Tep 2018

Curso urgencias pediátricas SAR- AMPap 2018

1. VALORACIÓN INICIAL
EN URGENCIAS
PEDIÁTRICAS
ISABEL PIZARRO PIZARRO
PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA
CS FEDERICA MONTSENY
5 de junio de 2018

2. VALORACIÓN INICIAL EN
SITUACIÓN URGENTE
IMPRESIÓN VISUAL Y
AUDITIVA GENERAL
TRIÁNGULO DE
EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
ABCDE
Alt. funcionales
y anatómicas
Gravedad
Urgencia intervención

3. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
ESTADO
FISIOLÓGICO
GLOBAL
NO
DIAGNÓSTICO
APARIENCIA/
ESTADO GENERAL
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓNOxigenación
Ventilación
Perfusión
Función CBR
Todas las edades
Todos los niveles de
enfermedad o lesión

4. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
Ver y escuchar (no tocar)
Rápido (30-60 segundos)
Independiente del motivo de consulta
Ayuda a establecer prioridades (triaje)

5. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
APARIENCIA/ESTADO GENERAL :
Elemento más importante.
Aspecto del niño estado del SNC.
Apariencia general es lo más importante a
considerar para ver si un niño está enfermo o no.
A
¡Excepciones!

6. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
APARIENCIA/ASPECTO GENERAL :
◦Tono¿se mueve adecuadamente? ¿presenta tono muscular adecuado o está inmóvil,
fláccido o hipoactivo?
◦Interacción con el entorno ¿está alerta? ¿con qué facilidad una persona, objeto o ruido lo
distraen o atraen su atención? ¿intenta coger un juguete u objeto ofrecido? ¿atrapa objetos y juega
con ellos o no muestra interés en jugar o interactuar con la persona que lo acompaña?
◦Consuelo ¿el familiar puede consolar o tranquilizar al niño o el llanto y la agitación no cesan a
pesar de ello?
◦Mirada ¿fija la mirada en un rostro o presenta mirada vacía y opaca, perdida?
◦Lenguaje/Llanto ¿la voz o el llanto son fuertes y espontáneos, o son débiles, apagados o roncos?
SITUACIÓN BASAL
A
A distancia…
Con sus padres…

7. CASO CLÍNICO Nº1
Los padres de David, de 16 meses, lo traen al servicio de Urgencias porque hace una
media hora, estando en casa de sus abuelos, lo han encontrado jugando con un
blíster de pastillas, que nos enseñan (Diazepam comprimidos 5 mg). Refieren que
creen que el blíster estaba lleno y ahora quedaban 5 pastillas.
Refieren que el niño no había mostrado ningún síntoma hasta ese momento.
A la evaluación inicial, David está alerta, nos mira cuando le hablamos, aunque está
muy reticente cuando nos intentamos acercar a él. Interactúa adecuadamente con su
padre, que lo lleva en brazos y, en la sala de espera, corretea de un lado para otro.
Tiene buen color de piel y mucosas y nopresenta signos de dificultad
respiratoria.

8. CASO CLÍNICO Nº1
Ante esta situación…
1.-Me quedo muy tranquilo, ya que el niño tiene un triángulo de evaluación
pediátrica estable.
2.-Aunque el triángulo de evaluación pediátrica es estable en este
momento, la intoxicación medicamentosa puede tener un periodo silente,
por lo que debemos reevaluar al niño.
3.-La intoxicación por BZD puede provocar depresión respiratoria, así que
debo iniciar ventilación con bolsa-mascarilla de forma preventiva.
4.-Derivaré urgentemente al niño al hospital más cercano para lavado
gástrico.

9. CASO CLÍNICO Nº1
Ante esta situación…
1.-Me quedo muy tranquilo, ya que el niño tiene un triángulo de evaluación
pediátrica estable.
2.-Aunque el triángulo de evaluación pediátrica es estable en
este momento, la intoxicación medicamentosa puede tener un
periodo silente, por lo que debemos reevaluar al niño.
3.-La intoxicación por BZD puede provocar depresión respiratoria, así que
debo iniciar ventilación con bolsa-mascarilla de forma preventiva.
4.-Derivaré urgentemente al niño al hospital más cercano para lavado
gástrico.
Intoxicación medicamentosa
Hemorragia intracraneal
Hemorragia interna tras traumatismo

10. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
RESPIRACIÓN:
◦Ruidos respiratorios anormales audibles: ronquidos,
gorgoteo, quejido espiratorio, estridor, voz gangosa o ronca, tos
perruna, sibilancias…
◦Postura
◦Tiraje
◦Aleteo nasal
◦Taquipnea
R
(balanceo cefálico)
Localización
anatómica
Grado de
deterioro
funcional
(gravedad)

11. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
CIRCULACIÓN CUTÁNEA:
Palidez
Moteado
Cianosis
C
GC:FC y irrigación piel y mucosas
Irrigación cutánea en niños con perfusión central deficiente disminuye considerablemente.

12. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA
Anomalías fisiológicas y/o anatómicas
Gravedad
Prioridad en las actuaciones
NODIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
SÍDIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
Depende de los lados alterados
MÁS GRAVE CUANTOS MÁS LADOS ALTERADOS
Los 3 elementos
del TEP se pueden
evaluar en cualquier
orden.

13. Lactante de 10 meses que acude a su servicio de
Urgencias por fiebrede 36 horas de evolución hasta
38,7ºC, con mucosidad nasal y algo de tos.
Sin antecedentes médicos de interés.
A la evaluación inicial rápida, está alerta, sin signos de
dificultad respiratoriay con buen color de piel y
mucosas.
CASO CLÍNICO Nº2

14. CASO CLÍNICO Nº2
¿Qué podemos decir del TEP de este paciente?
1.-Está alterado, ya que, con la fiebre, siempre se afecta la apariencia.
2.-Es un TEP estable.
3.-Tiene el lado respiratorio alterado, por el cuadro de mocos y tos que
presenta.
4.-Para poder saber cómo es el TEP, necesito auscultar al niño.

15. CASO CLÍNICO Nº2
¿Qué podemos decir del TEP de este paciente?
1.-Está alterado, ya que, con la fiebre, siempre se afecta la apariencia.
2.-Es un TEP estable.
3.-Tiene el lado respiratorio alterado, por el cuadro de mocos y tos que
presenta.
4.-Para poder saber cómo es el TEP, necesito auscultar al niño.

16. CASO CLÍNICO Nº2
TEP
ESTABLE

17. CASO CLÍNICO Nº3
Llega a Urgencias una niña de 17 meses, cuyos padres
refieren que hace 30 minutos, estando en el domicilio, había
comenzado con movimientos de brazos y piernas, sin
responder a estímulos. De camino, los movimientos
habían cedido, pero la niña seguía sin despertarse. Refieren
que asocia cuadro de mucosidad nasal y tos, con
febrículadesde esa mañana.
La traen en brazos, presenta hipotonía, ojos cerrados, sin
tiraje, sin estridor ni otros ruidos respiratoriosy con
buen color de piel y mucosas.

18. CASO CLÍNICO Nº3
Respecto al TEP en esta paciente:
1.-Al tener bajo nivel de conciencia, debo obviar el TEP, ya que la situación
es de máxima urgencia.
2.-El TEP está alterado en el lado de la apariencia y, al tener bajo nivel de
conciencia, también debo suponer que está alterado el lado respiratorio.
3.-Tiene alterado el lado de la apariencia, por lo que estamos ante una
“disfunción del SNC”.
4.-La niña ha tenido una convulsión en el domicilio y ahora se encuentra
en estado postcrítico, por lo que el TEP es estable, “sólo está dormida”.

19. CASO CLÍNICO Nº3
Respecto al TEP en esta paciente:
1.-Al tener bajo nivel de conciencia, debo obviar el TEP, ya que la situación
es de máxima urgencia.
2.-El TEP está alterado en el lado de la apariencia y, al tener bajo nivel de
conciencia, también debo suponer que está alterado el lado respiratorio.
3.-Tiene alterado el lado de la apariencia, por lo que estamos
ante una “disfunción del SNC”.
4.-La niña ha tenido una convulsión en el domicilio y ahora se encuentra
en estado postcrítico, por lo que el TEP es estable, “sólo está dormida”.

20. DISFUNCIÓN
SNC ó
PROBLEMA
SISTÉMICO
CASO CLÍNICO Nº3

21. CASO CLÍNICO Nº4
Sara es una niña de 7 años, con antecedente de bronquitis de
repetición. Es traída a Urgencias por sus padres, que refieren
que lleva con tos y dificultad respiratoriadesde la noche
anterior. Afebril. Le han administrado en el domicilio 4 puff
de salbutamolhace 30 minutos, antes de acudir al centro
sanitario.
A la evaluación inicial, la niña viene caminando, contesta a
las preguntas que le hacemos, tiene coloración
normal de piel y labios. No se escucha estridor ni otros
ruidos respiratorios. Presenta tiraje subcostal e
intercostal.

22. CASO CLÍNICO Nº4
¿Qué sabemos del TEP de Sara?
1.-El TEP nos informa de que tiene una crisis asmática moderada.
2.-Estamos ante un “fracaso respiratorio”, ya que la afectación
respiratoria está produciendo una alteración de la apariencia de la
niña.
3.-El TEP es estable, ya que el tiraje es leve.
4.-Tiene alterado el lado respiratorio, sin afectación de la apariencia
ni el color, por lo que definimos su TEP como “dificultad
respiratoria”.

23. CASO CLÍNICO Nº4
¿Qué sabemos del TEP de Sara?
1.-El TEP nos informa de que tiene una crisis asmática moderada.
2.-Estamos ante un “fracaso respiratorio”, ya que la afectación
respiratoria está produciendo una alteración de la apariencia de la
niña.
3.-El TEP es estable, ya que el tiraje es leve.
4.-Tiene alterado el lado respiratorio, sin afectación de la
apariencia ni el color, por lo que definimos su TEP como
“dificultad respiratoria”.

24. CASO CLÍNICO Nº4
DIFICULTAD
RESPIRATORIA

25. CASO CLÍNICO Nº5
Raúl es un paciente de 12 años conocido en el centro por
múltiples crisis asmáticas con numerosos ingresos y tratamiento
de base con Seretide25/50 mcg. Acude con su padre por
dificultad para respirar desde hacía 12 horas, sin mejoría a
pesar de tratamiento con salbutamolinhalado cada hora.
A su llegada, en la sala de triaje, Raúl entra caminando
lentamente,se sienta en la camilla y adopta una postura con el
tronco inclinado hacia delante y los brazos apoyadosa
ambos lados. Presenta tiraje subcostal, intercostal y
supraesternal, así como sibilantesaudibles sin fonendoscopio.
No tiene cianosis.

26. CASO CLÍNICO Nº5
Respecto al TEP de este paciente, podemos decir:
1.-Tiene alterado el lado respiratorio, se trata de una “dificultad
respiratoria”.
2.-La postura adoptada por el paciente le ayuda a respirar mejor, por lo
que, en esa posición, el TEP es más estable.
3.-Tiene alterados el lado respiratorio y la apariencia, por lo que estamos
ante un “fracaso respiratorio”.
4.-Al adoptar la posición mencionada, mejora la respiración, por lo que
sólo tiene alterada la apariencia.

27. CASO CLÍNICO Nº5
Respecto al TEP de este paciente, podemos decir:
1.-Tiene alterado el lado respiratorio, se trata de una “dificultad
respiratoria”.
2.-La postura adoptada por el paciente le ayuda a respirar mejor, por lo
que, en esa posición, el TEP es más estable.
3.-Tiene alterados el lado respiratorio y la apariencia, por lo que
estamos ante un “fracaso respiratorio”.
4.-Al adoptar la posición mencionada, mejora la respiración, por lo que
sólo tiene alterada la apariencia.

28. CASO CLÍNICO Nº5
FRACASO
RESPIRATORIO

29. CASO CLÍNICO Nº6
Je Xenes un niño de 12 años. Acude con su madre porque
desde hace unos días está más cansadode lo habitual y se
queja de malestar. No ha tenido fiebre ni otros síntomas.
Refiere la madre que últimamente las deposiciones son
más oscuras de lo habitual.
Entra caminando, sin ayuda. Responde adecuadamente a las
preguntas que le hacemos, interactuando con
normalidad.Presenta palidez mucocutáneamarcada.
Notiene signos de dificultad respiratoria.

30. CASO CLÍNICO Nº6
En la evaluación inicial de este paciente, podemos concluir:
1.-Tiene alterado el lado circulatorio, con estabilidad del aspecto
general y la respiración. Se trata de un “shock compensado”.
2.-La alteración de la piel puede que esté sobrevalorada por el origen
del paciente, por lo que el TEP es más o menos estable.
3.-Se trata de un TEP estable, ya que puede caminar por sí sólo y no
parece encontrarse muy mal.
4.-En este caso, no es necesario evaluar el TEP, ya que el diagnóstico
está claro.

31. CASO CLÍNICO Nº6
En la evaluación inicial de este paciente, podemos concluir:
1.-Tiene alterado el lado circulatorio, con estabilidad del
aspecto general y la respiración. Se trata de un “shock
compensado”.
2.-La alteración de la piel puede que esté sobrevalorada por el origen
del paciente, por lo que el TEP es más o menos estable.
3.-Se trata de un TEP estable, ya que puede caminar por sí sólo y no
parece encontrarse muy mal.
4.-En este caso, no es necesario evaluar el TEP, ya que el diagnóstico
está claro.

32. CASO CLÍNICO Nº6
SHOCK
COMPENSADO

33. CASO CLÍNICO Nº7
Llegan a nuestro servicio de Urgencias los padres de Gema,
de 13 meses, con la niña en brazos. Refieren que lleva 3
días con vómitos y deposiciones líquidas abundantes. No
ha tenido fiebre. En las últimas horas la notan muy decaída,
adormilada, no quiere comer ni beber nada y sólo quiere
estar tumbada.
La niña está echada sobre el hombro de su padre, despierta
pero con la mirada perdida, no atiende a nuestros
estímulos ni a los de sus padres, con palidez cutánea y
ojerosa. Notiene tirajeni se escuchan ruidos
respiratorios anormales.

34. CASO CLÍNICO Nº7
¿Qué sabemos de su TEP?
1.-Tiene alterada la apariencia, diríamos que tiene “disfunción del SNC”.
2.-Tiene alterada la apariencia y el color, se trata de un “shock
descompensado”.
3.-Tiene alterado el color cutáneo y por eso da la impresión de decaimiento.
Se trata entonces de un “shock compensado”.
4.-Con la edad que tiene, es normal que no nos mire cuando la hablamos,
por lo que la apariencia no está alterada, sólo el color cutáneo: “shock
compensado”.

35. CASO CLÍNICO Nº7
¿Qué sabemos de su TEP?
1.-Tiene alterada la apariencia, diríamos que tiene “disfunción del SNC”.
2.-Tiene alterada la apariencia y el color, se trata de un “shock
descompensado”.
3.-Tiene alterado el color cutáneo y por eso da la impresión de decaimiento.
Se trata entonces de un “shock compensado”.
4.-Con la edad que tiene, es normal que no nos mire cuando la hablamos,
por lo que la apariencia no está alterada, sólo el color cutáneo: “shock
compensado”.

36. CASO CLÍNICO Nº7
SHOCK
DESCOMPENSADO

37. CASO CLÍNICO Nº8
Jorge es un niño de 7 años, conocido en el servicio de urgencias
por antecedentes de crisis asmáticas de repetición, la mayoría de las
cuales han requerido ingreso y dos de ellas en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Esta vez, sus padres lo traen porque la
dificultad respiratoria ha ido en aumento a pesar de
administrarle salbutamolprácticamente continuo en el domicilio.
Lo traen en brazos, está hipotónico, con los ojos cerrados, sólo
los abre unos segundos cuando lo llamamos por su nombre.
Presenta escaso esfuerzo respiratorio e impresiona de
bradipnea. Además tiene cianosis perioraly palidez cutánea
marcada.

38. CASO CLÍNICO Nº8
De la evaluación inicial de este paciente, podemos decir…
1.-Tiene alterada la apariencia y la circulación, ya que no presenta
tiraje.
2.-La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su
estado respiratorio, por lo que se trata de un “fracaso respiratorio”.
3.-La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su
estado respiratorio, por lo que se trata de una “dificultad
respiratoria”.
4.-Tiene alterados los tres lados del triángulo de evaluación pediátrica,
es decir, estamos ante un “fallo cardiopulmonar”, por lo que precisa
atención inmediata.

39. CASO CLÍNICO Nº8
De la evaluación inicial de este paciente, podemos decir…
1.-Tiene alterada la apariencia y la circulación, ya que no presenta tiraje.
2.-La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su estado
respiratorio, por lo que se trata de un “fracaso respiratorio”.
3.-La alteración de la apariencia y la circulación son secundarias a su estado
respiratorio, por lo que se trata de una “dificultad respiratoria”.
4.-Tiene alterados los tres lados del triángulo de evaluación
pediátrica, es decir, estamos ante un “fallo cardiopulmonar”, por lo
que precisa atención inmediata.

40. CASO CLÍNICO Nº8
FALLO
CARDIOPULMONAR

41. De la Torre Espí M. Hablemos de Urgencias. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 17-24.

42. ABCDE
Permeabilidad vía aéreamaniobras apertura –cánula orofaríngea+/-aspiración
Función ventilatoria
Circulación
Pulsos centrales y periféricos
Piel: color, temperatura y relleno capilar
Búsqueda de posibles hemorragias
TA, FC
GLUCEMIA capilar
Neurológico
(Disability)
Exposición
FR*
Esfuerzo respiratorio
Auscultación
Coloración central
Pulsioximetría
OXÍGENO
SUPLEMENTARIO
VENTILACIÓN
BOLSA-MASCARILLA
AVPU (corteza cerebral)
Pupilas(tronco encefálico)
Actividad motora: simétrica,
convulsiones, postura
anómala, hipotonía… *A recordar:
-Valores dependen de la edad
-Respiración irregular en RN
-Ascenso FR: fiebre, dolor, ansiedad,…
-Esfuerzo respiratorio prolongado
puede llevar a agotamiento FR normal
o baja.
-Examen físico ordenado
-Diagnóstico, monitorización
y tratamiento problemas graves
Taquicardia:
-Signo precoz de hipoxia
o hipoperfusión
-Fiebre, ansiedad, dolor…
Interpretar junto con otros
parámetros.
Valorar tendencia.
Bradicardia:
-Hipoxia o isquemia graves.
VÍA VENOSA PERIFÉRICA
HipoTA:
-Signo tardío de shock

43. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
ESCALA GLASGOW MODIFICADA
Traumatismo craneoencefálico F.J. Cambra y A. Palomeque. An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34

44. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Tras completar el ABCDE –paciente estable:
◦Anamnesis: episodio actual + antecedentes
◦Examen físicogeneral

45. RESUMEN
1.Evaluación inicial: TEP
◦Diagnóstico fisiopatológico
◦1ª impresión general: prioridades iniciales
2.Evaluación primaria: ABCDE
◦Constantes + Exploración física siguiendo orden sistemático
◦2ª impresión general: prioridades y tratamiento inicial
3.Evaluación secundaria: ANAMNESIS DIRIGIDA
◦3ª impresión general: prioridades y tratamiento
inicial
4.Evaluación terciaria: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
5.MONITORIZACIÓN Y REEVALUACIÓN CONTINUA
Reconocimiento inmediato
de problemas agudos que
puedan comprometer las
funciones vitales básicas.
Problemas menos agudos
Diagnóstico clínico
Determinación de necesidad de PPCC
Tratamiento apropiado

46. EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA
(resp/min)
Lactante 30-60
1 a 3 años 24-40
Edad preescolar 22-34
Edad escolar 18-30
Adolescente 12-16
EDAD FRECUENCIA CARDÍACA
(latidos/min)
Lactante 100-160
1 a 3 años 90-150
Edad preescolar 80-140
Edad escolar 70-120
Adolescente 60-100
Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. APLS. 4ª Ed. 2004.

47. CIFRASDE TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
MÍNIMA SEGÚN EDAD
1 mes-1 año: <70 mmHg
1 –10 años: <70 + (2 x edad en años)
>10 años: <90 mmHg
Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2016. Fundación SEAIC. Edita: ESMON PUBLICIDAD, S.A.

49. BIBLIOGRAFÍA
Gausche-Hill, M. et al. (2010). Manual de referencia para la emergencia y la urgencia
pediátricas. APLS. 4ª edición revisada. 1ª edición en español. ACINDES.
Fuchs, S. y Yamamoto, L. (2012). The Pediatric Emergency Medicine Resource. APLS. Fifth
edition. Jones&Bartlett Learning.
De la Torre Espí M. Casos clínicos en urgencias.En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2015.
Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p. 129-37.
Míguez Navarro MC, Lorente Romero J, Marañón Pardillo R, Mora Capín A, Rivas García A, Vázquez
López P. Síntomas y signos guía en Urgencias de Pediatría. Madrid: Ergon; 2016.
Benito J, Mintegi S, Azkunaga B, Gómez B. Urgencias pediátricas, guía de actuación. Madrid:
Panamericana; 2014.
Fernández A, Benito J y Mintegi S. (2017). Is this child sick? Usefulness of the Pediatric
Assessment Triangle in emergency settings. Jornal de Pediatria, 93 (supplement 1), pp. 60-67.
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.002
Fernández, A et al. (2017). The validity of the Pediatric Assessment Triangle as the first step
in the triage process in a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care, 33(4), pp.
234-238.
Vitoria Miñana, I. (2012). Trastornos cutáneos más frecuentes del recién nacido y del lactante.
Dermatitis del pañal. Pediatría Integral, XVI(3): 195-208.