Sigmoidectomie prophylactique : quand faut-il opérer ?

Quand envisager la chirurgie ?

Le traitement chirurgical électif de la diverticulose sigmoïdienne, par sigmoïdectomie, est la seule méthode permettant d’éviter de nouvelles poussées inflammatoires. Les traitements médicaux et régimes alimentaires ne réduisent pas le risque de récidive, particulièrement pour les patients à haut risque ou ceux ayant présenté des complications sévères.

Indications de la sigmoïdectomie prophylactique

La chirurgie prophylactique est justifiée dans les situations suivantes :

Après une première poussée sévère chez les patients à risque élevé :
Âge 50 ans.
Terrain fragile (comorbidités).
Signes modérés au scanner.
Doute diagnostique : Difficulté à exclure un cancer ou une pathologie alternative.
Arguments en faveur de la chirurgie

Les études (Ambrosetti, 1992 ; 1997) montrent que :

Le risque de récidive est plus élevé chez les patients jeunes (< 50 ans) et ceux présentant des lésions sévères au scanner (abcès, extravasation).
Les récidives peuvent être graves, avec des complications nécessitant une chirurgie d’urgence associée à une mortalité accrue.
Contre-indications et prudence

La chirurgie prophylactique n’est pas systématique. Une décision nuancée est nécessaire en fonction de :

L’âge du patient.
La gravité des poussées.
L’état général et les comorbidités.
Conclusion : Une prise en charge personnalisée

La sigmoïdectomie prophylactique est recommandée chez les patients présentant des risques élevés de complications ou des poussées sévères. Une évaluation clinique et radiologique approfondie est essentielle pour déterminer le moment optimal de l’intervention.

1. Traitement chirurgical
électif de la diverticulose
sigmoïdienne
Faut-il attendre 1 ou 2 poussées ?
Igor Sielezneff
coloproctologie.fr

2. Pourquoi envisager un traitement chirurgical ?
Le risque de poussée ultérieure n’est pas diminué par les :
TRT médicaux
Régimes alimentaires
Gravité des poussées ultérieures :
Impossibles à prévoir
Justi
fi
fie une chirurgie prophylactique
Un seul moyen d’éviter une nouvelle poussée :
TRT chirurgical électif
Sigmoïdectomie
Anastomose colorectale

3. Sigmoïdectomie prophylactique
Consensus fort
Nécessaire
Moment ?
Dès la guérison de la première crise
Attendre au moins deux poussées in
fl
flammatoires
Critères de sélection ?
Malades à haut risque chirurgical
Malades à haut risque de récidive

4. Modérée ou sévère
Critères cliniques : crise typique
Critères TDM *
Récidive ** : 7 – 45%
TRT médical *** :
1ère poussée : 70%
3ème : 6%
* Ambrosetti, Dis Colon Rectum 2000;43:1363-7
** The standard Task Force and the ASCRS, Dis Colon Rectum 2000;43:290-7
*** Ambrosetti, Br J Surg 1992;79:117-9
Complications graves
Diverticulite avérée

5. Absolue
Doute diagnostique sur la réalité de la diverticulite
▪Urgence
▪2ème poussée
▪AINS, corticoïdes :
–Car complications plus
fréquentes et plus graves
▪Immuno-déprimés :
–Traitement médical peu ef
fi
ficace
–Dialysé
–Malade candidat à
transplantation
▪Impossibilité
d’exclure un cancer
* The standard Task Force and the ASCRS, Dis Colon Rectum 2000;43:290-7
ON OPERE * CONTRE-INDICATION
IL Y A DES SITUATIONS FACILES

6. Histoire Naturelle après TRT médical de la première
poussée
Clef de l’indication
Peu d’études prospectives
Indications actuelles

7. Risque évolutif : discordant
Ambrosetti, Chautems :
pas de mortalité
Tudor, Farmakis :
mortalité ++++
Surgery 1994
Br J Surg 1992
Br J Surg 1997
Dis Colon Rectum 2001;44:A12
Tudor Br J Surg 1994;81:730-2
Farmakis Br J Surg 1994;81:733-5

8. 1. Ambrosetti, Surgery 1994
Série prospective
N = 226
Interventions en urgence :
66 (30%)
Mortalité postopératoire : 3%
Age 50 ans (p<0,02) :
> : risque élevé 53%
< : 15%

9. Les 160 malades restants :
Suivis pendant 3 ans
26 % opérés en urgence
Dans les deux premières années
Risque en fonction de l’âge (p=0.04) :
< 50 ans : 28%
> 50 ans : 13%
Ambrosetti, Surgery 1994

10. 1. Chirurgie en urgence :
Surtout sujets âgés
Mortalité faible (3% - centre expert)
2. Risque de récidive :
Surtout sujets de moins de 50 ans
Ambrosetti, Surgery 1994
MESSAGES

11. 2. Ambrosetti, Br J Surg 1992
Intérêt prédictif du TDM initial sur l’évolution ultérieure
Première poussée traitée médicalement
Suivi 2 ans
Lésions modérés :
Épaississement, in
fi
filtration
16% : récidive,
fi
fistules, douleurs chroniques
Lésions sévères :
Abcès, extravasation air /contraste
48% (p=0.004)
Age (p=0.032) : évolution défavorable
< 50 ans : 44%
> 50 ans : 18%

12. 3. Ambrosetti, Br J Surg 1997
N = 423
Suivi : 46 mois après TRT médical d’une 1
ère poussée
20% : poussée in
fl
flammatoire ultérieure
Parmi eux, TDM initial :
Péjoratif : 47%
Modéré : 19%
p < 0.0001

13. Risque de récidive :
Surtout si âge < 50 ans
Surtout si critères TDM péjoratifs
Surtout si âge < 50 ans et critères TDM
Ambrosetti, Br J Surg 1992 / 1997
MESSAGES

14. Récidive : 25,6% (n = 83, âge moyen : 70)
Sans gravité :
Ambulatoire : 12 / Hospitalisation : 9
Indication chirurgicale : n = 13 (15,8%)
Aucune intervention en urgence
DC :
28 / 83 (33,7%)
Cause :
Sans rapport : 25
Inconnue : 3
4. Chautems, Dis Colon Rectum 2001;44:A12

15. Rétrospectif, descriptif
Malades non revus, pas d’évaluation objective
Séries identiques mais effectifs différents
Plus de DC avant qu’après !
PDV : 27 (25% !!!!)
PDV + DC cause inconnue = 30/110 : probabilité de mortalité par complication
diverticulaire 0 - 37%
?

16. 1. Tudor, Farmakis, Keighley
Br J Surg 1994
N = 300
Diverticulites compliquées
Fistules, abcès, péritonites
Mortalité : 11% = GRAVE
Abcès péricolique : 12%
Péritonite purulente : 27%
Péritonite stercorale : 48%
Multicentrique nationale ++++

17. 2. Farmakis, Tudor, Keighley
Br J Surg 1994
176 malades hospitalisés 5 ans auparavant
56 opérés en urgence
77 opérés au décours, 43 non opérés
39 (2 du groupe opéré et 37 non opérés) / 120 ont eu une nouvelle infection
10 DC :
1 / 77 opérés - 1,3% IC [0 – 12%]
9 / 43 non opérés - 21% IC [11 – 35%]

18. Récidive fréquente
Grave
Justi
fi
fie une sigmoïdectomie prophylactique
Farmakis, Br J Surg 1994
MESSAGES
Première poussée ?

19. Quand faut-il poser l’indication d’une
sigmoïdectomie prophylactique ?

20. Les éléments pour choisir
AGE : risque fort si < 50 ans
TERRAIN :
Haut risque chirurgical (score prédictifs, AFC)
Risque encore plus fort si urgence
GRAVITE DE LA POUSSE INITIALE :
Abcès
Extravasation air / contraste
NOMBRE DE CRISES :
Echec du traitement médical si > 2

21. Le Choix
Systématiquement après 1 ou 2 poussées = non adapté à tous
Task Force * : attitude plus nuancée
« après 1 ou 2 poussées »
« bien documentées »
« en fonction de la gravité de la poussée, de l’âge, et de l’état général du
malade »
« dès la première poussée si forme compliquée »
* D. Wong, Dis Colon Rectum 2000

22. Au total et en pratique
Après 1 poussée :
Âge < 50 ans + Poussée sévère au TDM
Sujet immunodéprimé, corticothérapie - AINS au long cours
Fistule, hémorragie, sténose, doute avec K
Sujets symptomatiques malgré le TRT médical
Après 2 poussées :
Âge > 50 ans
Terrain fragile
Âge < 50 ans + Signes modérés au TDM
Doute diagnostique concernant la poussée de diverticulite