Sindromes diarreicos

Presentación de las principales formas clínicas de diarrea y gastroenteritis aguda. Conceptos básicos, diagnóstico y tratamiento. Dr. Daniel Fuentes Lugo

1. N A, SINDROMES

! DIARREICOS

Dr. Alberto Daniel Fuentes Lugo
Especialista en Gastroenterologia y Nutricion Pediatrica

3. Electrolitos Materia sólida

Fibra, células epiteli
Na: 40 mEq/I pigmentos biliares: 3
Cl: 15 mEq/l Bacterias muertas 30%

Agua
70-85%

pH 6-7.5%

K: 90 mEq/l Grasa: 10-20%

= Drotefnas 2-2%

HCO3: 30 mEq/l Proteínas 2-3%
Inorgánicos 10-20%

4. En condiciones normales el tubo digestivo maneja diariamente unos 9-10
litros de liquidos: 2 ingresan a través de la ingesta oral y 7
aproximadamente se producen como secreciones digestivas.

El intestino delgado es la porción del tubo digestivo donde se absorbe el
mayor volumen de líquido. La media diaria de absorción es de unos 8
litros, de los cuales 4-5 litros se absorben en el yeyuno y 3-4 litros en el

ileon. Al colon llega solamente 1 litro de líquido, que a su vez es absorbido
en un 80-90%, expulsándose 100-200 ml de agua/día

5. — Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
— Deposiciones de consistencia disminuida

— Normalidad: 3 /semana a 3 / dia.

— Agua: 60 - 85 %
— Fibra: 7 -20%
— Masa bacteriana: 7 - 20 %

6. Es importante diferenciar la diarrea de otras dos
situaciones que cursan con aumento del numero de
deposiciones, pero en las que el volumen total diario de
las mismas no esta elevado: diarrea paradójica,
pseudodiarrea y la incontinencia fecal.

La diarrea paradójica o por rebosamiento es la que se

observa en el estreñimiento que presenta impactación
fecal.

La pseudodiarrea consiste en la eliminación frecuente de
heces pequeñas y puede acompañarse de tenesmo rectal.
Es característica del colon irritable y de la proctitis.

La incontinencia fecal se debe a un trastorno
neuromuscular o a alteraciones de la estructura anorectal
y consiste en la evacuación involuntaria de las heces.

7. En el caso que se produzca una sobrecarga de volumen, el intestino
delgado tiene una capacidad máxima de absorción de 12 litros
aproximadamente, pero además existe un mecanismo de compensación
cólica que permite al colon multiplicar su capacidad absortiva hasta los
4-6 litros/dia. Si la sobrecarga de agua en el colon supera este volumen,
aparece diarrea

8. Alteración de la absorción (|):

Alteración de la secreción (1):

Alteración de la motilidad (} o | ):

Inflamación de la mucosa intestinal:

9. Esta producida por la presencia en la luz intestinal de sustancias
osmóticamente activas, de difícil absorción, que atraen agua hacia la luz
intestinal, apareciendo heces acuosas, abundantes y claras que presentan
una osmolalidad superior a la proporcionada por su contenido en
electrolitos, ya que su aumento es debido al alto contenido en otros
solutos

Este tipo de de diarrea esta causada por maldigestiön, debido a
deficiencias de disacaridasas que impiden la absorciön intestinal de
lactosa, sacarosa o maltosa. ‘También se origina por la ingesta de
sustancias osmóticamente activas que acompañan a medicamentos o
alimentos como el sorbitol o manitol, que se utilizan como edulcorantes o
por laxantes osmóticos, como los compuestos de magnesio o los
disacáridos no absorbibles como la lactulosa.

10. Está causada por el aumento de la secreción activa de electrolitos Na y Cl
que empujan o conducen el agua desde la sangre hacia la luz intestinal en
gran cantidad. El Na es secretado de forma activa en las células de las
vellosidades y el Cl en las de las criptas. Este aumento se produce por
estimulación del sistema adenilciclasa que aumenta la producción del
AMPc o del sistema guanilatociclasa que aumenta la producción del
GMPc

Es una diarrea que no desaparece con el ayuno. Las heces son muy
abundantes con una alta concentración de electrolitos. Puede originar
hiponatremia y acidosis metabólica.

Las causas mas frecuentes de diarrea secretora son las toxoinfecciones
alimentarias por virus o enterobacterias (Shigella, Staph aureus,
Clostridium perfringens)

Entre las causas no infecciosas se encuentran varios fármacos
(metilxantinas, antiarrítmicos, diuréticos, AINES) prostaglandinas,
metilxantinas, sales biliares, ácidos grasos hidroxilados, tumores
secretores hormonales.

11. Su causa es la lesión orgánica de la pared intestinal producida por
procesos inflamatorios, tumores infiltrantes de la pared y procesos
isquémicos

Este tipo de diarrea altera la absorción de agua, pero además produce
exudación de líquido con abundante contenido proteico y celular, y las

heces pueden contener pus, moco y sangre. Es típica de las infecciones
intestinales llamadas tradicionalmente disenterías ae por

bacterias como Shigella o parásitos como la Amoeba histolytica pero
también puede estar causada por citotoxinas como la del Clostridium
difficile

Causas no infecciosas son la EII (Crohn, colitis ulcerativa), la isquemia
intestinal y los tumores infiltrantes de la pared intestinal

Clínicamente cursa con dolor abdominal intenso, fiebre, vómitos, y la
diarrea no desaparece con el ayuno

12. La diarrea motora es debida a una alteración de la motilidad del intestino
delgado o grueso.

En la oda disminuye el tiempo de contacto del contenido
intestinal con la mucosa, dificultando la absorción de agua y electrolitos.
Es el tipo de diarrea que aparece post-gastrectomia, post-vagotomia, en el

hipertiroidismo, por ingesta de cafeína y alcohol

En la hipomotilidad se produce estasis del quimo, ocasionando aumento
de la proliferación bacteriana. Los productos de la fermentación y
desconjugación, inhiben la absorción de agua y electrolitos al aumentar la
osmolaridad. La neuropatía diabética y la pseudoobstrucción intestinal
pueden causar diarrea por este mecanismo.

Clínicamente son heces liquidas y pastosas poco abundantes, sin sangre ni
exudados, que no cursan con dolor abdominal, vómitos, lesión orgánica ni
fiebre.

13. Diarrea aguda

La diarrea se considera aguda cuando su duración es
menor de 2-3 semanas y no es intermitente.

La diarrea aguda se puede dividir en dos grandes grupos
segun su etiologia: infecciosa y no infecciosa.

15. Se define como un aumento de la frecuencia o
disminución de la consistencia de las heces
durante más de 3 semanas.

JA Vanderhoof Pediatrics 1998
Walker-Smith et al. JPGN 2002

16. Epidemias de diarrea aguda reportadas desde varios siglos a.C

En tiempos de Hipócrates se creía que el clima y ablactación se
asociaban con diarrea

Dentición

Calor en verano

Siglo XVI: diarrea causada por cambios en la dieta

Siglo XVII: diarrea en verano causada por las moscas que contaminan
los alimentos y la diarrea en invierno causada por la combinación del frío,
humedad, falta de alimentos e insuficiente ropa

17. 17 Benjamin Rush.- moscas, calor e higiene son factores asociados
con la diarrea

Siglo XVIII..- Colonos Americanos: “el cambio de carne por pescado en

la dieta causa diarrea”

Siglo XIX.- Diarrea infantil es causada por mala alimentación

Finales Siglo XIX: Theodor Escherich en Alemania y Booker en América
sospechan que la causa de la diarrea es de origen bacteriano.

18. 1875 en Rusia, Fedor Lésch identifica la entamoeba histolytica

1898 en Japón, Kiyoshi Shiga descubre la Shigella dysenteriae

Ambos descubrimientos permitieron distinguir las dos principales
formas de disenteria.

19. Anualmente se producen en el mundo mas de mil millones de episodios
de diarrea

Su incidencia y gravedad es mayor en paises en vias de desarrollo,
inducida por las “deficientes infraestructuras higiénico-sanitarias que
favorecen la contaminación de los alimentos y el agua, utilizada para el
cultivo de los mismos y para el consumo como bebida. En estos países el

pronóstico empeora, especialmente en niños, debido a que
frecuentemente se asocia con desnutrición grave.

La mortalidad por esta causa asciende a 5-8 millones de personas al año

La diarrea aguda, debido a su corta duración, no deteriora el estado
nutricional del individuo sano. En el individuo que presenta una
desnutrición previa por falta de aporte calórico, por enfermedad o por
ambos factores, la presencia de diarrea aguda potencia la desnutrición y, si
esta es grave, puede precipitar la muerte

20. La diarrea aguda se puede acompañar de otros síntomas que dependen de
su etiología.

La intensidad de la diarrea y la presencia de otros síntomas permiten
distinguir diferentes grados de afectación

En la diarrea leve, la frecuencia de las deposiciones no suele superar las
tres diarias y puede acompañarse de dolor abdominal de poca intensidad,
náuseas o febricula.

in la diarrea moderada o grave, el número de deposiciones es mayor de

tres al día y está acompañada de otros síntomas como fiebre elevada,
dolor abdominal intenso, vómitos, deshidratación o presencia de sangre
en las heces.

21. La etiologia no infecciosa es una causa menor de diarrea aguda, ya que
solo es responsable del 10% de los casos.

Entre los fármacos que causan diarrea se encuentran los antiácidos
Entre los f J 1 t 1 t los,
antiarritmicos, antibióticos, colinérgicos, laxantes, antihipertensivos,
procinéticos, AINES, teofilina, suplementos de potasio y prostaglandinas.

Otro Euro de agentes causales son algunos tóxicos, alcohol, ingesta

excesiva de grasas, ejercicio físico intenso

Las alergias alimentarias, los citostáticos y la radioterapia abdominal
destruyen las células epiteliales intestinales, impiden su proliferación y
producen inflamación, alterando la absorción de agua y electrolitos,

22. Rotavirus
Astrovirus
Adenovirus
Norwalk

Calicivirus

Campylobacter

Salmonella
E. Coli
Shigella

Yersinia

Giardia Lamblia
Entamoeba
Criptosporidium

28. La diarrea aguda al ser una de las enfermedades más prevalentes a
nivel mundial con una alta morbimortalidad, ha estimulado el
desarrollo constante de nuevos fármacos para su tratamiento.

Tradicionalmente, la conducta médica ha sido no tratar la diarrea

aguda con agentes antidiarreicos, principalmente por la diversidad
de su etiología y por la falta de disponibilidad de un agente
antidiarreico “ideal”.

29. Japacidad para inhibir la secreción de fluidos intestinales de manera
efectiva

Inicio de acción rápido.

Mínimos efectos pro-estreñimiento para evitar aumento de la
colonización bacteriana

Mínimos efectos adversos sobre el tránsito intestinal y ausencia de
dolor abdominal

Alto índice terapéutico.

30. _ Aplicaciones externas en el abdomen con calor, vino y aceite
Siglos 3 y 4 a.C. Manejo dietético con manzana, jugo de uva y limones. Para
el tenesmo pimienta y agua

Enzimas digestivas de lactantes (rennet) diluidas en agua fría.
Extractos de glándula pancreática, Sustitución de la leche por
malta

Astringentes, eméticos, catárticos, polvo de gis

No sólidos en la dieta, leche, agua mineral, calomel
aceite de ricino

Sopa de zanahorias, solución a base de harina de
carob (goma) y plátanos deshidratados

31. Antecedentes Históricos

Irrigantes colónicos y catärticos
+ SIGLO XIX

*Aceite de ricino

«Calomel (cloruro de mercurio)

«Tartrato de antimonio y potasio (tartrato emético)

+ 1890 antidiarreicos: bismuto, enemas.

32. “La diarrea es un mecanismo de defensa del cuerpo

para expulsar sustancias nocivas y tóxicas”

Enemas, lavados gástricos, provocar vómito

Enema jabonoso habitualmente seguido de aceite de ricino

Compresas calientes en el abdomen para aliviar cólicos

Atropínicos inyectados, Opiodes para casos de diarrea severa
Reposo absoluto en cama

Ayuno total durante las primeras 24 horas

33. Entre 1825 y 1834, Dewees, Stevens y Latta fueron los primeros

en postular el uso de soluciones con agua y sal por via oral o
parenteral para el manejo de la diarrea aguda

A pesar que la deshidratación era una complicación muy
frecuente y conocida, era mayor el miedo a dar abundantes
líquidos porque pensaban que la diarrea aumentaría la pérdida
de fluidos

Canadá 1873. Edward Hodder inyecta por vía intravenosa 360
ml de leche de vaca pacientes con cólera. Primera aplicación de
Nutrición Parenteral en la historia de la humanidad.

34. Mediados del siglo XX. Avances en el conocimiento de la
fisiologia de los electrolitos, permiten el nacimiento de las
soluciones salinas intravenosas.

Robert Phillips ue II Guerra Mundial realiza estudios en

Taiwan y Egipto demostrando que la mortalidad por cólera
puede ser reducida con soluciones intravenosas

Fisher y Parsons descubren mecanismos fisiológicos del
transporte intestinal de glucosa. Schultz y Zalusky demuestran
co-transporte glucosa-sodio, piedra angular de la terapia de
rehidratación oral.

35. Tratamiento de la Diarrea

Antecedentes Históricos
* Finales años 60, los estudios de Michael Field permiten establecer

las diferencias entre una diarrea osmótica y una secretora al demostrar
que el AMP cíclico estimula la secreción intestinal

*Afios 70.- OMS y sueros de hidratación oral

2 ORAL
REHYDRATION SALTS

36. Antecedentes Históricos

KAOPECTATE

Kaolin, un polvo a base de silicato de aluminio hidratado, proveniente de
la ARCILLA era utilizado por los chinos desde hace miles de años

La importancia de las MANZANAS en el tratamiento de la diarrea fue
observado por primera vez por un médico en un campo de prisioneros

alemán durante la primera guerra mundial

Kaolin y pectina se mezclaron para obtener el producto comercial
kaopectate en los Estados Unidos en 1936. La formulación original ha
sufrido numerosos cambios durante estos 70 años.

37. El difenoxilato con atropina fue el primer agente comercializado (1960)

La atropina no tiene utilidad clínica en el tratamiento de la diarrea aguda pero si
efectos colaterales

Efectivo antidiarreico que puede disminuir en 60% las evacuaciones

Promueve la absorción de fluidos y sales al disminuir peristaltismo.

Solo en los Estados Unidos, cada año se utilizan alrededor de 700 millones de
dosis de loperamida (Nov 2006)

38. Actividad antidiarreica relacionada a salicilato antisec

Salicilato antisecretor

Inhibidor de calmodulina; calcio y calmodulina estan

involucrados en procesos de transporte intestinal

Inhibidor de encefalinasa que previene la degradación de

opiáceos endógenos

Inhibe secreción de cloro mediada por CFTR

39. En 1975, el descubrimiento de las encefalinas abrió nuevas
posibilidades en la búsqueda del antidiarreico ideal. La
evidencia científica dejó claro que jugaban un papel muy
importante en las funciones antisecretoras del tracto
gastrointestinal.

Como consecuencia de estos hallazgos, Francia comenzó a
desarrollar un fármaco que pudiera preservar estos

pentapéptidos neurotransmisores en el intestino.

40. Las encefalinas son opioides endógenos liberados en el SNC
y en el tracto gastrointestinal que poco después de su
liberación son inactivadas por la encefalinasa, una enzima
del tipo de las peptidasas localizada en la membrana de las
células epiteliales del intestino que contribuye a la digestión
de péptidos exógenos y a la descomposición de péptidos
endógenos como las encefalinas, neuroquinina y la
substancia P

Las propiedades antisecretoras de las encefalinas se
producen principalmente por la activación de receptores à
que condicionan una reducción en la secreción de agua y
electrolitos a través de una reducción del AMP cíclico
intracelular.

41. Ac-S-CH(Bz)-CO-NH-CH?-CO7-Bz
Met] enkephalin
eer

20 (Non-specific H20
esterase)

HS-CH(Bz)-CO-NH-CH2-CO2-H
Thiorphan

Thiorphan
120

42. A diferencia de la loperamida, con racecadotril, incluso con dosis 100
veces más altas que la dosis terapéutica normal efectiva para alcanzar el
efecto antidiarreico, no se modifica el tránsito intestinal. Este mismo
efecto se observa en el intestino grueso

Por lo tanto, el racecadotril al actuar sobre los receptores 6 disminuye
el gasto fecal pero no afecta el tránsito intestinal

Otra de sus bondades es que no penetra al cerebro, propiedad muy

importante, especialmente en lactantes en quienes la barrera
hematoencefálica es todavía inmadura.

Posteriormente estudios en cerditos infectados demostraron que con
loperamida existía un gran aumento en la cantidad de gérmenes en el
intestino delgado proximal pero con racecadrotil no existían estos
cambios en la flora intestinal.

43. Estudio realizado en 135 nifios de 3 a 35 meses de edad con diarrea aguda de
5 días de duración o menos con racecadotril (1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas) o
placebo + SRO.

Disminución del gasto fecal a las 48 horas en el grupo con racecadotril (92

+/-12 gramos/kg versus 170 +/- 15 gramos/kg): 46% menos

Duración de la diarrea también fue menor en el grupo con racecadotril

Consumo de SRO fue significativamente menor

Adecuada tolerancia, 7/135 pacientes tuvieron efectos adversos (pasajeros y
leves)

44. Systematic review: racecadotril in the treatment of acute
diarrhoea in children
H. SZAJEWSKA, M. RUSZCZYNSKI, A. CHMIELEWSKA & J. WIECZOREK

Figure 1. Forest plot showing effect of racecadotril compared with control on stool volume at 48 h.

45. Systematic review: racecadotril in the treatment of acute
diarrhoea in children
H. SZAJEWSKA, M. RUSZCZYNSKI, A. CHMIELEWSKA & J. WIECZOREK

Treatment RRR (random) Weight
or subcategory nN 95% Ci

Cor
Salazarindo

Total (95% Ch
Total events: 132 (Treat
Te ©

or 02 ds 1 2 + do

Figure 2. Forest plot showing effect of racecadotril compared with placebo on cure on day 5.

46. GASTROENTEROLOGY 2006:130:2201-2205

SPECIAL REPORTS AND REVIEWS

Zinc in the Treatment of Acute Diarrhea: Current Status

and Assessment

KAZI MIRAJUL HOQUE and HENRY J. BINDER

Section of Digestive Diseases, Department of Intemal Medicine, Yale Unversity School of Medicine, New Haven, Connecticut

47. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
42:253-255 © March 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

The Dawning of the “Zinc Era” in the Treatment of Pediatric
Acute Gastroenteritis Worldwide?

Roberto Berni Canani and Serena Ruotolo

* Desde Mayo 2004 UNICEF y OMS recomendaron que todos los niños con diarrea en

países en desarrollo deben recibir suplementación con zinc

+ Se ha estimado que esta medida puede salvar casi medio millón de vidas al año
+ La duración óptima del tratamiento se desconoce

+ La recomendación vigente es de suplementar 10 a 14 días

+ La dosis recomendada es de

mg/día en niños menores de 6 meses y

o mg/día en mayores de 6 meses.

+ Múltiples estudios clínicos demuestran que esta dosis es segura y efectiva

48. Zinc Supplementation in Acute Diarrhea is Acceptable,
Does Not Interfere with Oral Rehydration, and Reduces the
Use of Other Medications: A Randomized Trial in Five Countries

INCLEN Childnet Zine Effectiveness for Diarrhea (IC-ZED) Group

Estudio realizado en cinco países en desarrollo: 2 niños
menores de cinco años

20 mg zinc x 14 días con SRO versus SRO sola

Uso de SRO días 3 a 5, adherencia al zinc y uso de

antibióticos y antidiarreicos hasta el día 14

Uso de SRO fue igual en ambos grupos
Adherencia al tx con zinc fue del 83.8%

No diferencias en vómitos

Menor uso de antibióticos y antidiarreicos en el grupo con zinc

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
42:300-305 © March 2006 Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia

50. Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious
diarrhoea in children

H. SZAJEWSKA?, P. DZIECHCIARZ* & J. MRUKOWICZ

Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23 (2), 217-227.

Table 3. Smectite vs. control [mean duration of diarrhoea (h)]

51. Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious

diarrhoea in children
H. SZAJEWSKA®, P. DZIECHCIARZ* & J. MRUKOWICZ

Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23 (2), 217-227.

Table 5. Smectite vs. control (cure rate on day 3 of intervention)

52. Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus
diarrhoea: randomised double-blind placebo-controlled trial

Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129

Background Rotavirus is cause of morbidity and mortality in children younger than 5 years, but there is no
effective treatment. We assessed the activity of nitazoxanide, a broad-spectrum anti-infective drug, against rotavirus in
cell culture and in a clinical trial in paediatric patients hospitalised with severe rotavirus diarth

Methods We did a randomised double blind placebo-controlled trial in 50 children admitted to the Cairo University
Children’s Hospital between June 15 and Aug 23, 2005, with severe rotavirus diarrhoea. 38 children aged 5 months to
7 years (median age 11 months) with rotavirus as the sole identified cause of gastroenteritis were enrolled in the
clinical study. Patients were randomly assigned either 7.5 mg/kg nitazoxanide as an oral suspension or placebo twice
a day for 3 days, and all remained in hospital for 7 days after start of treatment. The primary endpoint was time from
first dose to resolution of illness, and analysis was by modified intention-to-treat. This study is registered with
ClinicalTrials gov, number NCT00302640.

Findings Survival analysis showed that the median time to resolution of illness was 31 h (IQR 22-73) for the
nitazmanidetreated group compared with 75 h (51-124) for the placebo group (p=0-0137). No significant adverse
events were reported

Interpretation A 3day course of nitazoxanide significantly reduced the duration of rotavirus disease in hospitalised
paediatric patients. These results are encouraging, and might lead us to think about new approaches to managin;
rotavirus disease in children

53. Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en nifios

Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129

Placebo

Nitazexanid
group

Tr
2 96 14 144 16
Duration of illness (hours)

Figure 3: Effect of nitazoxanide on duration of rotavirus illness
Survival analysis of time from fist dose to resolution of illness (p=0-0137,
Wilcoxon test)

54. Derivado sintético de la rifamicina, antibiótico no sistémico con baja
absorción intestinal, aprobado por la FDA en 2004 en pacientes mayores
de 12 años

Experiencia de uso de 18 años en Ital

Aprobada para su uso en más de 20 países

>o mg tres veces al día durante 3 dias ayuda a prevenir diarrea del viajero
Es útil en el sobrecrecimiento bacteriano

Es útil en la diarrea por clostridium

55. Lactobacillus species Bifidobacterium species

La acidophilus B. adolescentis
L. amylovorus 2. animalis

mudo L ose! lectis
L. crispatus bifidum
L. gasseri breve
L johnsonii . infantis
L paracasei 2. longum
L plantarum
L reuteri

0 L rhamnosus

Non-lactic acid bacteria Other lactic acid bacteria

Bacillus cereus var. toyoi Enterococcus faecium
Escherichia coli-strain Nissle Leuconstoc mesenteroides
Propionibacterium fredenreichii Streptococcus thermophilus
Saccharomyces cerevisiae
Saccharomyces boulardii

56. ¿ Cómo actúan los probióticos ?

Producen ácidos grasos de cadena corta que acidifican la luz intestinal,
inhibiendo bacterias y manteniendo el trofismo de la mucosa

Producen sustancias antibacterianas: lactacinas, lactocinas, helveticinas,
bifidinas, etc

Disminuyen la permeabilidad intestinal

aN

Aumentan IgA secretora, regulan citocinas intestinales y la respuesta
inmunitaria contra patógenos (tanto activa como pasiva)

57. Probióticos y Diarrea Aguda

y numerosos estudios que apoyan el efecto positivo en la prevención
y disminución de los e pisodios, severidad y/o duración de la diarrea en
lactantes y niños pequeños.

* Se han utilizado en fórmulas lácteas, SRO, cápsulas y sobres

pm Effects of Long-term Consumption of a Fermented Infant

Formula (with Bifidobacterium breve c50 and Streptococcus
thermophilus 065) on Acute Diarrhea in Healthy Infants

w H. Thibault, FC. Aubert-Jacquin, and *O. Goulet
3

Necker Enfants Malade èvres, 75015 Paris, France: #Blédina sa 383 rue Philip

58. Efectos beneficiosos de los probióticos

Diarrea de la intolerancia a la lactosa
Diarreas infecciosas (rotavirus)
Diarreas asociadas a ampicilina y eritromicina

Prevención recidiva diarrea por Clostridium difficile

nciön de la diarrea del viajero

Diarrea en el síndrome de intestino irritable

Diarrea en la enteritis postirradiación
Diarrea de la enfermedad de Crohn y CUCI

Diarrea de la alergia alimentaria infantil

59. Probióticos y Diarrea Agudz

Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: A
Meta-analysis
Cornelius W. Van Niel, Chris Feudtner, Michelle M. Garrison and Dimitri A
Christakis
Pediatrics 2002;109;678-684

Simakachorn (10)1 |
Guandalni(16)4 Shorriova (17) a
Shornikova (17)} ot
Shornikova (18) ‘Shornikova (18) 4 ——MH— |
Shorikova (19) = |

Kala (20) =
Pearce (21)

Combined: Combined = A,
3 “1 2 4 2 0 3
Mean Difference in Days of Dierrhea Mean Difference in Number of Stools on Day 2

(Lactobacillus minus Control) (Lactobacillus minus Control)

ean Recon

Lag Dos (ch) Gin
During et Hous Therapy

60. Effects of Long-term Consumption of a Fermented Infant
Formula (with Bifidobacterium breve c50 and Streptococcus
thermophilus 065) on Acute Diarrhea in Healthy Infants

H. Thibault, $C. Aubert-Jacquin, and *0. Goulet

Molades, 19 me de Si Pur, France: #8

ay,
Ei

1009 2000

FIG. 2. Incidence of diarrea episodes. (1): Incidence level in

France (cases/100,000 people/week). (IM): Incidence level in the

current study.

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, No. 2, August 2004

61. Probióticos disponibles en México

FABRICANTE MARCA PROBIOTICO
Actimel
Activia
Chamyto
LC1
Nan HA
Yoplus / Light
Bio 4

Yakult

62. FABRICANTE

Sanofi-
aventis

Carnot
Merck

Ivax

Italmex

Altana

MARCA

PROBIOTICO CONCENTRACION

Bacillus clausii

Lactobacillus
acidophilus boucardii

Saccharomyces boulardii

Lactobacillus casei
thamnosus
5 diferentes tipos de
lactobacillus +
streptococcus lactis

Enterococcus faecium
cernelle

63. Tratamiento de la Diarrea
EN EL FUTURO

+ Bloquear el CFTR es un atractivo objetivo
farmacológico para la industria por su potencial
como antidiarreico

+ SP-303 (Crofelemer) se obtiene de la corteza y
savia de un árbol del amazonas llamado Croton
Lechleri y bloquea los canales de cloro.

64. Tradicionalmente el ayuno se ha aceptado como medida
terapéutica

La observación empírica mostraba reducción del volumen de
las heces con el ayuno

Solo en casos seleccionados y que cursan con vómito se
indica ayuno, en ningún caso prolongado.

65. Trabajos entre 1940 y 1950 mostraron que los nifios
realimentados precozmente con dieta libre tenían mejor
ganancia ponderal y menos diarreas prolongadas que los
sometidos a ayuno y realimentación progresiva,

A partir de 1980, numerosos trabajos confirmaron
nuevamente las ventajas de la realimentación completa
precoz

66. Multiples experimentos en animales han
demostrado que el ayuno produce

Estos efectos son reversibles con realimentación

oral

67. Es cierto que la diarrea se asocia con frecuencia con una
reducción de la lactasa intestinal, pero esto no tiene
repercusión clínica en la mayoría de los niños

Continuar con la leche habitual es beneficioso, no es
necesario cambiar a formula deslactosada o a base de soya.

No se debe suspender el seno materno

Solo debe administrarse una leche sin lactosa en los casos
de intolerancia demostrada a la lactosa (contenido de
sustancias reductoras en heces > 0,5%)

Pediatrics 1996; 97:424-436

68. Fórmulas infantiles anti-diarrea se caracterizan por
sustituir la lactosa por maltodextrinas y almidón,
incorporar arroz, plátano y manzana, triglicéridos de

cadena media y larga, menor osmolaridad, y un mayor
contenido de sodio, cloro y potasio.

Su eficacia real aún no ha sido estudiada adecuadamente

De forma anecdótica, se puede considerar como una
opción más en el tratamiento del lactante con diarrea.

69. Lactantes diversificados:
Administración precoz de su alimentación

Papa, zanahoria, harinas, cereales, arroz,caldos vegetales, pollo,
pescado, carne.

Entre las frutas, Manzana, Pera, Durazno, Guayaba y Plátano son de
especial utilidad.

Advertencias:
No se deben utilizar fórmulas infantiles hidrolizadas
No se debe diluir ni espesar la leche

No diferir la administración de alimentos sólidos

70. Objetivo: Evaluar el efecto de una fibra soluble (hidrolizado de goma
guar) adicionado al SRO, en el tratamiento de la diarrea aguda (no
cólera), en niños

N° de pacientes: 150 niños menores de 18 meses repartidos de forma
aleatoria en dos grupos, uno recibió SRO con la fórmula de la OMS y el
otro la misma SRO con fibra soluble

71. Objetivos: Evaluar el efecto terapéutico de fibras solubles (plátano verde y
pectina) en la realimentación de niños con diarrea persistente

N° de pacientes: 62 niños de 5 a 12 m, que se dividieron aleatoriamente en
tres grupos: uno recibió dieta basada en arroz, otro una dieta similar con
plátano (250g/l) y el tercero la misma dieta con pectina (1sg/l)

72. Fraccionar las comidas: 6-8 al dia
Volúmenes pequeños

Alimentos blandos o triturados

Evitar frutas ácidas, vinagre, grasas, carnes rojas, caldos concentrados,
café, té, chocolate, fibra dietética, residuos animales, condimentos
fuertes, leche, quesos grasos o curados, alcohol, refrescos

En fases iniciales cocción en agua, posteriormente: cocción al vapor, a la
plancha o al horno (evitar frituras). Triturar o trocear los alimentos.

73. Rehidratación con SRO, volumen > 2 litros/día, según pérdidas.

Caldos desgrasados: arroz, papa, zanahorias (sin piel)

Jugos de frutas no ácidas, no concentrados o rebajados.

Infusiones de manzanilla, tila.
Agua de té (1 bolsita en 500 ml de agua)

Agua a libre demanda

74. Dieta blanda sin residuos, estimulantes quimicos ni lactosa
Alimentos cocidos, triturados o de consistencia blanda

1/2- 2/3 taza. Arroz o pasta cocidos, sopa de arroz, pasta, caldo de
verduras, papas cocidas o en puré

50-100 gramos de pescado blanco cocido sin piel

Pan tostado (1-2 rebanadas)

1-2 piezas de manzana cruda sin piel rallada

75. >1.5 litros de líquidos diarios
Fase anterior +
galletas maría (4 diarias),

huevos pasados por agua o en omelette (1 diario),

pollo sin piel ni grasa (100 g/día),

jamón cocido (50 g),
plátano maduro,
yogurt natural,

aceite de oliva, mantequilla.

76. >1.5 litros de líquidos diarios
Fase anterior +

Verduras cocidas en puré o papilla

Carnes rojas sin grasa, cocidas a la plancha o al horno (100 g)

Frutas no ácidas, sin piel ni semillas
Queso fresco poco graso (panela)

Leche deslactosada

77. Hacer SIEMPRE una buena historia clínica y una exploración física muy
detallada

No dar antibióticos ni antiparasitarios de forma indiscriminada
No suspender la vía oral a menos que haya deshidratación severa o vómitos

No suspender los lácteos a menos que haya una intolerancia clínicamente
evidente

No debe fomentarse la rehidratación con gatorade, refrescos gasificados, tés

o soluciones caseras. Ya hay SRO con FOS en nuestro medio

78. Es preferible el uso de antibióticos no sistémicos (rifaximina) o
antisépticos intestinales (nifuroxazida) si no se realiza un estudio
coprológico/coprocultivo

Las reacciones febriles no tienen NINGUNA utilidad clínica en la
actualidad

Parásito no es igual a parasitosis. No se deben desparasitar
rutinariamente los niños ni los adultos, en ausencia de signos y/o

síntomas y sin evidencia coprológica de parasitosis.

79. Deben utilizarse zinc, prebióticos y probióticos toda vez que sea posible

No se deben utilizar agentes antidiarreicos convencionales en diarrea aguda, solo
en diarrea crónica de origen funcional

El único agente antidiarreico APROBADO en la actualidad para uso en niños con
diarrea viral aguda de origen secretor es el RACECADOTRH

La crospovidona (LOGICAL) es un excelente agente para el tratamiento de la
diarrea aguda, aunque hay pocos estudios en la literatura, tiene un efecto sin¢

con los probióticos

Todo cuadro complicado “en el consultorio” debe referirse oportunamente a un
centro hospitalario para su adecuado manejo.