Sindrome PóS Laminectomia Failed Back Surgery Syndrome

1. “Failed Back Surgery Syndrome”
Marcelo Benedet Tournier
Médico Fisiatra
DMR-HCFMUSP
Grupo Multiprofissional de Coluna - Medial

2. “Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)?”
Síndrome “Pós-
laminectomia”
Conceito:
Após procedimento
cirúrgico na coluna
Dor crônica
persistente / recorrente
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3. Epidemiologia
Diretamente proporcional ao número de
cirurgias na coluna lombosacra
Estados Unidos:
300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano
10 – 40% resultam em FBSS
Lombalgia:
•Incidência 80%
•Prevalência 25%
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4. Epidemiologia
1% dos pacientes com Lombalgia
85% Laminectomia+Discectomia
15% Artrodese
Reoperação
10% dos casos de L+D
23% dos casos de Artrodese
Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano
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5. Histórico
Primeiro relato
Após Segunda Guerra
Atualmente
Procedimentos “Minimamente Invasivos”
Diminuição da Morbidade
Aumento importante do nº de indicações
Novas modalidades de FBSS
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6. Aforismo de Finneson
“Não importa o quanto severa ou
intratável seja a dor, ela sempre
pode piorar com a cirurgia”
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Finneson et al. Spine, 1979

7. Failed Back Surgery
Syndrome
Etiologias

8. Seleção Inapropriada de Pacientes
Mais da metade dos
operados sem
indicação precisa
Indicação cirúrgica
prematura
“Doctor Shop”
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10. Lesão Neuropática
Persistência da dor por lesão irreversível
Independe da seleção do paciente ou da
perícia do cirurgião
Dever da equipe – Confrontar
expectativas do paciente com objetivos do
procedimento
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11. Dor Neuropática Persistente
Sofrimento crônico das raízes dorsais pela
compressão
Pior prognóstico cirúrgico:
Mais de 6 meses de lesão
Lesões mais próximas do gânglio
Condições clínicas do paciente (DM)
Neuropatias pré-existentes
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12. Dor Neuropática Persistente
Dor pela Sensibilização
Alterações sinápticas no SNC causadas pela
compressão radicular
Aumento de terminações nervosas livres no sítio da
lesão
Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores
periféricos
Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior
da Medula (Lâmina II)
Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical
Descendente
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13. Sucesso Técnico da Cirurgia
Causa menos comum
Persistência de estenoses nos recessos
laterais
Fragmentos discais Sequestrados
Persistência de Instabilidades
Falha de fusão:
Altura insuficiente
Fatores do paciente(fumo, ketorolac)
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14. Alterações Secundárias à Cirurgia
Síndrome Dolorosa Miofascial
Alteração da Biomecânica da Lombo-sacra
Imobilismo
Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura
lombar e glútea
Casos mais graves – Ativação Miofascial
Cervical
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15. Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
Características da dor:
Evocada pela compressão de ponto-gatilho
Tipo pontada, agulhada, facada, pressão,
aperto ou peso
Paroxística
Geralmente Intensa
IRRADIADAIRRADIADA
Relacionada com movimentos, manutenção de
posturas inadequadas e imobilismo
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16. Músculo Piriforme
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17. M. Quadrado
Lombar
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18. M. Glúteo Mínimo
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19. Armadilhas Causadas Pela SDM
Dor irradiada atípica
“Pseudo-sciatica”
Reoperação
Aumento do nível da artrodese = piora da
dor
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20. Lesão ósteo-ligamento-discais
Nos níveis adjacentes à fusão
Sobrecarga
Laminectomias generosas
Novas radiculopatias por novas hérnias
Fusões extensas
“Flat Back”
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21. Complicações dos Procedimentos
Aracnoidites
Osteomielites
Fibroses
Injeções Epidurais
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22. “Pseudo-Failed Back”
Após um período sem dor:
Recorrência da dor
Dor com diferentes características
Não há prevenção de novas lesões
Reabilitação Inadequada no pré e no pós-
operatório
Risco de reoperação
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23. “Pseudo-Failed Back”
REGENERAÇÃO
AXONAL
Persistência ou piora
da dor
Cones de Crescimento
Transporte
axoplasmático
Tinel
“Bom” sinal!
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24. Failed Back Surgery
Syndrome
Avaliação Diagnóstica
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25. História e Exame Físico
Procedimentos Padrão Ouro
Pontos Cardeais da Dor
Comparação da Dor antes e após as cirurgias
Exame físico completo
Avaliação de posturas
Exame neurológico
Palpação muscular
Objetivo = Guiar o tratamento e roteiro de
exames complementares
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26. Exames Complementares
São complementares
RNM de coluna
30% com hérnia e/ou diminuição de recessos
foraminais em pacientes com 30 anos
90% em pacientes com mais de 50 anos
ENMG
Não Avalia Fibras Finas
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27. Failed Back Surgery
Syndrome
Tratamento
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28. Desafios
Abordagens convencionais = FALHA
Metas
50% = Grande Sucesso
Tratamento Multiprofissional
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29. PROCEDIMENTOS
4

30. Tratamento: 1º Degrau
Farmacologia da dor crônica
Correlacionando com a história
Drogas:
Analgésicos e AINEs
Antidepressivos
Anticonvulsivantes
Neurolépticos
Acupuntura
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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31. Tratamento: 2º Degrau
Drogas:
Opióides fracos
Procedimentos Fisiátricos
Bloqueio de mm paraespinhoso
Inativação de pontos-gatilho miofasciais
Bloqueios anestésicos
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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32. Tratamento: 3º Degrau
Drogas:
Opióides fortes
Procedimentos Fisiátricos
Bloqueio de mm paraespinhoso
Inativação de pontos-gatilho miofasciais
Bloqueios anestésicos
Epidurais
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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33. Tratamento: “4º Degrau”
Procedimentos Modulativos
Eletrodos epidurais ou corticais
Bombas de infusão
Procedimentos Ablativos
Tratotomia de Lissauer e Coagulação da
Substância Gelatinosa
Rizotomias e Cordotomias
Neurocirurgia experimental
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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34. Modelos De Tratamento em Equipe
“Clínicas de dor”
Abordagem unidirecional
Tratamento medicamentoso (polifarmácia)
Sem abordar aspectos emocionais e cognitivos
do paciente
Fica bem durante tratamento
Piora ao receber alta

35. Modelos De Tratamento em Equipe
Equipes multiprofissionais
Padrão ouro
Acolher o doente
Abordar todos os aspectos da dor (afetivo,
cognitivo e sensorial)
Reabilitar o doente

36. A Equipe Multiprofissional
Fisiatra
Fisioterapeuta
Psicólogas
Enfermeira

37. Objetivos da Equipe
Curar, nem sempre!
Tornar paciente um AGENTE ATIVO no
seu tratamento
Modificar estilo de vida
Aprender métodos de auto-cuidado físico e
psíquico
“Coping abilities”
Adequar medicações

38. Fisiatra
“Especialista em incapacidades”
Entrevista
Exame físico completo
Interpretação de exames complementares
Traçar PLANO DE TRATAMENTO
Abordagem medicamentosa adequada
Acompanhamento do tratamento

39. Fisioterapia
Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO
Exercício terapêutico
Quebrar ciclo do imobilismo
Grupos
Individual

40. Psicologia
Trabalho de suporte
Grupo
Enfrentamento
Expectativas
Aceitação
Relaxamento
“COPING”

41. Enfermagem
DOR = 5º SINAL VITAL
Educação em saúde
Certificar-se do tratamento adequado
Controle do uso adequado das
medicações
Abusos
Auto-medicação
Efeitos colaterais
Suporte à toda equipe

42. Fluxo Do Grupo De Dor Lombar
Encaminhamento
HD = Dor Lombar
Avaliação fisiátrica
Encaminhamento ao grupo multi
“HOSPITAL-DIA”
Reavaliação médica durante a
intervenção e após
Reunião mensal da equipe

43. Obrigado!
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