surat pernyataan.pdfBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBB

1. ‘SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA

PADA kabupaten TANGERANG *

TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama AHMAD RIPAL

Jenis Kelamin Laké-taki

‘Tempat Tel. Lahir/Usia TANGERANG, 02 Januari 1988/36Tahun
Pekerjaan + Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -

Mamat + Jl. Balaraja - Kronjo, Kp. Tonjong Rt 013/004

Ds. Ranca lat Kec. Kresek Kab, Tangerang,
Rancailat,Kec. Kresek, Tangerang

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS
KabupatenTANOERANO DESA Rancailat

1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal I, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adi;

3) tidak menjadi

4) “tidak memiliki penyakit penyerta (komorbi

inggota Partai Politik;

5) sehat secara rohani;
6) bebas dari penyalahgunaan narkotika;

7) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (ima) tahun atau lebih;

8) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten /Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu

9 tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;

10) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (ima) tahun teralkhir;

11) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berkitung: dan

12) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

2. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS.

‘Tangerang, 02 Mei 2024
Yang meribuat pernyataan,

ye

[CarimaD Ripa!)