Sumário de Situação Paciente ( idoso)

Sumário de situação, abrigo Maria Julia, descrição das ações e anamnese, voltada para exame clínico físico.

1. Docente: Ironaide Ribas Discentes:Luzienne Moraes. ENFERMAGEM Metodologias Ativas de Aprendizado e Interdisciplinaridade III

2. Visita ao Abrigo Maria Júlia de Miranda Sumário de Situação

3. Nome: M. C. S. Sexo: Feminino Data de Nascimento: 20/12/1931 – 82 anos Escolaridade: Analfabeta Ocupação: Benefício Estado civil: Solteira Reside: Abrigo Maria Julia de Miranda Bairro: Av. Rotary Naturalidade: Alagoas Data de admissão: Não identificada, registro apontam três meses anteriores. Leito: SAD 17 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

4. Em semi-fowler, consciente, porém apresentando falhas na memória, disfásico, respondendo a solicitações verbais com dificuldade, face corada, crânio sem anormalidades, nariz ; sem anormalidades e com presença de secreção nas mucosas, diminuição da acuidade visual, mucosa bucal hidratada, língua saburrosa e falhas dentarias. Audição normal, pescoço sem presença de linfonodos e pulso carotídeo presente, extremidades frias, pele corada, textura enrugada, hiperelástica , apresentando sensibilidade, pouco hidratada, com ausência de lesões, mamas simétricas. EXAME FÍSICO

5. Ritmo cardíaco normal, eupnéico em ar ambiente, tórax com anormalidade peito carinado , sem muita expansividade ao respirar, som claro e com presença de ruídos adventícios, sibilos bilaterais a ausculta pulmonar, abdômen flácido, dor no hipocôndrio esquerdo à palpação, micção espontânea com odor característico, coloração amarelo-palha. MMSS com força muscular diminuída, pulsos periféricos assimétricos, palpáveis e bradisfígmico, MMII sem movimentação, hipotrófico devido à paciente não deambular extremidades frias.

6. Aferido SSVV Frequência Respiratória: 20 rpm Pressão Arterial Normotenso (120x80 mmHg ); Não verificado devido à ausência de equipamento, porém, conforme exame físico estado afebril. Pulso: 59 bpm . Obs.: Sem equipamento para medição do peso e altura, aparentemente estimamos o peso 40 kg e 1,4m. Não faz uso de fármacos, realizado exames complementares 03/06/2013, fator RH: O negativo, hemograma apresentando plaquetas no parâmetro limiar, colesterol total e frações, triglicerídeos sem alterações, glicose controlada valor: 89. ECG (20/04/2013) dentro da normalidade.

7. Humanização Verificação dos SSVV Ingestão hídrica com água e o lanche iogurte. Troca de fralda geriátrica mantendo a pele limpa e seca, evitando assaduras. Orientamos o paciente com palavras de consolo auto estima associando a sua religião e Deus, por ser totalmente dependente, que se refere está desanimado. Hidratamos os MMSSII com creme de amêndoas. Para ativar sua circulação e hidratar a pele. Cuidados Realizados

8. Perguntas Obrigado!