Sindrome de Conn

Manejo laparoscopico de sindrome de Conn causado por aldosteronoma localizado en la glandula adrenal derecha.

1. Sindrome de conn debido a aldosteronoma : manejo laparoscopico Dr. Wagner Romero Hualca Especialista en Cirugia General Hospital Verdi Cevallos Balda

2. Contexto clinico Masculino 42 a ños A PP: HTA en manejo con enalapril 20mg QD I nternaciones por ECV isquemico con afectación de lóbulo temporal (12-2016) Hipopotasemia sin causa definida , con internacion y reposicion de potasio Espironolactona 50mg vo QD AQX: apendicectomía convencional Alergias : Niega

3. Llega derivado de endocrinologia por presenter hiperaldosteronismo primario (CONN) con hallazgo tomografico de masa tumoral en glandula adrenal derecha Laboratorio : Aldosterona plasmatica por RIA:13N 4 – 31 ng/dl en bipedestacion ; 1,5 – 13 en decubito Potasio serico 2,76 mEq /L (24/12/2016) 2,14 mEq /L (27/12/2016) 2,24 mEq /L (7/11/2018) 3,02 mEq /L (9/11/2018)

4. Primera valoracion preoperatorio ( abril /2018) Sintomas de hipopotasemia ausentes , manejado con espironolactona 50mg vo QD y dieta rica en potasio TA 130/90 en manejo con enalapril 20mg vo QD Se recibe TAC confirmando diagnostico de imagen

5. Impresion diagnostica SINDROME DE CONN POR ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA (ALDOSTERONOMA) TRATAMIENTO SUGERIDO ADRENALECTOMIA DERECHA POR LAPAROSCOPIA TRANSPERITONEAL

6. MANEJO QUIRURGICO INGRESO: 7 DE NOVIEMBRE 2018 Se repone potasio prequirurgico CIRUGIA: 9 DE NOVIEMBRE 2019 09:30HS TIEMPO QUIRURGICO 5H00 ABORDAJE ELEGIDO DECUBITO SUPINO 5 PUERTOS LAPAROSCOPICOS EPIGASTRICO (RETRACTOR HEPATICO) HIPOCONDRIO DERECHO MEDIAL (TRABAJO) HIPOCONDRIO DERECHO LATERAL (TRABAJO, CAMARA) FLANCO DERECHO (TRABAJO) TRANSUMBILICAL (CAMARA)

7. MANEJO QUIRURGICO HALLAZGOS HEPATOMEGALIA MARCADA GLANDULA ADRENAL DERECHA AUMENTADA DE TAMANO A EXPENSAS DE MASA REDONDEADA, DE BORDES LISOS, QUE MIDE APROXIMADAMENTE 2CM DE DIAMETRO, ADHERIDA A LA VENA CAVA INFERIOR Y QUE NO LA INFILTRA NO SE EVIDENCIA INFILTRACION CAPSULAR (GLISSON NI GEROTA) NO SE EVIDENCIAN ADENOPATIAS SANGRADO PERIOPERATORIO APROXIMADO 100ML

8. 1. DISECCION DEL LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO

9. 2. SEPARACION DE LA GLANDULA ADRENAL DE LA VENA CAVA INFERIOR Y DISECCION DE LA VENA ADRENAL DERECHA

10. CLIPAJE DE LA VENA ADRENAL DERECHA

11. TUMOR PREVIO A EXTRACCION

12. POSTOPERATORIO 3 dias hospitalizado Potasio a las 6ta hora PQX: 3,24meq/L Drenaje poco productivo Se maneja con ketorolaco intravenoso y metamizol PRN Se suspende espironolactona en el postquirurgico inmediato Se da de alta obteniendo muestra para aldosterona plasmatica en decubito Enalapril 10mg vo QD Citrato de potasio 30mEq vo C6h Suspender definitivamente ahorrador de potasio

13. Control ambulatorio 19 de noviembre de 2018 TA 140/90 (enalapril 10mg QD) Potasio serico 4,15 mEq /L Aldosterona serica obtenida el 10 de noviembre 2,67 ng/dl (normal) Histopatologia confirma diagnostic de aldosteronoma con margenes R0

14. Control 2 (4/12/2018) TA 110/60 Se reduce dosis de enalapril a 5mg vo QD Potasio serico 5,7mEq/L Se suspende citrato de potrasio Control 3 (13/12/2018) TA 100/60 Se deriva a endocrinologia y cardiologia para decidir suspension definitica del IECA SE CONSIDERA CURADO

15. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Causa importante subvalorada de hypertension secundaria Clasicamente se define como hypertension asociada a alcalosis metabolica e hypokalemia inexplicable (9 – 37%) Principales causas Aldosteronoma Hiperaldosteronismo bilateral idiopatico (ABH) Familiar AUH Carcinomas adrenocorticales puramente productores de aldosterone Tumores ectopicos Young et. Al. Diagnosis of primary aldosteronism . UpToDate 2018.

16. Hiperaldosteronismo primario Menos del 1% de las HTA 5 – 10% screening en asintomaticos La HTA es el hallazgo que lo define En pacientes normotensos descartar otras causas Pacientes no tratados : OR 4-6 mortalidad CV en relacion a HTA esencial Young et. Al. Diagnosis of primary aldosteronism . UpToDate 2018.

17. Confirmacion de casos Quienes deben ser evaluados ? Hipertensión e hipopotasemia de forma espontánea o inducida por diuréticos en dosis bajas. Normocalémicos : Hipertensión severa (> 150 mmHg sistólica o> 100 mmHg diastólica) o hipertensión resistente a los medicamentos (3) Hipertensión con incidentaloma suprarrenal. Hipertensión con apnea del sueño Hipertensión y antecedentes familiares de hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular a una edad temprana (<40 años) Todos los familiares hipertensos de primer grado de pacientes con aldosteronismo primario. J Clin Endocrinol Metab . 2016 May;101(5):1889-916. Epub 2016 Mar 2. 

18. APA: aldosterone-producing adenoma; AVS: adrenal venous sampling ; CT: computed tomography ; GRA: glucocorticoid -remediable aldosteronism ; IHA: idiopathic hyperaldosteronism ; PAH: primary adrenal hyperplasia .

19. Consideraciones quirurgicas Ambos abordajes siguen siendo un reto , en el cual el laparoscopico require de mayor curva de aprendizaje Se require habilidad en cirugia endocrina o al menos en laparoscopia avanzada Menor tiempo quirurgico , menor costo y menor complicaciones en cirujanos de alto volumen Se debe conocer las variants anatomicas Capacidad para reparacion vascular mayor Mortalidad alta en manos no adecuadas Nwariaku , et al. Adrenalectomy techniques . UpToDate 2018.

20. Consideraciones en el abordaje Vias Abierta Retroperitoneal Transabdominal Laparocopica Transabdominal en supine Transabdominal lateral Retroperitoneal Nwariaku , et al. Adrenalectomy techniques . UpToDate 2018.

21. Retos intraoperatorios : Lado Derecho Apertura del ligamento triangular y movilizacion hepatica I ncision de la fascia de Gerota D iseccion medial de la grasa perirrenal y exposición de la VCI Diseccion cefálica del borde lateral de la VCI hasta la crura derecha y exposición y ligadura de la VAD Sellado de ramas adrenales de la arteria diafragmática inferior derecha, aorta y de la arteria renal derecha Búsqueda de venas accesorias y ligadura de las mismas Reseccion en bloque glandular y de grasa del polo superior renal y diafragmatico derecho Retirar specimen en endobag Nwariaku , et al. Adrenalectomy techniques . UpToDate 2018.

22. Consideraciones postoperatorias Suspender de inmediato el ahorrador de potasio Considerar que la persistencia de la HTA puede ser indicador de hypertension esencial Considerar que el uso de potasio oral puede llevar al paciente a la hyperkalemia Analgesia con opiodes es rara Puede manejarse como ambulatorio en centros especializados LOS: 2 a 3 dias en cirugia no complicada La utilidad de los drenes esta cuestionada