Sira enarm

1. Síndrome de Insuficiencia Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Aguda (SIRA)Respiratoria Aguda (SIRA)
Dr. Juan Manuel Lara HernándezDr. Juan Manuel Lara Hernández

2. SIRASIRA
Antecedentes HistóricosAntecedentes Históricos
Evidente durante la Guerra de Evidente durante la Guerra de
VietnamVietnam
–Pulmón de ChoquePulmón de Choque
–Pulmón de DanangPulmón de Danang
1967 se define como SIRA 1967 se define como SIRA
descrito por Ashbaugh y cols. descrito por Ashbaugh y cols.
Llamado Llamado SIRPASIRPA y SIRA y SIRA
1988 relacionado con clínica, 1988 relacionado con clínica,
radiografías, distensión radiografías, distensión
alveolar y PO2/FiO2alveolar y PO2/FiO2
1994 se establecen criterios 1994 se establecen criterios
por hipoxemiapor hipoxemia

3. SIRASIRA
GeneralidadesGeneralidades
LPA = Amplio espectro LPA = Amplio espectro
de procesos patológicosde procesos patológicos
SDRA formas más SDRA formas más
graves de LPAgraves de LPA
Ninguno es enfermedad Ninguno es enfermedad
específica y constituyen específica y constituyen
parte de un proceso parte de un proceso
patológico primario.patológico primario.

4. SIRASIRA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Sindrome de Inflamación y aumento de la Sindrome de Inflamación y aumento de la
permeabilidad que se asocia a una permeabilidad que se asocia a una
constelación de anormalidades clínicas, constelación de anormalidades clínicas,
fisiológicas radiológicas y de laboratorio fisiológicas radiológicas y de laboratorio
que no se pueden explicar por que no se pueden explicar por
hipertensión venocapilar pulmonar, hipertensión venocapilar pulmonar,
aunque tal vez coexistan con ella”aunque tal vez coexistan con ella”

5. SIRASIRA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Sindrome de Respuesta Inflamatoria que Sindrome de Respuesta Inflamatoria que
daña los endotelios pulmonares y la daña los endotelios pulmonares y la
superficie alveolar condicionando flujo de superficie alveolar condicionando flujo de
plasma hacia la superficie de intercambio plasma hacia la superficie de intercambio
gaseoso”gaseoso”

6. SIRASIRA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Severa y Aguda alteración de la Severa y Aguda alteración de la
estructura y función pulmonar estructura y función pulmonar
caracterizada por una severa caracterizada por una severa
hipoxemia, un descenso de la hipoxemia, un descenso de la
compliancia pulmonar y de la compliancia pulmonar y de la
capacidad residual funcional debido a capacidad residual funcional debido a
un infiltrado pulmonar difuso por un infiltrado pulmonar difuso por
aumento de la permeabilidad capilar aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar”pulmonar”

7. SIRASIRA
EpidemiologíaEpidemiología
Se desconoce estimación exacta de la Se desconoce estimación exacta de la
incidencia.incidencia.
Depende del país e Institución estudiadaDepende del país e Institución estudiada
Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 por Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 por
100,000 casos por año en EU.100,000 casos por año en EU.
Hasta hace poco la mortalidad reportada Hasta hace poco la mortalidad reportada
excedía el 50%.excedía el 50%.

8. SIRASIRA
MortalidadMortalidad
Anteriormente:Anteriormente:
– 64-70%64-70%
Actualmente:Actualmente:
– 29-42%29-42%

9. SIRASIRA
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Existe factor Existe factor
aditivo de dos o aditivo de dos o
más factores.más factores.
Aparece casi en Aparece casi en
coincidencia con coincidencia con
ocurrencia clínica ocurrencia clínica
de infección.de infección.

10. SIRASIRA
Factores de Riesgo AsociadosFactores de Riesgo Asociados
DirectosDirectos
Neumonía.Neumonía.
Broncoaspiración.Broncoaspiración.
Contusión Pulmonar.Contusión Pulmonar.
Embolia Grasa.Embolia Grasa.
Casi Ahogamiento.Casi Ahogamiento.
Lesión por Inhalación.Lesión por Inhalación.
Edema Pulmonar por Edema Pulmonar por
Reperfusión.Reperfusión.
Quemadura de VA.Quemadura de VA.
IndirectosIndirectos
Sepsis.Sepsis.
Pancreatitis Aguda.Pancreatitis Aguda.
Transfusiones (TRALI).Transfusiones (TRALI).
Trauma Severo con Trauma Severo con
Choque.Choque.
PO Bypass Coronario.PO Bypass Coronario.
Sobredosis de Drogas Sobredosis de Drogas
(Heroína).(Heroína).
Status Convulsivo.Status Convulsivo.
TCE.TCE.

12. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Se altera Se altera Ley de StarlingLey de Starling
–Permeabilidad capilar alterada Permeabilidad capilar alterada
–Fallan mecanismos de defensa Fallan mecanismos de defensa
antiedemaantiedema
Gradiente oncótico se pierde Gradiente oncótico se pierde
Paso del líquido supera el drenaje linfáticoPaso del líquido supera el drenaje linfático
Se alteran las uniones celulares en el Se alteran las uniones celulares en el
endotelioendotelio

13. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Lesión EpitelialLesión Epitelial
Neumocitos INeumocitos I más lesionados más lesionados
Neumocitos IINeumocitos II interrupem la función interrupem la función
endotelial de transporte y producción de endotelial de transporte y producción de
surfactantesurfactante
Si la lesión es severa y no existe Si la lesión es severa y no existe
reparación eficaz puede ocurrir fibrosis reparación eficaz puede ocurrir fibrosis

14. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Lesión EndotelialLesión Endotelial
Afección generalizada llamada Afección generalizada llamada
PANENDOTELITISPANENDOTELITIS
Manifestación: Manifestación: Sindrome de Fuga CapilarSindrome de Fuga Capilar
Por lo tanto el SDRA NO es un Por lo tanto el SDRA NO es un
padecimiento exclusivamente del pulmónpadecimiento exclusivamente del pulmón

15. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Activación local o Activación local o
sistémica de múltiples sistémica de múltiples
cascadas cascadas
inflamatorias inflamatorias
potentes.potentes.
Los componentes del Los componentes del
sistema sistema
inmunoinflamatorio inmunoinflamatorio
son múltiplesson múltiples

19. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
TodosTodos los los
volúmenes volúmenes
pulmonarespulmonares
Volumen ResidualVolumen Residual
Se disminuye la Se disminuye la
compliancecompliance estática estática
–Valores < 30 ml/cm Valores < 30 ml/cm
H2O y aplanamiento H2O y aplanamiento
de curvade curva

20. SIRASIRA
FisiopatologíaFisiopatología
Cambios en Cambios en
unidades unidades
alveolocapilares:alveolocapilares:
– > Fracción de > Fracción de
corto circuito corto circuito
pulmonarpulmonar
> Espacio muerto> Espacio muerto
Alteración en Alteración en
Relación V/QRelación V/Q

23. SIRASIRA
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Fase 1Fase 1
–Signos y Síntomas del Signos y Síntomas del
padecimiento primario padecimiento primario
(Horas a días)(Horas a días)
Fase 2Fase 2
–InquietudInquietud
–TaquipneaTaquipnea
–DisneaDisnea
–Estado hiperdinámicoEstado hiperdinámico

24. SIRASIRA
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Fase 3Fase 3
–AngustiaAngustia
–ObnubilaciónObnubilación
–Aspecto TóxicoAspecto Tóxico
–DisneaDisnea
–Dificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria
–TosTos
–Respiración soplante y Respiración soplante y
estertores basalesestertores basales
–CianosisCianosis
Fase 4Fase 4
–ComplicacionesComplicaciones

25. SIRASIRA
DiagnósticoDiagnóstico
Inicio AgudoInicio Agudo
Presencia de acontecimiento IncitadorPresencia de acontecimiento Incitador
Taquipnea y DisneaTaquipnea y Disnea
Ausencia de Alguna Causa Cardiogénica Ausencia de Alguna Causa Cardiogénica
(Presión de Cuña < 18 mmHg)(Presión de Cuña < 18 mmHg)
Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo I
Qs/Qt > 25%Qs/Qt > 25%
PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200
Infiltrados Pulmonares DifusosInfiltrados Pulmonares Difusos
Distensibilidad Pulmonar DisminuídaDistensibilidad Pulmonar Disminuída

26. SIRASIRA
Puntuación de MurrayPuntuación de Murray
Rx Tórax (Consolidación)Rx Tórax (Consolidación)
–Sin consolidación 0Sin consolidación 0
–En 1 cuadrante 1En 1 cuadrante 1
–En 2 cuadrantes 2En 2 cuadrantes 2
–En 3 cuadrantes 3En 3 cuadrantes 3
–En 4 cuadrantes 4En 4 cuadrantes 4
Hipoxemia (PaO2/FiO2)Hipoxemia (PaO2/FiO2)
–>300 0>300 0
–225 – 229 1225 – 229 1
–175 – 224 2175 – 224 2
–100 – 174 3100 – 174 3
–<100<100 4 4
PEEPPEEP
–< 5 0< 5 0
–6 – 8 16 – 8 1
–9 – 11 29 – 11 2
–12 – 14 312 – 14 3
–> 15 4> 15 4
DistensibilidadDistensibilidad
–> 80 0> 80 0
–60 – 79 160 – 79 1
–40 – 59 240 – 59 2
–20 – 39 320 – 39 3
–< 19 4< 19 4
Suma de puntos / número de componentes:
0 sin daño pulmonar
0.1 – 2.5 Daño leve a moderado
> 2.5 Daño grave

27. Criterios de la Conferencia de Criterios de la Conferencia de
consenso Americana Europeaconsenso Americana Europea

28. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
Primeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones Primeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones
propiaspropias
Imágenes radiopacas de ocupación aérea Imágenes radiopacas de ocupación aérea
(primero en parches luego difusas)(primero en parches luego difusas)
Corazón e hilios normalesCorazón e hilios normales
Sin líneas septales Sin líneas septales
Derrame pleural poco frecuenteDerrame pleural poco frecuente

29. Imágenes Radiopacas
en parches bilaterales y
difusas

31. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
En etapas tardías consolidación homogénea u En etapas tardías consolidación homogénea u
opacidades en vidrio despulido, distorsión opacidades en vidrio despulido, distorsión
parenquimatosa y quistes.parenquimatosa y quistes.

32. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

33. SIRASIRA
Alteraciones TomográficasAlteraciones Tomográficas
• Zona aereada sana H (del inglés. healhy).
• Zona potencialmente reclutable R (del inglés,
recruitable).
• Zona más consolidada, no aireada D (del
inglés, diseased).

34. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

35. SIRASIRA
Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico

36. Áreas de consolidación
básales y posteriores

37. DiagnósticoDiagnóstico
BiopsiaBiopsia

38. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Neumonía de Focos Neumonía de Focos
MúltiplesMúltiples
Sx de MendelsonSx de Mendelson
EAPEAP
BOOPBOOP
Neumonía Eosinofílica Neumonía Eosinofílica
AgudaAguda
Neumonía Intersticial Neumonía Intersticial
AgudaAguda
Hemorragia Alveolar Hemorragia Alveolar
DifusaDifusa
Pneumonitis por Pneumonitis por
Hipersensibilidad Aguda Hipersensibilidad Aguda

39. SIRASIRA
TratamientoTratamiento
No existe un Tratamiento específico hasta No existe un Tratamiento específico hasta
la fechala fecha
Identificar y tratar factor precipitante o que Identificar y tratar factor precipitante o que
mantiene activada respuesta inflamatoriamantiene activada respuesta inflamatoria
Medidas de apoyo más importantes: Medidas de apoyo más importantes:
–Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
–Garantizar Transporte de OxígenoGarantizar Transporte de Oxígeno

40. Metas TerapéuticasMetas Terapéuticas
1.1.paO2 57%.paO2 57%.
2.2.SaO2 88%.SaO2 88%.
3.3.DO2 800 ml/min.DO2 800 ml/min.
4.4.VT: 6 ml/kg.VT: 6 ml/kg.
5.5.Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.
6.6.FiO2 <60%.FiO2 <60%.
7.7.Qs/Qt: 25%.Qs/Qt: 25%.

41. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
Recomendaciones:Recomendaciones:
A) Evitar Volumenes corriente altosA) Evitar Volumenes corriente altos
B) Usar la menor presión alveolar posibleB) Usar la menor presión alveolar posible
C) Mantener presión meseta en un valor < 30 C) Mantener presión meseta en un valor < 30
cmH2OcmH2O
D) Reducir las demandas de O2 en lo posibleD) Reducir las demandas de O2 en lo posible
E) Valorar uso de Hipercapnia PermisivaE) Valorar uso de Hipercapnia Permisiva

42. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)
Con presiones de volumen elevadas las Con presiones de volumen elevadas las
zonas menos afectadas quedarán zonas menos afectadas quedarán
sobredistendidas sobredistendidas
Condiciona acidosis respiratoriaCondiciona acidosis respiratoria
Disminuye mortalidad y aumenta días Disminuye mortalidad y aumenta días
libres de VM y de MODSlibres de VM y de MODS
Altamente recomendadoAltamente recomendado

43. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
FiO2 FiO2
Altos niveles de causan efectos similares Altos niveles de causan efectos similares
a los de la lesión pulmonar aguda a los de la lesión pulmonar aguda
FiO2 < 60 – 70% es la recomendadaFiO2 < 60 – 70% es la recomendada

44. SIRASIRA
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
Maniobras de Reclutamiento AlveolarManiobras de Reclutamiento Alveolar
–Altas presiones con el fin de “abrir” pulmones Altas presiones con el fin de “abrir” pulmones
colapsadoscolapsados
–También para “abrir” parcialmente pulmones También para “abrir” parcialmente pulmones
edematizadosedematizados
–Por periodos de tiempo determinadosPor periodos de tiempo determinados
–Existen diversas maniobras descritas Existen diversas maniobras descritas
–No modifican la mortalidadNo modifican la mortalidad

45. SIRASIRA
Manejo HemodinámicoManejo Hemodinámico
El manejo óptimo de líquidos es un tema El manejo óptimo de líquidos es un tema
controversialcontroversial
–La restricción puede disminuir edemaLa restricción puede disminuir edema
–Beneficio de aumento de volumen intravascular Beneficio de aumento de volumen intravascular
–Restricción de líquidos puede reducir el GC y la Restricción de líquidos puede reducir el GC y la
perfusión tisularperfusión tisular
Necesario pronta resucitación y valores Necesario pronta resucitación y valores
hemodinámicos aceptables hemodinámicos aceptables
Sin evidencia a favor de los coloides VS Sin evidencia a favor de los coloides VS
cristaloidescristaloides
Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)

46. SIRASIRA
Manejo HemodinámicoManejo Hemodinámico
Reducción de la demanda de O2 debe de Reducción de la demanda de O2 debe de
lograrse mediante sedación, analgesia y lograrse mediante sedación, analgesia y
control de temperaturacontrol de temperatura
Bloqueadores neuromusculares deben Bloqueadores neuromusculares deben
usarse con precauciónusarse con precaución
Agentes vasopresores indicados en Agentes vasopresores indicados en
pacientes con Choquepacientes con Choque

47. SIRASIRA
TratamientoTratamiento
Nutrición:Nutrición:
–Enteral o NPT de acuerdo al pacienteEnteral o NPT de acuerdo al paciente
–Baja en Carbohidratos y alta en LípidosBaja en Carbohidratos y alta en Lípidos
–No sobrealimentarNo sobrealimentar
–Antioxidantes ?Antioxidantes ?
–Inmunomoduladora (arginina, Inmunomoduladora (arginina,
glutamina, omega 3) ?glutamina, omega 3) ?

48. SIRASIRA
TratamientoTratamiento
AntibióticosAntibióticos
–De manera profilácticaDe manera profiláctica
–De acuerdo a incidencia y De acuerdo a incidencia y
resistencia de flora localresistencia de flora local
–Considerar el alto riesgo de Considerar el alto riesgo de
Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial
–Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención

49. SIRASIRA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Antiinflamatorios (Esteroides)Antiinflamatorios (Esteroides)
Antioxidantes (N-acetilcisteína, Antioxidantes (N-acetilcisteína,
Procisteína)Procisteína)
Agonistas e Inhibidores de PG Agonistas e Inhibidores de PG
(Ibuprofeno, Ketoconazol) (Ibuprofeno, Ketoconazol)
Lisofilina y PentoxifilinaLisofilina y Pentoxifilina
Dotrecogin Alfa ActivadoDotrecogin Alfa Activado

50. SIRASIRA
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Anti IL-8, Inhibidores de PAF, Anti IL-8, Inhibidores de PAF,
Antiproteasas, Anticitocinas ??Antiproteasas, Anticitocinas ??
Resolución del edema alveolar: Beta Resolución del edema alveolar: Beta
agonistas (Salmeterol, Dopamina, agonistas (Salmeterol, Dopamina,
Dobutamina) ??Dobutamina) ??
Reparación del epitelio alveolar (factor de Reparación del epitelio alveolar (factor de
crecimiento de hepatocitos y de crecimiento de hepatocitos y de
queratinocitos) ??queratinocitos) ??

53. SDRASDRA
PronósticoPronóstico
Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y
con disfunción no pulmonar con mayor con disfunción no pulmonar con mayor
mortalidadmortalidad
La función pulmonar se recupera hasta la La función pulmonar se recupera hasta la
normalidad en 6 a 12 meses en los normalidad en 6 a 12 meses en los
sobrevivientessobrevivientes