam (90%) 100% 100% 94,12% Sharpbox tidak ditutup Kembali setelah digunakan Sharpbox kadang terbuka sendiri apabila saat menutup tidak rapat. Memastikan sharpbox dalam keadaan tertutup setelah digunakan Rofika september Audit PPI Per departemen Semarang 2025

10. Depu Indikator / target Juni Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Time line Laundry APD 100% 100% 100% Audit Laundry(85%) 86,67% 89,46% 89,79% Lantai tidak bersih ada debu Kipas angin pembersihan belum maksimal Penataan linen tidak rapi Pembersihan tidak maksimal 5R belum diimplementasikan Setiap awal shif dan berakhir shift ruangan dibersihkan Koordinasi dengan ISS pembersihan kipas angin Membuat katalog 5R untuk contoh penataan mahmud september Audit PPI Per departemen Agustus 2025

11. Dep Indikator / target Juni25 Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Time line OT Kamar operasi (85%) 98,05% 96,67% 96,77% Terdapat jentik-jentik ulat dilantai toilet Jentik-jentik muncul dikarenakan kondisi lantai yang basah dan toilet terkunci sehingga ISS tidak bisa melakukan pembersihan tiap hari Tidak mengunci toilet supaya ISS mudah untuk dibersihkan asrori september Prophylactic Antibiotic Compliance Audit 100% 100% 93,33% 1 dari 15 pasien yang diberikan AB profilaksis tidak tercapai waktu pemberian <60 menit Antibiotik profilaksis diberikan setelah insisi Koordinasi antara IPD dan OT pemberian AB yang sudah diresepkan diberikan Ketika pasien berada di preproom asrori september APD 100% 100% 100% tercapai Bundle SSI intra Op 100% 100% 100% 82/88 = 93,18% = 6 operasi mengalami suhu > 22 c Terjadi masalah pada hepafilter OT sehingga suhu tidak mencapai nilai normal Dilakukan penggantian filter pada hepafilter Mahmud September CSSD Audit CSSD 91,30% 95,45% 95,45% Tempat packing linen dan instrument menjadi satu Tidak ada space untuk pemisahan packing Membersihkan meja setelah digunakan packing linen kemudian packing instrument andre september Audit PPI Per departemen Agustus 2025

12. Dep Indikator / target Juni25 Juli Agus Temuan Analisa Action Plan PIC Time line Kitchen Audit Kitchen 88,48% 86.94% 88,48% haircap yang sudah terpakai disimpan di tempat rak penyimpanan kering Staff SFG lupa saat keluar kitchen dan tidak menyimpan di tempat yang sesuai Melakukan coaching staff SFG terkait penggunaan dan penyimpanan APD saat keluar masuk kitchen riris september lantai penerimaan barang dan area pencucian kotor Pada saat audit kondisi lantai kitchen selalu basah karena saluran air tersumbat sehingga jejak sepatu yang basah sampai diruangan pencucian dan membuat kotor Menyediakan lap kain untuk mengeringkan kaki di area pencucian dan penerimaan ganjalan frezeer menggunakan sterofoam ( saran menggunakan bahan yang kuat ) Sudah diajukan PR pallet akan tetapi masih menunggu pembelian bertahap dari finance, sehingga untuk sementara digunakan sterofoam untuk mengurangi freezer terkikis Follow up pengajuan PR ulang Bocor pada wastafel Kebocoran pada wastafel dikarenakan adanya kebocoran pada pipa grease trap. Sudah dilakukan perbaikan akan tetapi tidak bertahan lama Pengadaan greastrap baru untuk penggantian kerusakan sepatu pribadi disimpan bawah trolley dalam area kitchen Staff SFG tidak disiplin dalam penggunaan loker Melakukan audit harian penggunaan loker karyawan Saluran membuangan air mampet Pada saat audit belum dilakukan rigdit karena menunggu alat datang akan tetapi sudah koordinasi dengan maintenance akan di lakukan ridgit pada tanggal 4 Agustus 2025 Sudah dilakukan penjadwalan untuk dilakukan ridgit 1 bulan sekali untuk masing-masing saluran ( butcher / area belakang dan area tengah hingga ke bagian ipal ) Audit PPI Per departemen Agustus 2025

13. Dep Indikator / target Juni25 Temuan Analisa Action Plan PIC Time line Front Area dan Ruang Security environment 72,73% Area meja front area penuh barang tidak tertata rapi mulai dari map, botol minum , isi laci tidak ditata rapi Petugas tidak menjalankan 5R dengan benar Membuat checklist harian 5R dan dilakukan sebelum memulai dinas jaga Tempat payung kotor dan ditemukan tissue bekas Ruang swab lantai kotor dan dinding yang kotor Petugas tidak melakukan pembersihan dan membuang sampah tidak pada tempatnya Memberitahukan petugas untuk membuang sampah pada tempatnya Ruang security terdapat tas , sajadah , jaket tidak ditata rapi Laci banyak berkas Sepatu petugas tidak rapi Barang-barang banyak disimpan disamping tangga dan terkesan penuh Tidak ada loker untuk menyimpan barang pribadi petugas Berkas dilaci menumpuk sehingga sulit untuk dibuka Jumlah sepatu yang disimpan didak sesuai dengan jumlah MPP security Paketan karyawan yang tidak segera diambil , peralatan marketing selesai event tidak dikembalikan ketempat semula Memberikan loker untuk security Melakukan pemilahan dokumen yang masih terpakai dan merapikan laci penyimpanan Pemilahan sepatu yang masih digunakan Membuat PIC kebersihan di front area yang bertugas melakukan pengecekan 5R sesuai checklist Audit PPI Per D epartemen Juni 2025